XII JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN, TERAPIA TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTE NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. XII JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS José Roldán Ramírez Medicina Intensiva Hospital de Navarra

Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado de la Hemorragia The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding Care “ABC Initiative” Version 1 Mayo 2004 2003-2004

Objetivo Desarrollar un programa de formación de alta calidad dirigido a optimizar el tratamiento de los pacientes con sangrado crítico

ABC European Education Faculty Sweden UK Poland Germany Czech Republic France Switzerland Austria Portugal Italy Spain

Contenido Etiología del sangrado crítico y opciones de tratamiento. Identificar las opciones actuales para el correcto manejo del paciente con sangrado crítico. Contemplar el nuevo concepto de coagulación y las nuevas opciones terapéuticas.

Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T) Formado a partir de 2005 Desarrollar unas guias para el manejo del sangrado en el paciente politraumatizado. Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia científica (GRADE, Guyatt et al.) Anestesistas, intensivistas, urgencistas y cirujanos y hematólogos.

Importancia del Shock Hemorrágico en el paciente politraumatizado. INTRODUCCIÓN Importancia del Shock Hemorrágico en el paciente politraumatizado. Contribuye al 30-40% de la mortalidad Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria. Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial

INTRODUCCIÓN Importancia del reconocimiento precoz, seguido de una acción para minimizar las pérdidas, restaurar la perfusión tisular e intentar la estabilidad hemodinámica. Estas “guías Europeas” intentan integrar viejos conceptos en un nuevo algoritmo.

I. Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias. EUROPEAN GUIDELINE I. Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias. II. Diagnóstico y monitorización del sangrado. III. Rápido control del sangrado. IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia. V. Manejo del sangrado y de la coagulación.

I.Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias RECOMENDACIÓN 1 El tiempo entre la lesión y la reparación quirúrgica debe ser minimizado en pacientes que necesitan de una cirugía urgente para el control de la hemorragia (Grado 1A) -Estabilización quirúrgica -Estabilización in situ / Cargar y correr -Reposición de volumen / Resucitación hipotensiva -Trauma penetrante / Trauma cerrado

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 2 La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradación como el establecido por la American Cogellege of Surgeons (Grado 1C)

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 3 No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traumáticos hipovolémicos. (Grado 2C) Hay estudios que demuestran un aumento de la mortalidad en pacientes traumáticos hiperventilados, respecto a los normoventilados. TCE y normoventilación Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW: Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004, 109:1960-1965

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 4 En los pacientes en shock hemorrágico con un foco identificado de sangrado, se actuará inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la resucitación inicial sea efectiva. (Grado 1B) Trauma penetrante Trauma no penetrante: politraumatizado

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 5 Pacientes con shock hemorrágico y sin haber identificado el foco, deberán someterse a más evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (Grado 1B) Torax – Abdomen - Retroperitoneo

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 6 Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar líquido libre en pacientes con sospecha de una trauma en el “torso”. (Grado 1B) Técnica “Gold standard” para la identificación de la hemorragia interna en pacientes inestables. Revisión sistemática de los espacios perihepático, hepto-renal (Morinson), periesplénico, pélvico (Douglas) y pericárdico Operador experimentado: 2-3 minutos.

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 7 Pacientes con líquido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinámica deberán ser sometidos a cirugía urgente. (Grado 1C) Eco-FAST / PLP / TC Abdominal PLP > Falsos positivos > invasividad TC Abominal: Líquido libre y estabilidad hemodinámica (antes que laparotomía)

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 8 Pacientes hemodinámicamente estables y tras un sufrir un traumatismo de alta energía deberán ser sometidos a un “Whole-body MSCT” (Pan-TC o Body-TC). (Grado 1C)

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 9 No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuantía de sangrado. (Grado 1B) Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilución Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 10 Se recomienda la medición del lactato sérico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. (Grado 1B) Marcador de hipoperfusión tisular y de metabolismo anaeróbico. Valores normales ≤ 2 mmol/l - 18 mg/dl

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 10 Lactato sérico El tiempo en normalizar el lactato sérico es un importante factor pronóstico de supervivencia. Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h Supervivencia 100% 24-48 horas  Supervivencia 77,8% > 48 horas  Supervivencia 13,6% Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Hery SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588.

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 10 Lactato sérico Los niveles iniciales de lactato fueron mayores en los fallecidos, y la normalización mas allá de las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO. Tanto el valor inicial de lactato como los niveles seriados son buenos indicadores de morbimortalidad en el paciente traumatizado. Manikis P, Jnakowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL: Correlation of serial blood lactate levles to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995 13:619-622

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 11 Se recomienda la medición del défitit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. (Grado 1C) En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlación con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad. Estratificación según el DB: Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8% Moderado: 6-14 mmol/L Motalidad 50% Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95% Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE, O´Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfusíon requeriments and risk of complications. J Trauma 1996, 41: 769-774

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 11 Défitit de bases Aunque en teoría la acidosis metabólica secundaria a la hipoperfuión debería reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlación entre las tres variables no es muy alta. Sin embargo la medición independiente de ambos parámetros es recomendada para la evaluación del shock en los pacientes politramatizados. Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM: Serum lactate is not preicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. J Trauma 1996, 40: 218-222

III. Rápido control del sangrado RECOMENDACIÓN 12 A los pacientes con inestabilidad en el anillo pélvico en shock hemorrágico, se les intentará un cierre y estabilización del anillo pélvico (Grado 1B) Dispositivos no invasivos: “sábana”, PASG Dispositivos invasivos: Fijadores externos, Clamp en “C”.

III. Rápido control del sangrado RECOMENDACIÓN 13 Los pacientes que a pesar de la estabilización del anillo pélvico sigan con inestabilidad hemodinámica se intentará de forma precoz, una embolización angiográfica o un control quirúrgico del sangrado, incluyendo el “packing”. (Grado 1B)

III. Rápido control del sangrado RECOMENDACIÓN 14 Valorar la utilización del clampaje aórtico si todavía no se ha conseguido el control del sangrado con las medidas anteriores. (Grado 1C) Toracotomía de emergencia: masaje cardíaco abierto hemostasia en lesiones cardíacas o de grandes vasos clampaje aórtico torácico para control de lesiones exanguinantes abdominales. Maniobra fútil en trauma cerrado. Cothren CC, Moore EE: Emergency department thoracotomy fro the critically injured patient: objectives, indications and outcomes. J Emerg Surg 2006, 1:4

III. Rápido control del sangrado RECOMENDACIÓN 15 Valorar realizar “Damage control surgery” en pacientes politraumatizados que presenten un shock hemorrágico con datos de sangrado activo, coagulopatía, hipotermia y acidosis, o una lesión grave fuera del abdomen. (Grado 1C)

III. Rápido control del sangrado RECOMENDACIÓN 15 Damage Control Control y no reparación definitiva de las lesiones. Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía. Pasos: 1º. Cirugía precoz y abrevidada para control de la hemorragia y de la contaminación  “Packing” 2º. Estabilización con corrección de la hipotermia, acidosis y coagulopatía. 3º. Reintervención definitiva con reparación de las lesiones.

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIÓN 16 Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHg hasta que no se haya controlado el sangrado en la fase inicial del paciente politraumatizado sin TCE. (Grado 2C)

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIÓN 16 TAS 80-100 mmHg Estrategia clásica: reposición de volumen agresiva para conseguir una presión arterial òptima (perfusión tisular), con las consiguientes complicaciones: Aumento de hemorragia de lesiones vasculares Síndrome compartimmental Coagulopatías Hipotermia Liberación de mediadores de la inflamación Estrategia “actual”: Resucitación hipotensiva: No reposición de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia con cirugía. Depende del tipo de lesión, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad, patología previa, etc.

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIÓN 17 Utilización de los cristaloides como solución de reposición en la fase inicial del shock hemorrágico. Los coloides también se pueden utilizar con las limitaciones de cada solución. (Grado 2C) Un reciente metaanálisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristalloides Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIÓN 17 Suero Salino Hipertónico (SSH) Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma. Efectos: Expansión de volumen: paso de agua del espc. intracelular  espc. intersticial  espc intravascular. Cardiovascular, renal, SNC, inmunológico etc… Escasa duración de acción. (SSHH. RescueFlow® Nacl7,5% + Dextrano 70-6%) Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad… Resucitación con bajo volumen: shock + TCE.

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIÓN 18 Aplicación de medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. (Tª < 35ºC). (Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19 Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl. (Grado 1C) Anemia aguda normovolémica Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19 Hb: 7-9 mg/dl Indicaciones de transfusión: Sin valor de Hb: Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Con valor de Hb: Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

V.Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19 Hb: 7-9 mg/dl Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15´), Isogrupo cruzada (45´). 1 CH   Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusión es un un signo de mal pronóstico Efectos secundario se la politransfusión: Difucultad liberación de O2 por la Hb ( 2,3 DPG) Hipotermia (4ºC) Intoxicación por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopatía Microagregados Inmunomodulación-inmunodepresión Infecciones

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 20 Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) se les administrará Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. (Grado 1C) Causas de coagulopatía: Coagulopatía dilucional Coagulopatía de consumo Hipotermia Politransfusión

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 21 Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l. (Grado 1C) En pacientes con múltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de aféresis. (Grado 2C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 22 Se recomienda la administración de Crioprecipitados si el sangrado se acompaña de unos niveles de fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitiéndose la dosis según los niveles alcanzados. (Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 23 Considerar la administración de antifibrinolíticos en el paciente politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c) Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg  1-5 mg/kg/h Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg  15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU  500.000 KIU/h

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 Valorar la utilización del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrágico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilización de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 μg/kg, seguida de dos dosis de 100 μg/kg (1-3 horas). (Grado 2C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activación de la coagulación in vivo. Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terapeútico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa. Indicaciónes: Hemofilia congénita/adquirida Déficit congénito del FVII Tromboastenia de Glanznann. USO COMPASIVO

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado: Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorrágia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o farmacológicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev J, Lynn M: Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001, 51:431-438. Dutton RP, McCunn M, Hyder M, D'Angelo M, O'Connor J, Hess JR, Scalea TM: Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma 2004, 57:709-718. Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15. Martinowitz U, Michaelson M: Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005, 3:640-648. Klitgaard T, Tabanera YPR, Boffard K, Iau PT, Warren B, Rizoli S, Rossaint R, Kluger Y, Riou B: Pharmacokinetics of recombinant activated factor VII in trauma patients with severe bleeding. Crit Care 2006, 10:R104. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective. Crit Care 2006, 10:R120. Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM. Thromboembolic complications associated whith factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62: 564-569.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15. Los pacientes fueron ramdomizados a dos grupos después de recibir 6 CH: Placebo rFVII (200, 100 y 100 μg/kg) Hubo una reducción significativa en los requerimientos transfusionales y en la necesidad de transfusión masiva (>20CH) en pacientes con trauma cerrado que sobrevivieron > 48 horas. Reducción significativa del desarrollo de SDRA No se objetivaron estos resultados en el trauma penetrante.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective. Crit Care 2006, 10:R120.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24 rFVIIa Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM. Thromboembolic complications associated whith factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62: 564-569. Complicaciones: Un 9,4% de los pacientes traumatizados que se les administro rFVIIa tuvieron eventos tromboémbolicos Los ACV y la isquemia mesénterica fueron atribuidas a la combinación de FVII y traumatismos vasculares de alta energía.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 25 Utilización del Complejo Protrombínico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 26 No se recomienda la utilización de la Antitrombina III en el tratamiento del sangrado en el paciente politraumatizado. (Grado 1C)