XXVII Curso de Cirugía General Sociedad Valenciana de Cirugía PANCREATITIS NECROTIZANTES NECROSECTOMÍA RETROPERITONEAL ENDOSCÓPICA Prof. Dr. Gregorio Castellanos Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia

Revisión Atlanta 1992 -Pancreatitis intersticial -Necrosis estéril -Necrosis infectada Working Group Classificatión-2007 Pancreatitis edematosa intersticial Pancreatitis necrotizante (necrosis pancreática y/o peripancreática) -Necrosis estéril -Necrosis infectada -Extensión de la necrosis (<30% / 30-50% / >50%) Sheu Y, et al. Emerg Radiol 2011. Acute Pancreatitis Classification Working Group 2007

PANCREATITIS NECROTIZANTE - Supone 15-30% - Se asocia a SDMO - Tiene complicaciones locales-sistémicas - A. Patológica: Necrosis pancreática Tratamiento personalizado en UCI por equipos multidisciplinarios, en hospitales con medios adecuados Forsmark CE y Pandol SJ-2007 Gastroenterology / Frossard JL-2008 Lancet

PAN INTESTINO SRIS/SDMO CIRUGÍA CIRUGÍA TRATAMIENDO INTENSIVO INICIAL ……..se debe actuar en múltiples frentes: TRATAMIENDO INTENSIVO INICIAL PRECOZ - UCI PAN SRIS/SDMO CIRUGÍA CIRUGÍA HIA-SCA NPI INTESTINO VICTIMA y CULPABLE………… ¿Que papel juega el intestino en la fisiopatología y manejo de la PAN ? . Flint RS-HBP 2003

Interacciones páncreas-intestino INFLAMACIÓN (TAC) NECROSIS (PAAF) NPI VASOCONSTRICCIÓN ESPLÁCNICA ISQUEMIA (Daño por isquemia-reperfusión) FALLO BARRERA INTESTINAL Edema-Hipovolemia SRIS / SDMO -Citocinas -Estrés oxidativo -Actividad neutrófilos Endotoxemia Traslocación Flint RS. et al. HBP-2003

¿Que indicaciones de cirugía tiene? Aceptadas precoces: - Fulminantes (SDMO intratable) - Abdomen agudo diagnóstico Controvertidas: - Deterioro clínico progresivo, con correcto tratamiento médico intensivo - SDMO persistente - NPE con > 50% de necrosis - Excepcionalmente alguna PN tras ERCP

a.- NPI comprobada b.- NP con HIA-SCA ¿Cuáles son las indicaciones aceptadas tardías? a.- NPI comprobada b.- NP con HIA-SCA c.- Fracaso del tratamiento intensivo inicial precoz no quirúrgico d.- PAN biliar, con ictericia por cálculo impactado (ERCP) e.- NP persistente + compresión del colédoco + ictericia (Wyncoll-1999, Isenmann-2001, Gloor-2003, Behrns-2007)

¿Qué objetivos persigue la cirugía? 1.- Eliminar (exudado con toxinas y necrosis) 2.- Preservar (tejido pancreático sano) 3.- Revisar (retroperitoneo) 4.- Descomprimir (abdomen-retroperitoneo) - Luchar en dos direcciones: 1º.- NPI 2º.- HIA-SCA SDMO

¿Cuál es el momento de la cirugía? 1.- Evitarla, con tratamiento NO quirúrgico intensivo inicial precoz ¿Es la caída de un mito, o una frontera aún intransitable? (Uomo G-2007) 2.- Retrasarla, en pacientes críticos -De 2-4 semanas -Delimita la necrosis del tejido viable -Condiciones más optimas Gloor B, Uhl W, Büchler MW-2003

¿Cuál debe ser el abordaje? 1.- Punción percutánea 2.- Endoscopico transgástrico-transduodenal 3.- Laparoscópico 4.- Transperitoneal abierto 5.- Translumbar endoscópico - Castellanos G, and cols. Retroperitoneoscopy in the management of drained infected pancreatic necrosis. Gastrointes Endosc 2001; 53: 514-515 - Babu BI, and cols. Pancreatology-2009 ……………“The era of minimally invasive necrosectomy has arrived”……………

NECROSECTOMÍA PANCREÁTICA (1) Abordaje endoscópico (Transgástrico -Transduodenal) Drenaje Percutáneo V E N T A J S -Evita cirugía en pacientes críticos -El drenaje del líquido a presión ayuda a la cicatrización -Menos invasivo -Menos riesgos de fístulas -Menor morbi-mortalidad -Se puede usar en pacientes con poco riesgo quirúrgico -Necesidad de repetir y cambiar los drenajes -Alta morbilidad -La necrosis central no es accesible -Aumenta el riesgo de fístulas -Hay fallos entre el 31-87% -A menudo es necesario el tratamiento adyuvante -La necrosis debe ser accesible para tratamiento curativo -Se necesita una pared gruesa para drenaje efectivo -Requiere procedimientos repetidos -Se necesita de tratamiento coadyuvante -Riesgo de hemorragia local 0-32% -Este acceso no es efectivo D E S V N T A J

NECROSECTOMÍA PANCREÁTICA (2.) Desbridamiento laparoscópico Abordaje retroperitoneal V E N T A J S -Eliminación completa del secuestro -Acceso a áreas inaccesibles -Se puede usar en críticos -La necrosis licuada drena por gravedad -No contamina la cavidad abdominal -Bajo riesgo de sangrado -Puede eliminar todo el secuestro -Acceso por saco menor, goteras, espacio perinefrítico y retroduodenal D E S V N T A J -Mas invasiva -Problemas del neumoperitoneo en los pacientes críticos -Requiere tratamiento coadyuvante -Puede infectar el retroperitoneo (36%) -Imposible eliminar la necrosis que se desarrolle posteriormente -Mas invasivo ? -Repetir la ERT para el drenaje efectivo -Requiere tratamiento coadyuvante ?

¿Qué instrumental se emplea? 1.- MEDIASTINOSCOPIO - Chmelizek -1985 (Gambiez LP y cols. Arch Surg 1998) 2.- BRONCOSCOPIO - Gmeinwieser J y cols. Gastrointest Endosc 2000 3.- NEFROSCOPIO - Carter CR y cols. Ann Surg 2000 4.- LAPAROSCOPIO - Horvath KD y cols. Surg Endosc 2001 5.- ENDOSCOPIO FLEXIBLE - Castellanos G y cols. Gastrointest Endosc 2001

PAAF bajo control de TAC GRAM del material obtenido…..positivo…..CIRUGÍA

LAVADO LAVADO DRENAJE DRENAJE

22-12-2010 26-01-2011 19-01-2011 Peritoneo parietal posterior Colon Riñón 26-01-2011 19-01-2011

Hª C: 284470 PAG biliar + NPI 2ª ERT (12-01-2011) Peso: 4,5 gramos Hª C: 284470 PAG biliar + NPI 1ª ERT (07-01-2011) Peso: 8,5 gramos

Total de NPI = 58,5 gramos = 46,8% (páncreas adulto = 75-125 gramos) Hª C: 284470 PAG biliar + NPI 3ª ERT (19-01-2011) Peso: 12,5 gramos Hª C: 287740 PAG biliar + NPI 4ª ERT (26-01-2011) Peso: 33 gramos Total de NPI = 58,5 gramos = 46,8% (páncreas adulto = 75-125 gramos)

PN con HIA-SCA - Problema que se minimiza - Incidencia de HIA 61%, y de SCA 56% (Al-Barhani AZ-2008) - La HIA tiene un componente abdominal y otro retroperitoneal (Uomo G-2008) - La HIA-SCA, son indicación de descompresión-drenaje abdominal retroperitoneal - Nosotros: 26/38 casos con HIA (68 %)

41% RESULTADOS de la HIA 33 29 31 30 27 PIA mmHg % 15 54 18 38 42 20 ANTES DESPUES % F-55 33 15 54 F-68 29 18 38 M-42 31 42 M-40 30 20 M-71 27 17 37 41%

Descompresión retroperitoneal

PACIENTES - Necrosectomía transperitoneal abierta: - 1982-2000 (18 años)……………35 - Necrosectomía translumbar endoscópica, con acceso mínimamente invasivo: - 1990-2011 (20 años)………........38 Total: 73

Diferencias entre abordajes Transabdominales Retroperitoneales 1.- Técnica menos invasiva 2.- Acceso translumbar extraperitoneal, solo es inicialmente quirurgico 3.- Tras el desbridamiento, se dejan dos tubos, para lavado continuo-drenaje. La primera endoscopia se hace en el mismo quirófano 4.- Revisiones periódicas endoscópicas, en la cama del paciente (sin anestesia), bajo visión directa 5.- Todo el manejo es extraperitoneal 6.- Sin morbilidad relacionada con la técnica 1.- Técnica mas invasiva 2.- Acceso al retroperitoneo, por trascavidad de epiplones y goteras paracólicas 3.- Requiere reintervenciones periódicas, para lavado-drenaje, bajo anestesia general y en quirófano 4.- Manoseo de asas y contaminación de la cavidad abdominal 5.- Mas morbilidad (fístulas, abscesos residuales y deterioro-infección de la pared abdominal) 6.- Se dejan múltiples drenajes y sistemas de lavado 7.- En ocasiones precisa dejar el “abdomen abierto”

NTA vs NTEMI NECROSECTOMÍA TRANSPERITONEAL ABIERTA (35 casos) NECROSECTOMÍA TRANSLUMBAR ENDOSCÓPICA CON ACCESO MINIMAMENTE INVASIVO (38 casos) Edad - Sexo 65,9 17♀ 18♂ 54,7 17♀ 21♂ Hospital terciario 100 % Etiología Biliar 77,2 % Alcohol 22,8 % Biliar 68,4 % Alcohol 23,6 % ERCP 8 % NPI demostrada antes de la cirugía Quirófano 63 % PAAF previa: 37 % Antibióticos profilácticos 100% Extensión de la necrosis por TCMD 60 % ≥ 50 % 40 % entre 30-50 % 81,5 % ≥ 50 % 18,5 % entre 30-50 % Índice severidad por TCMD 10/21 7/14 10/31 7/7 Apache II inicial 9,4 17,7 PCR inicial (N=0,05 mgr/dl) 30,8 mgr/dl 33,3 mgr/dl Tiempo diagnóstico-cirugía AA: 22/35 (24-48h) PAAF: 13/35 (37%) (12-27 días) 18,1 días

NTA NTEMI NTA vs NTEMI 71% (49/35) 10% (4/38) Complicaciones (35 casos) NTEMI (38 casos) Infeccion de la pared abdominal 37,1% (13/35) Absceso residual intraabdominal 14,2% (5/35) Fístula pancreática 14,2% (5/35) 2,6% (1/38) Fístula duodenal Fístula intestino delgado (drenajes-manoseo) 17,1% (6/35) Fístula de colon (decúbito drenajes) 8,5% (3/35) 5,2% (2/38) Necrosis colon transverso (autodigestión) Hemorragia retroperitoneal 5,2% (2/38) por digestión Trombosis espleno-portal 8,57% (3/35) Seudoquiste de páncreas MORBILIDAD 71% (49/35) 10% (4/38) (- 61%)

NTA NTEMI NTA vs NTEMI 46% 13% MORTALIDAD (-32,5%) (38 casos) Reintervenciones 100 % ERT 3,3 media Estancia global 55,9 días 43,8 días MORTALIDAD 46% 13% (-32,5%) Mortalidad NO relacionada 54,3 % (entre 2-12 años) 12,8 % (entre 2-7 años) Supervivencia global 8,57 (18 años) 86,8% (8,4 años)

NTA NTEMI 71% (35) (38) MORBILIDAD 10% (-61%) MORTALIDAD 46% 13% 10% (-61%) MORTALIDAD 46% 13% (-32%) RESULTADOS

Manejo endoscópico del área pancreática 1.- Técnica poco invasiva 2.- Explora bajo visión directa 3.- Permite la necrosectomía por arrastre, con lavado-aspiración endoscópico 4.- El acceso retroperitoneal evita la infección de la cavidad abdominal 5.- No requiere intervenciones quirúrgicas (revisiones) 6.- Disminuye la tasa de morbi-mortalidad Alternativa terapéutica útil-eficaz-segura en el control evolutivo y manejo del retroperitoneo

Castellanos G, Serrano A, Piñero A, and cols. Retroperitoneoscopy in the management of drained infected pancreatic necrosis. Gastrointes Endosc 2001; 53: 514-515 (FI=6,713) (ISSN: 0016-5107) Castellanos G, Piñero A, Serrano A, and cols. Infected Pancreatic Necrosis. Translumbar Approach and management With Retroperitoneoscopy. Arch Surg (Chicago) 2002; 137: 1060-1063 (FI=4,5) (ISSN: 0004-0010) Translumbar Retroperitoneal Endoscopy. An Alternative in the Follow-up and Management of Drained Infected Pancreatic Necrosis. Arch Surg (Chicago) 2005; 140: 952-955 (FI=4,5) (ISSN: 0004-0010)

ANTIBIÓTICOS en PAN - La profilaxis precoz NO es efectiva, retirarla de protocolo - No hay evidencia adecuada para: -Reducir riesgo de desarrollo de infección pancreática-peripancreática -Evitar intervención quirúrgica -Disminuir la mortalidad - Solo tienen indicación ante la NPI comprobada ( penetración-concentración en parénquima :Imipenem-Quinolonas FE:0,98, y Metronidazol-Tazobactán FE: 0,72) Dellinger EP-2007 / De Vries AC-2007 / Bai Y-2010 / García-Barrasa A-2009 / De Waele JJ-2011 / Wittau M-2011

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO INTENSIVO en PAN (1) Abre una nueva puerta como tratamiento inicial en NPI, asociado a procedimientos percutáneos-endoscópicos Es seguro y efectivo Evita-retrasa la cirugía en pacientes críticos Puede reducir la tasa de complicaciones y mortalidad asociada a la cirugía

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO INTENSIVO en PAN (2) -Estrategia unificada e intensiva: -Líquidos y coloides intravenosos -NPT-NE-oral -Analgésicos -Cuidados ventilatorios -Hemodiálisis-ultrafiltración -Drenaje percutáneo-endoscópico, y lavados -Infusión arterial regional con inhibidores de las proteasas séricas (nefamostat mesilate 2400mgr./día) -La cirugía se indica lo mas tarde posible, cuando no hay mejoría clínica

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO INTENSIVO en PAN (3) -Respuestas antes de las 72 horas: - Rau B- J Am Coll Surg 1995……….50% - Takeda K- Digestion 1999…….….85% - Uomo G- Pancreas 2006…………73%

EFICACIA del MANEJO NO QUIRÚRGICO (4.) - Dubner H (Pancreas 1996)…………………….…..3 casos - Adler DG (Am J Gastroenterol 2003)……………...3 casos - Ramesh H (Dig Surg 2003)…………………….…..4 casos + Runzi M (Pancreas 2005)……………….………..28 casos -Control infección……………………21% -Necrosectomía quirúrgica…………43% -FMO…………………………………36% -Mortalidad(FMO)……………………7% + Lee JK (Pancreas 2007)…………………………..31 casos -Control infección………………...…84% -Necrosectomía quirúrgica…….…..13% -Mortalidad (FMO) ………...…….…..3% -SRIS……………………………..…..32% -Tiempo de diagnóstico……….……5 días -Hospitalización media………...…38 días Total 69 casos

INFECCIÓN por HONGOS - Presente 5-68% (Cándida Albicans) - Cobertura si hay factores de riesgo - La infección: -Complica la PA -Afecta negativamente la evolución de NPI -Aumenta la morbilidad, pero no la tasa de mortalidad - Tratamiento precoz (Anfotericina B) - La erradicación requiere drenaje-desbridamiento, y buena perfusión de tejidos De Waele JJ-2010 / Trikudanathan G-2011

-Criterios Clínico-Morfológicos + SANTORINI – 1997 (Dervenis-1999) + ATLANTA – 1992 (Bradley-1993) -Criterios Clínico-Morfológicos + SANTORINI – 1997 (Dervenis-1999) -Documento de consenso + Guías Clínicas (Banks-97 / Glazer-98 / Wyncoll-99) + Revision Atlanta-92: - Acute Pancreatitis Classification Working Group - Virtual global consensus conference-2007 (Sarr MG, Banks PA, Dervenis G, Tsiotos G, Vege SS, Gooszen H and Lerch MM)

Cambios en la terminología Atlanta -1992 -Colecciones agudas líquidas -Seudoquiste pancreático -Absceso pancreático Working Group Classificatión-2007 -Colecciones agudas líquidas peripancreáticas (estériles/infectadas) -Colecciones líquidas postnecróticas, pancreáticas-peripancreáticas (estériles/infectadas) -Seudoquiste pancreático (estéril/infectado) -Paredes de la necrosis pancreática (estéril/infectada) -Termino ya no utilizado Evolución tras 4 semanas

PN con HIA