Urgencia y emergencia hipertensiva 2014 Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

Prevalencia de HTA en Argentina Estudio nº Edad Registros Ocasiones Prevalencia Ciudad de La Plata (3) 6.386 15-75 2 1 32,7 Gral. Belgrano (4) 1.080 3 39,8 Rosario (FAROS) (5) 2.071 21-65 34,7 Rauch (Pcia. Bs. As.) (6) 1.523 4 35,8 Ciudad de Córdoba (7) 6.875 15-85 29,9 Dean Funes (Córdoba) (8) 715 20-70 29,7 4 ciudades del Centro (9) 2397 ≥ 20 2da medición 36,0 *por 100 habitantes Aborígenes Tobas (Chaco): 25.2% 28% WichisChorotes (Salta): 28% Jóvenes 21 años estudiantes de medicina (n: 3154): 12% varones y 6% mujeres Individuos añosos (65 a 74 años): entre 45,9% y 81,7% (66.5%)

La gran mayoría de los pacientes no alcanzan las metas de TA a nivel mundial Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países USA Canada España Zaire India 9% 16% 20% 27% A nivel mundial la gran mayoría de sujetos hipertensos no alcanzan un adecuado nivel de control de la TA. Inclusive en países desarrollados como el Reino Unido, Australia y Canada las tasas de control no alcanzan el 20% de la población de sujetos hipertensos. Debido a que la Tas es más difícil de controlar que la TAD, no fue sorprendente que un registro efectuado en 7 países desarrollados (Estudio EISBERG realizado en Canada, Francia, Alemania, Italia, España, el Reino Unido y USA) se observara que menos del 50% de los pacientes había alcanzado la meta de TAS. Finlandia Argentina Inglaterra (UK) Alemania Australia 6% 12% 21% 19% 23%

> 100 > 160 Estadio 2 90-99 140-159 Estadio 1 80-89 120-139 Clasificación Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Higth Blood Pressure > 100 > 160 Estadio 2 90-99 140-159 Estadio 1 80-89 120-139 Prehipertensión < 80 < 120 Normal Diastólica Sistólica Clasificación

Definiciones HTA Severa >180/120 Si No Órgano Blanco? Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Raro si PAS >210 o PAD >130 Órgano Blanco Encéfalo patia S. Coronario Agudo Raro si PAS >210 o PAD >130 Órgano Blanco Disección Aórtica Edema Pulmonar Anemia hemolítica microangio Falla renal Aguda Preeclampsia Eclampsia Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

CLASIFICACION ACTUAL 1̊ HTA SEVERA AISLADA: pacientes en prevención 1 ̊ Sin enf. CV o Cerebrovasc. o IR Bajo riesgo de evolucionar a emergencia

CLASIFICACION ACTUAL 2 ̊ HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO P en prevención 2 ̊ Con enf CV o Cerebrovasc. o I.R Alto riesgo de evolucionar a emergencia

CLASIFICACION ACTUAL 3 ̊ EMERGENCIA CLINICA ASOCIADA A HTA El ↑ de la PA es un epifenómeno La↓ de la PA no es el obj. principal Ej ACV isquémico agudo o IRA

CLASIFICACION ACTUAL 4 ̊ EMERGENCIA CLINICA PROP.DICHA La PA es la génesis de la progresión del cuadro clínico y su ↓ es el obj. Disección aórtica,Encef. Hip.,Crisis adrenérgicas,EAP,HTA maligna acelerada,y la perioperatoria.

Urgencia y emergencia Factores de riesgo 1) Ancianos 2) Afro-americanos 3) Genero masculino 4) No adherencia al tratamiento 5) Comorbilidades Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Emergencia hipertensiva Factor Desencade nante ↑ RVS ↑ SRAA SNS Hipo- Perfusión Órganos Stress Mecánico Emergencia hipertensiva Necrosis Arteriolar, isquemia Lesión endotelial Activación coagulación Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Abordaje inicial Anamnesis completa Síntomas nuevos Uso de antihipertensivos Uso de medicamentos (iMAO) Uso de drogas recreacionales Cefalea – alteración visual (21%) Dolor torácico (27%) Disnea (22%) Dolor interescapular Alteración estado de conciencia Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Abordaje inicial Examen físico PA en ambos brazos Auscultar campos pulmonares Auscultar ruidos cardiacos Auscultar soplos en arterias renales Pulsos en 4 extremidades Examen neurológico completo Fondo de ojo Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Compromiso retiniano Exudado algodonoso Desprendimiento de retina Tajunish, I. N Eng J Med 2009;361:899

Abordaje inicial Metodos Complementarios Citológico completo Creatinina Orina completa Ionograma plasmático Rx de tórax ECG Toxicología en orina (*) Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

De acuerdo al caso Ayudas díagnósticas TAC tórax con contraste RNM de tórax Ecocardiograma TAC cerebral simple Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Manejo farmacológico Urgencia hipertensiva Reposo y medicación oral Controlar PAM en 24-48h:PAD mas 1/3 de la Presión de pulso Evitar reducciones rápidas Control ambulatorio en 2-3 días Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Autoregulación Flujo sanguíneo cerebral Hipertensión crónica Presión arterial media Varon, J. Critical Care 2003;7:374-84

Urgencia hipertensiva Medicamento Dosis Inicio/Duración Amlodipina 10-40mg 1,5/24h Clonidina 150-300mcg 30-60min/8-16h Labetalol 200-400mg 30-120min/2-12h Enalapril 20-40mg 1-3h/8-24h Prazosin 1-2mg 1-2h/8-12h NO usar Nifedipina Isquemia cerebral Isquemia renal Isquemia miocárdica ↑ Mortalidad Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Manejo farmacológico Emergencia hipertensiva Medicamento endovenoso Corta acción Titulable Manejo en UCI Considerar monitoreo intra-arterial ↓PAM 25% Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25

Fármacos endovenosos Labetalol Dosificación Bolo inicial de 20mg Bolo 20mg cada 10min Infusión de 1-2mg/min Titular a necesidad Bloqueador α1 y β Inicio acción 2-5min Pico acción 5-15min Duración acción: 2-4h ↓FC, = GC, ↓RVS = flujo cerebral, coronario y renal Máximo 300mg en 24h Indicaciones Edema pulmonar con DD Isquemia miocárdica Encefalopatía hipertensiva Disección aórtica Preeclampsia - eclampsia ECV Hemorragia intracerebral Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Esmolol β-bloqueador cardio-selectivo Dosificación Inicio de acción 60seg Duración de acción 10-20min ↓ FC, ↓ GC, ↓ PAM Dosificación Bolo inicial de 0.5-1mg/Kg en 1min Infusión de 50mcg/Kg/min Titular hasta 300mcg/Kg/min Indicaciones Edema pulmonar con DD Isquemia miocárdica Disección aórtica Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Nicardipino Dosificación Calcio antagonista dihidropiridinico Infusión de 5mg/h Titular 2.5mg/h cada 5min Dosis máxima 15mg/h Calcio antagonista dihidropiridinico ↑ Flujo cerebral y coronario, ↑ VS Inicio de acción 5-15min Duración de acción 4-6h Indicaciones Edema pulmonar con DS Encefalopatía hipertensiva EVC – hemorragia intracerebral Disección aórtica Preeclampsia – eclampsia Falla renal Anemia microangiopatica Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Fenoldopam Actúa en receptor Dopa 1 periférico (vasodilatacion) Inicio de acción 5min Duración de acción 30-60min Sin rebote ↑ Depuración de creatinina, ↑ GU, ↑ excreción de sodio Dosificación Infusión de 0.1mcg/Kg/min Titular 0.05-0.1mcg/Kg/min Titular hasta 1.6mcg/Kg/min Indicaciones Edema pulmonar con DS Encefalopatía hipertensiva ECV, hemorragia intracerebral Falla renal aguda Anemia microangiopatica Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Nitroprusiato de sodio Dosificación Infusión de 0.5mcg/Kg/min Titular 0.1mcg/Kg/min Titular hasta 2mcg/Kg/min Duración “lo menos posible” Vasodilatador arterial y venoso ↓ Precarga, ↓ post carga Puede producir “robo coronario” Inicio de acción en segundos Duración de acción 1-2 min Taquifilaxis - Requiere línea arterial Produce tiocianatos Función hepática y renal normal Indicaciones Edema pulmonar con DS Disección aórtica ECV isquemico PAD > 140 Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Disección aórtica Opciones terapéuticas β-bloqueador Objetivo terapéutico PAS < 120mmHg FC ≤ 60 Dolor torácico – inicio súbito – lancinante Sin tto: mortalidad 2sem: 75% Con tto: mortalidad 5a: 25% β-bloqueador + vasodilatador Opciones terapéuticas β-bloqueador Esmolol, labetalol Vasodilatador Nicardipino, nitroprusiato Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Disección aórtica Phillips, RA. Progress in cardiovascular diseases 2002;45:33-48

Encefalopatía hipertensiva Edema cerebral, hemorragias petequiales, microinfartos Cefalea severa, nausea, emesis, alteración visual, confusión, debilidad, convulsiones Opciones terapéuticas Nicardipino Fenoldopam Labetalol Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Eventos cerebro vasculares PAM elevada es respuesta fisiológica protectora ↓ PAM ↓ FSC Isquemia cerebral Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Administrar anti hipertensivos si ECV isquémica Administrar anti hipertensivos si Trombolisis (PAS <180) (PAD<105) Daño no cerebral concomitante PAS ≥ 220, PAD ≥ 120 Reducir PA 10-15% en 24h Guías AHA PAS >220, PAD 121-140 Labetalol, nicardipino PAD >140 Nitroprusiato de sodio Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Anti hipertensivo solo si ECV hemorrágica ↑ PA no ↑ sangrado Anti hipertensivo solo si PAS > 200, PAD> 110 ↓ PAM Indicado Nicardipino ↓ FSC Isquemia cerebral Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Preeclampsia y eclampsia Objetivo Prevenir hemorragia intracerebral Evitar falla cardiaca No afectar perfusión útero-placentaria Control gineco-obstetrico PAS 140, PAD 90 Uso de monitoreo UCI - intraarterial Indicados Labetalol, nicardipino Contraindicados Nitroprusiato de sodio, IECA The objective of treating severe hypertension is to prevent intracerebral hemorrhage and cardiac failure without compromising cerebral perfusión or jeopardizing uteroplacental blood flow, which is already reduced in many women with preeclampsia Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Edema pulmonar Disfunción Sistólica Disfunción Diastólica Nicardipino Fenoldopam Nitroprusiato Nitroglicerina + Diurético Disfunción Diastólica Esmolol Metoprolol Labetalol + Diurético + Nitroglicerina Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Crisis simpáticas Opciones terapéuticas Nicardipino Cocaína, anfetaminas, fenilciclidina Feocromocitoma, iMAO Rebote por clonidina, β-bloqueador Evitar β-bloqueador Opciones terapéuticas Nicardipino Fenoldopam Verapamilo + BDZ Fentolamina (Bolos de 1-5mg, max 15mg) Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Compromiso renal Indicados Fenoldopam Nicardipino Hematuria microscópica Deterioro rápido de función renal Indicados Fenoldopam Nicardipino Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25

DIURÉTICOS La depleción de volumen (DV) es común en pacientes con emergencias HTA y la administración de diuréticos junto con otros agentes anti-HTA puede conducir a un descenso brusco de la TA. Los diuréticos no deben ser utilizados excepto en indicaciones especificas por sobre carga de volumen como: IR con edema de pulmón.

HIDRALAZINA Vasodilatador arterial directo utilizado en pacientes con emergencias HTA inducidas por el embarazo. Inicio 5-15 min. Duración: 12 hs. Por su efecto anti- HTA prolongado e impredecible, y la dificultad para titularla se ha abandonado su uso en el manejo de las emerg.hipert. Reacciones adversas: hipotensión, retención de Na, retención de volumen, taquifilaxia y síndrome lupus like. No debe ser considerada como primera línea en el manejo de emergencia o urgencias HTA.

Clevipidina Antagonista cálcico dihidropiridínico 3º generación. Vasodilatador arteriolar selectivo, acción ultra corta. Inhibe el influjo de Ca++ extracelular a través de los canales L, relajando el músculo liso arteriolar y disminuye la resistencia vascular periférica. Metabolismo: estearasas GRS. El volumen cerebral y GC usualmente aumentan. Se ha utilizado como protector de isquemia y lesión por reperfusión y para mantener flujo renal y esplácnico. Se puede usar en forma segura en infusión por 96 hs.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25