ABDOMEN AGUDO Prof. Dra. María Beatriz Casadio 2015

ADOMEN AGUDO DEFINICION Síndrome caracterizado por dolor abdominal, signos de reacción peritoneal y efectos sobre el estado general. Los elementos básicos del síndrome de abdomen agudo son el dolor abdominal intenso y las manifestaciones de irritación peritoneal; puede cursar con íleo paralítico, fiebre y leucocitosis. Numerosos trastornos producen cuadros de “abdomen agudo” que no requieren tratamiento quirúrgico, aunque la mayoría son quirúrgicos.

DOLOR La interpretación exacta del dolor abdominal agudo constituye un verdadero problema y un desafío para el médico. El diagnóstico y manejo de un paciente con dolor abdominal agudo es uno de los retos más grandes para médico general y el cirujano Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparición, localización, irradiación, características, intensidad y síntomas asociados.

ABDOMEN AGUDO La necesidad de aplicar un tratamiento apropiado puede ser urgente, por lo que a veces resulta imposible estudiar con calma al paciente, como se hace en otras circunstancias. Son pocas las situaciones clínicas que exigen más discernimiento, porque el más catastrófico de los fenómenos patológicos puede ir precedido de síntomas y signos más sutiles.

Enfermedades que pueden manifestarse como “abdomen agudo” y cuya resolución es mediante tratamiento médico a) Porfirias: trastornos metabólicos ocasionados por defectos genéticos de las enzimas que participan en la biosíntesis del hemmoglobina. b) Saturnismo: intoxicación por plomo; cursa con anemia. El dolor abdominal puede ser difuso y de diversa intensidad hasta semejar un abdomen agudo y cuadros de oclusión intestinal. c) Fiebre mediterránea familiar: patrón de herencia autosómico recesivo, caracterizada por episodios recurrentes de fiebre, que suelen acompañarse de dolor abdominal, torácico y articular, lesiones cutáneas. d) Epilepsia abdominal: es una causa rara de dolor abdominal recurrente. Mayor frecuencia en niños, existen informes de su presencia en adultos. El dolor es periumbilical y puede ser la única manifestación del trastorno. El espectro clínico incluye dolor abdominal en diferentes localizaciones, con inicio abrupto y duración variable, náuseas, meteorismo y diarrea.

e) Angioedema: puede ser hereditario o adquirido e) Angioedema: puede ser hereditario o adquirido. Presentación aguda con una duración de uno a cuatro días. Se inicia con inflamación de cara y cuello que provoca deformidad progresiva , algunas veces, compromete la laringe y dificulta la respiración. f) Enfermedad por arañazo de gato: Bartonella henselae es la responsable de esta enfermedad; sus manifestaciones clínicas incluyen piel, ganglios linfáticos, músculos y aparato gastrointestinal, produciendo dolor abdominal muy intenso que a veces se confunde con abdomen agudo g) Otras: cetoacidosis diabética, pancreatitis aguda, isquemia mesentérica, vasculitis, endometriosis, infarto del miocardio, peritonitis primaria, algunas infecciones, algunos trastornos hematológicos, el hipo e hipertiroidismo, son otras condiciones patológicas que pueden producir dolor abdominal indistinguible de un abdomen agudo

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MÉDICO Las causas de dolor abdominal son muy amplias y variadas. Podemos hablar de causas abdominales propiamente dichas y causas extrabdominales. Por otra parte se las puede considerar como de resolución quirúrgica o médica.

CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Afección Del contenido Patología Gastroduodenal Enfermedad Ulcero Péptica Gastritis. Patología Intestinal Dilatación Intestinal (ileo de variadas causas) Pseudo obstrucción intestinal. Colon irritable. Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Ulcerosa). Megacolon tóxico. Diverticulitis aguda. Colitis seudomembranosa. Tuberculosis. Gastroenteritis eosinófila. Patología Hepática Hepatitis viral aguda. Hepatitis tóxicas. Síndrome de Budd-Chiari. Patología Pancreática Pancreatitis Aguda o Crónica Reagudizada. Patología Del Mesenterio Paniculitis mesentérica. Mesenteritis retráctil. Carcinomatosis mesentérica. Patología Del Peritoneo Peritonitis (ver tabla 2) Afecciónes  de la Pared Hematomas Infecciones Traumatismos

CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Tórax Neumonía, Neumotórax, Tromboembolismo de pulmón. Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis. Pelvis Dilatación vesical. Ovulación. Enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis. Retroperitoneal Pielonefritis. Cólico renal. Dilatación pielocalicial. Hematomas retroperitoneales. Absceso perinefrítico.  Tumor renal. Metabólicas Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia de células falciformes. Déficit de C1 esterasa asociado a edema angioneurótico. Enfermedades  Sistémicas Lupus Eritematoso Sistémico. Artritis reumatoidea. Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, Schonlein-Henoch). Esclerodermia. Dermatomiositis. Infecciosas Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis.  Peritonitis bacteriana espontánea. TBC. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis infecciosa. Neurógenas Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal.  Compresión por tumores Hernia de disco. Síndrome de compresión medular. Artrosis con o sin artritis de columna. Radiculitis por compresión. . Psicógeno.

Causas secundarias de pseudo obstrucción intestinal Colagenopatías Esclerodermia Dermatomiositis Lupus Eritematoso Sistémico Alteraciones Neuromusculares Parkinson Esclerosis Múltiple Psicosis Distrofia Muscular Progresiva Distrofia Miotónica Accidente cerebro vascular Alteraciones Neuroendócrinas Diabetes Hipotiroidismo Feocromocitoma Hipoparatroidismo Farmacológicas Anticolinérgicos Bloqueantes ganglionares Antiparkinsonianos Antidepresivos tricíclicos Otros Esprue Diverticulosis yeyunal Colon catártico Amiloidosis Porfiria intermitente aguda

CLASIFICACION Síndromes Peritonítico o Inflamatorio Visceral 2. Síndrome Oclusivo 3. Síndrome Hemorrágico 4. Síndrome Mixto o Indefinido

PACIENTES DENOMINADOS ESPECIALES • Mayores de 60 años de edad • Embarazadas • Obesos • Inmunosuprimidos • Intoxicados • Niños

PACIENTES DENOMINADOS ESPECIALES Pacientes con enfermedades sistémicas como: Insuficiencia Renal Crónica (IRC), Cirrosis hepática Enfermedades hematológicas o que estén recibiendo anticoagulantes Diabetes Neoplasias previas Compromisos sensoriales medulares Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o insuficiencia de múltiples órganos

Enfoque del abdomen agudo Para llegar a un adecuado diagnóstico es de vital importancia realizar una historia clínica completa y un excelente examen físico, ya que el enfoque del abdomen agudo está basado en un 80 % en la historia clínica y el examen físico y un 20 % en las ayudas diagnósticas.

Enfoque del abdomen agudo Se debe hacer énfasis en el dolor, que es un síntoma cardinal en el abdomen agudo y que según estudios el de causa quirúrgica precede a otros síntomas como vómito, fiebre, náuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa médica.

Enfoque del abdomen agudo En la práctica, los signos abdominales pueden faltar por completo en las peritonitis pélvicas, de modo que es indispensable realizar una exploración rectal y pélvica concienzudas en todas las pacientes con dolor abdominal.

Enfoque del abdomen agudo Cuando se explora ruda o bruscamente a un paciente con inflamación peritoneal es casi imposible que un segundo explorador consiga evaluarlo acertadamente En sospecha de peritonitis es innecesaria la maniobra de provocar el dolor de rebote soltando bruscamente la mano que palpa con profundidad el abdomen. La misma información se obtiene percutiendo suavemente el abdomen (signo de rebote en miniatura), maniobra que tiene mucha más especificidad y valor de localización, si se lo hace toser se obtendrá también el signo del rebote

PATOLOGIA GASTRODUODENAL Úlcera duodenal  y gástrica, y una entidad asociada tumor de las células secretoras de gastrina: el síndrome de Zollinger-Ellison, intervienen activamente el ácido clorhídrico y la pepsina, etiología puede ser el stress, ingestión de fármacos (AINE), afecciones neurológicas (ACV), factores dietéticos (?), presencia del Helicobacter pylori, abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, ligera defensa sin signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos (+) La endoscopía digestiva alta el método diagnóstico por excelencia.

PATOLOGIA GASTRODUODENAL Intolerancia alimentaria. La fisiopatología: interacción de componentes inmunológicos y no-inmunológicos intestinales (Ig A, activador de los mastocitos, flora intestinal, pH gástrico, secreciones intestinales, peristaltismo, etc.) con los anticuerpos (alimentos). Dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y diarrea.

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL ILEO Íleo obstructivo o de causa mecánica. Íleo de causa médica o adinámico

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL El síndrome del intestino irritable es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal que conviene siempre recordar La sucesión cronológica de los hechos relatados por el paciente suele ser más importante que la insistencia en localizar el dolor En la exploración puede bastar una inspección del paciente, por ej., de la cara, de su postura en la cama y de los movimientos respiratorios, para obtener pistas valiosas

ESTUDIO DEL PACIENTE No debe renunciarse al empleo de analgésicos o narcóticos hasta que se haya formulado un diagnóstico o un plan de acción definitivo, ya que es poco probable que el diagnóstico quede encubierto por un uso apropiado de los analgésicos.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Los datos de laboratorio tienen gran valor para evaluar a un paciente con dolor abdominal pero, con pocas excepciones, es raro que ayuden a establecer el diagnóstico Leucocitosis nunca debe utilizarse como dato aislado para decidir un tratamiento. Leucocitosis mayor de 20000/ l : perforación visceral, pancreatitis, colecistitis aguda, enfermedad inflamatoria pélvica y el infarto intestinal La perforación de una víscera abdominal no es raro que la cifra de leucocitos sea normal La anemia puede ser más útil que el recuento de leucocitos, correlacionada con la historia.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Orina: Estado de hidratación Descartar una enfermedad renal grave, diabetes o una infección urinaria. concentraciones de nitrógeno ureico, glucosa y bilirrubina sérica. Amilasa sérica pueden elevarse en muchas enfermedades distintas a la pancreatitis, como la úlcera perforada, la obstrucción intestinal con estrangulación y la colecistitis aguda. La medición de la lipasa sérica puede tener más valor que la amilasa sérica

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO La Rx. simples son valiosas cuando hay obstrucción intestinal, úlcera perforada, y otros procesos, pero suelen ser innecesarias en los pacientes con apendicitis aguda o con una hernia externa estrangulada Ecografía TAC Endoscopias Punciones abdominales

ALGORRITMOS DIAGNOSTICOS