ANTIBIOTICOS EN GESTACION Y LACTANCIA Dr. Juan Carlos Villanes Cárdenas HNDAC CALLAO

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO Forfar y Nelson 911 gestaciones no seleccionadas 82% con prescripción, promedio 3 drogas/paciente Collaborative Perinatal Survey USA 50,282 gestaciones promedio 3.8/paciente Royburn WF 1995 Uso de medicamentos fuera del contexto 22.6%

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO SEGURIDAD FDA EFICACIA SEGURIDAD FDA EFICACIA EMBARAZO ES HUERFANO TERAPEUTICO

FARMACOCINETICA EN EL EMBARAZO Farmacocinética Respuesta Variable (disposición a la droga) a drogas Farmacodinamia Etnia (respuesta farmacologica) Efecto gen unico Sexo Ambiente: Dieta Otras drogas Hábito de fumar Patología: Renal Hepática Disfunción hormonal Fisiología: Edad EMBARAZO

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO Absorción Metabolismo Droga V Kel y Excreción JCVC

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO 100 Co 10 _ K el 2.303 1 -1 0 5 10 15 20 25 30 35 t 0.5 Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS Absorción Metabolismo Droga COMPARTIMIENTO k el y CENTRAL Excreción k 1-2 k 2-1 COMPARTIMIENTO PROFUNDO JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS 20   10  Concentración plasmática  (ug/ml) 2.0 1.0  0.2  2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS 20 10 Compatimiento profundo Concentraciónplasmática (ug/ml) 2.0 1.0 Compartimiento central 0.2 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) JCVC

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO Vol. sanguíneo aumenta 30% Vol. Plasmático de 2.5 lt hasta casi 4 lt. Aumento del agua total (por agrandamiento de órganos maternos) Mayor expansión del agua extravascular Edema hasta 8 lt de agua extracelular Flujo plasmático renal aumenta 70%

CAMBIOS EN PARAMETROS FARMACOCINETICOS EN EL EMBARAZO Expansión Vol. Plasmático Aumento Vol. Distribución AUMENTO DE VIDA MEDIA Disminuye Concentración plasmática Disminución Concentración Proteica del Plasma DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE LIGADURA PROTEICA

FARMACOS Y GESTACIÓN Frecuencia de malformaciones al nacimiento 1 a 2%, pero a los 7 años es del 2.5 a 3% Del total de malformaciones congénitas: Anomalías genéticas...........................25% Factores ambientales...........................5-10% Relacionado a medicamentos 2-3% Causas no determinadas.....................65-70%

FARMACOS Y GESTACIÓN PERIODO CRITICO DEL EMBRION CORAZON 20 - 40 días SNC 15 - 25 días EXTREMIDADES 24 - 36 días

INFECCIONES MAS COMUNES EN LA GESTACION BACTERIURIA CISTITIS 2 - 7% de gestantes PIELONEFRITIS NEUMONIAS CORIOAMNIONITIS E.T.S. METRITIS MASTITIS

PENICILINAS Anillo betalactámico tiazolidina Bactericida Inhiben síntesis de pared celular Razón entre sangres del ANTIBIOTICO cordón y materna Ampicilina 0.71 Ampicilina + sulbactam 1.0 Mezlocilina 0.40 Ticarcilina + Ac. Clavulánico 0.8

PENICILINAS MAS FRECUENTES Naturales Penicilina G Penicilina V Antiestafilicocicas Meticilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina Dicloxacilina Derivados del Acido 6-Aminopenicilámico Ampicilina Amoxicilina Bacampicina De espectro ampliado Carbenicilina Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina Azlocilina

PENICILINAS MAS FRECUENTES PENICILINAS CON INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA Ticarcilina + acido clavulánico Amoxicilina + acido clavulánico Ampicilina + sulbactam Piperacilina + tazobactam

PENICILINA - EFECTOS ADVERSOS MATERNOS Reacciones de Hipersensibilidad Náusea Diarrea Irritabilidad del SNC Flebitis ANAFILAXIA del 0.004 a 0.4%, el 10% tendrá reacción similar con cefalosporinas y carbapenemos Reacción de Jarich - Herxheimer ( en tto. de Sífilis I en el embarazo

CEFALOSPORINAS Anillo betalactámico Son bactericidas Inhiben sintesis de pared celular Vida media mas breve en la gestación Cefalosporinas con cadena lateral de N-metil tiotetrazol (la mayoría de tercera generación) producen toxicidad testicular en animales neonatos.

CEFALOSPORINAS PRIMERA GENERACION Profilaxis post cesárea, ITU Gram (-) aerobios.No para Enterococos SEGUNDA GENERACION Tto. de Infecciones urinarias TERCERA GENERACION Aerobios y anaerobios Gram (+) y (-) Cefoperazona excreción por bilis Ceftriazona no se acumula en el feto

CEFALOSPORINAS EFECTOS SECUNDARIOS Hipersensibilidad Diarrea Alteración función hepática Neutropenia Hipoprotrombinemia y hemorragia (cefoperazona y cefotetan)

CEFALOSPORINAS MAS USADAS PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION Cefalotina Cefalexina Cefapirina Cefazolina Cefamandol Cefoxitima Cefuroxima Cefonicida Cefaclor Cefmetazol Cefpodoxima Cefproxil TERCERA GENERACION Cefotetan Cefotaxima Ceftizoxima Cefoperazona Ceftriaxona Moxalactamo Cefmenoxima Cefixima Ceftazidima

MACROLIDOS Bacteriostáticos Se unen a la fracción 50S del ribosoma, inhiben sintesis de proteinas bacterianas CLASIFICACION Eritromicina Clindamicina Azitromicina Claritoromicina

MACROLIDOS Eritromicina Azitromicina Cocos gram positivos aerobios ideal para Legionella, Mycoplasma y Chlamydia durante el embarazo Escaso pasaje por la placenta No usar la forma de estolato Azitromicina Cocos gram (-), anaerobios Mycoplasma y Chlamydia Muy pocos estudios en gestantes

MACROLIDOS Clindamicina Claritromicina Contra anaerobios, Clostridium y Bacteroides y cocos gram positivos aerobios. Segunda elección para Streptococus tipo B 1 de cada 10,000 colitis pseudomembranosa Claritromicina Contra aerobios y Ureaplasma Urialyticum Profilaxis del Complejo Mycobacterium avium (MAC), en gestantes HIV (+)

AMINOGLUCOSIDOS Bactericidas Actúan en la fracción 30S, inhiben síntesis de proteínas bacterianas CLASIFICACION Estreptomicina Gentamicina Tobramicina Kanamicina Amikacina Metilmicina

AMINOGLUCOSIDOS Gentamicina Cubre gram (-) aerobios Atraviesan rapidamente la placenta Razon de concentración en cordon 0.62 La mas usada en gestación EFECTOS SECUNDARIOS Nefrotoxicidad (2% de pacientes) Reversible Ototoxicidad (Porción auditiva o vestibular) Bloqueo neuromuscular - Se potencia con SO4Mg revierte con Ca. y anticolinesterasa

AMINOCICLITOL ESPECTINOMICINA Elección para tto de gonorrea en gestantes alérgicas a la penicilina y cefalosporinas No efectos adversos demostrados

MONOBACTAMOS AZTREONAM Beta lactámico resistente a betalactamasa Cubre Aerobios gram(-) similar a aminoglucócidos, pero eficaz en ambiente anaeróbico No nefro ni ototóxico Efecto secundario exantemas y aumento de transaminasas

CARBAPENEMOS IMIPENEMO Se usa en combinación con Cilastatina (inhibidor de dipeptidasa) para impedir nefrotoxicidad Espectro mas amplio que betalactámicos: cocos gram(+), bacilos gram(-) y anaerobios No se administra a alergicos a penicilinas

VANCOMICINA Glucapéptido bactericida Inhibe sintesis y ensamblaje de los polímeros de pared celular De elección para Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina

METRONIDAZOL Nitraimidazólico No se conoce la forma de acción completamente Espectro:T. vaginalis, E. Hystilitica y G. Lamblia anaerobios obligados, Bacteroides, Fusobacterium Uso en 2do. y 3er. Trimestre

METRONIDAZOL EFECTOS SECUNDARIOS Molestias gastrointestinales Sabor metálico Cefalea Vértigo Somnolencia Reacción tipo disulfuram con el alcohol

FLUORQUINOLONAS Bactericidas Actuan a nivel de la DNAgirasa, para inhibir sintesis de ADN bacteriano Estudios refieren artropatía irreversible en animales inmaduros No hay estudios epidemiológicos en gestantes.

Trimetoprim-sulfametoxasol SULFONAMIDAS Bacteriostáticos Impiden sintesis de folato bacteriano Se potencia con trimetoprim (inhibe dehidrofolato reductasa bacteriana) Atraviezan la placenta (70-95% de concentración materna en el feto) CLASIFICACION Sulfisoxasol Trimetoprim-sulfametoxasol

SULFONAMIDAS EFECTOS SECUNDARIOS Hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus Anemia hemolítica en deficiencia de glucosa-6- deshidrogenasa Uso para profilaxis de PCP en Gestantes VIH positivas

NITROFURANTOINA I.T.U. En gestantes NO hay informes de efectos teratogénicos o fetales adversos Anemia hemolítica en la mujer con deficiencia de glucosa-6-dehidrigenasa

TETRACICLINAS Bacteriostáticos Se unen irreversiblemente a Fracción 30S Atraviesan la placenta facilmente Se depositan en dientes caducos del feto (después del 5to. Mes) CLASIFICACION Tetraciclina Domeclociclina Doxiciclina Oxitetraciclina Minoxiclina

ANTITUBERCULOSOS CDC recomienda uso de INH y RFP, ETB por resistencia a INH 15 estudios: 400 pacientes con RFP, 600 con ETB, 1500 con INH, no aumento la tasa de malformaciones / población general Agregar Piridoxina para prevenir neuropatías Estreptomicina no se aconseja - anomalías del XII par craneal (15% de lactantes expuestos) Pirazinamida, Etionamida, Cicloserina no han sido valorados.

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS F.D.A. CATEGORIA A : Sin efectos adversos fetales conocidos CATEGORIA B: Riesgo fetal no demostrado ni en estudios animales ni en seres humanos CATEGORIA C: Riesgo fetal desconocido CATEGORIA D: Datos de riesgos fetales, pero los beneficios pueden superar los riesgos CATEGORIA X: Riesgo comprobado y contraindicado durante el embarazo

CATEGORIA DE ANTIBIOTICOS SEGÚN FDA PENICILINA Y DERIVADOS (B) CEFALOSPORINAS (B) AMINOGLICOCIDOS AMICACINA GENTAMICINA NEOMICINA (C) ESTREPTOM. KANMICINA TOBRAMICINA(D) TETRACICLINAS (D) MACROLIDOS (B) CLORANFENICOL (C) SULFAMIDAS (B/D)

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA INFECCIONES URINARIAS Por antibiograma Bacteriuria Nitrofurantoina, y Cefalosporinas Cistitis Idem a bacteriuria Pielonefritis Hospitalización. Ampocilina o cefalosporina + aminoglicócido CLAMIDIA Eritromicina ESTREPTICOCO GRUPO B Ampicilina o Eritromicina TRICOMONAS Metronidazol P.O. Desde 12 s CANDIDIASIS Antimocotico vaginal VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol, Clindamicina o Amoxicilina P.O.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA GONORREA Ceftriazona I.M. SIFILIS Penicilina Benzatínica LISTERIOSIS Ampicilina o ampicilina + aminoglicócido TOXOPLASMOSIS Espiramicina TBC PULMONAR Rifampicina, Isoniacida , Etambutol R.P.M. Ampicilina, Cefoxitina o Ampicilina con gentamicina. Si hay anaerobios agregar Clindamicina

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA PROFILAXIS EN CESAREA Cefalosporinas INFECCION PUERPERAL Cefalosporina,o Cefalosporina + Clindamicina, o Penicilina + gentamicina + clindamicina FLEBITIS Clindamicina MASTITIS Cloxacilina, Dicloxacilina

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA Todos pasan a leche La concentración no supera el 1 -2% de dosis materna 600 - 800 ml pueden generar dosis importantes Inmadurez enzimática / Función renal / Función hepática en el Recién Nacido aumentan la concentración.

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA DOS GRUPOS SE PUEDEN USAR SIN TEMOR: Macrólidos. Eritromicina Espiromicina Penicilinas y mayoría de Cefalosporinas. ALTA CONCENTRACION EN LECHE Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Sulfamidas, Clotrimoxazol Nitrofurantoina, Acido Nalidixico y Metronidazol

MUCHAS GRACIAS