OK (< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o SC o by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST ) *** - Bajo riesgo hemorrágico: - 1 a 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir - Riesgo intermedio o clínicamente relevante - 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir.- Alto riesgo hemorrágico - 5 días pre-cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg e interrumpirlo 2días precirugía -Bajo riesgo hemorrágico: Mantener AAS 100 mg + clopidogrel Riesgo hemorrágico Intermedio Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel Alto riesgo hemorrágico Mantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrel Excepcionalmente, si muy alto riesgo trombótico y hemorrágico, terapia puente con tirofiban los días -3 a -1 de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía PACIENTES SIN MUY ALTO RIESGO TROMBÓTICO Y CIRUGIA ELECTIVA o CIRUGIA URGENTE DEMORABLE con reserva de plaquetas CIRUGÍA URGENTE DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y /o cerebral NO SUSTITUIR LOS ANTIAGREGANTES POR HBPM (GR-IC). El tirofiban está contraindicado en las fracturas. LA ANESTESIA INTRADURAL REQUIERE 5 DÍAS SIN CLOPIDOGREL. REINICIAR LOS AAP ENTRE 6 Y 24 HORAS TRAS LA CIRUGÍA. Si alto riesgo trombótico (Tabla 3) y la AAS se ha interrumpido 2 días o el clopidogrel 5 días dar dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg clopidogrel), y continuar con AAS 100 mg o clopidogrel 75 mg. SCA: síndrome coronario agudo, IAM: infarto agudo de miocardio, ACVA: accidente cerebro-vascular agudo, SC: stent convencional, SFA: stent fármaco-activo, SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación de ST. *** ALTO RIESGO TROMBÓTICO. En pacientes con cirugía imprenscindible (fracturas) y muy alto riesgo trombótico (TABLA 3), el clopidogrel se interrumpe 0-5 días dependiendo del riesgo hemorrágico, seguir las recomendaciones específicas. < 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o SC o by pass coronario ***.

Pacientes tratados con AAS + clopidogrel y con una cirugía imprescindible en periodo de alto riesgo trombótico: La cirugía de los pacientes con stent de antigüedad < de 6 semanas si es SC y < de 6 meses si es SFA debería realizarse en hospitales con servicio de hemodinámica. Cuando el riesgo de sangrado quirúrgico sea intermedio o alto, se deben programar cuidados postoperatorios en una unidad de reanimación. El AAS (100 mg/día) se mantiene. El clopidogrel se interrumpe individualizando los riesgos trombótico y hemorrágico: –Dependiendo del riesgo hemorrágico: Bajo: no interrumpir, Intermedio: interrumpir clopidogrel 2-3 días, salvo en los pacientes con un stent y muy alto riesgo trombótico (< 6 semanas desde SC y < 6 meses desde SFA), que el clopidogrel no se debe interrumpir Alto: interrumpir clopidogrel 3-5 días, pero en los pacientes con muy alto riesgo trombótico se realizará una consulta multidisciplinar para valorar la terapia puente con tirofiban los días -3 a -1 (que está contraindicada si hay fracturas)

Principales indicaciones de tratamiento antiagregante plaquetario y el tiempo recomendado con cada AAP - Síndrome coronario agudo (SCA) (12 meses) -Revascularización coronaria con Stent farmacoactivo (SFA) ( al menos 12 meses) - Revascularización coronaria o carotídea con Stent convencional (SC) (6 semanas a 3 meses) - Enfermedad coronaria crónica Sintomática (indefinida si lo tolera) Aspirina 75 – 100 mg /día + Clopidogrel 75 mg/día ( tiempo mínimo recomendado) - Accidente cerebro-vascular o accidente isquémico transitorio -no cardioembólico o -cardioembólico Todas las indicaciones de tratamiento con un AAP y con Intolerancia o contraindicación a la aspirina - Enfermedad coronaria estable tras cumplir el tiempo recomendado con 2 AAP -Accidente cerebro-vascular o accidente isquémico transitorio -no cardioembólico o -cardioembólico - Arteriopatía periférica y Estenosis carotídea (  endarterectomía) Clopidogrel 75 mg/día ( tiempo recomendado: indefinido ) Aspirina 75 – 100 mg /día o Triflusal 600 mg ( tiempo recomendado: indefinido ) - Aspirina 300 mg por fibrilación auricular Tabla 1 - Revascularización arterial periférica con Stent convencional (SC) (6 semanas) - Protesis valvular cardiaca biológica

Riesgo trombótico peri-operatorio por interrumpir el tratamiento AAP ALTO Pacientes que han cumplido un año con doble antiagregación por un SCA o por revascularización con un SFA. Pacientes con Enfermedad isquémica estable y transcurridos > de 6 meses de un: IAM, ACV, una angioplastia percutánea una revascularización coronaria, carotídea o arterial periférica: quirúrgica o con SC Enfermedad arterial periférica Fibrilación auricular con antecedentes de embolia -Tratamiento con AAS o triflusal por factores de riesgo vascular o por fibrilación auricular sin embolia INTERMEDIO BAJO Pacientes que en los 3 meses anteriores han sufrido un: -infarto de miocardio (IAM), -accidente cerebro-vascular (ACV) o -una angioplastia percutánea -una revascularización coronaria, carotídea o arterial periférica quirúrgica o con stent convencional (SC) Ha transcurrido menos de un año desde la revascularización con un stent farmacoactivo (SFA) Han transcurrido menos de un año desde un síndrome coronario agudo (SCA) Pacientes con enfermedad coronaria crónica sintomática o con baja fracción de eyección. Tabla 2 La cirugía electiva diferible en pacientes con alto riesgo trombótico no se debe realizar, porque el paso del tiempo disminuye tremendamente el riesgo, y se debe retrasar hasta cumplir el tiempo recomendado con Aspirina + clopidogrel Muy alto: Han transcurrido ≤ 6 semanas desde la revascularización quirúrgica o con un SC, desde un IAM o un ACV o ≤ de 6 meses de la revascularización con un SFA

FármacoAntes de la punción o retirada del catéter Después de la punción y/o retirada del catéter Trifusal, AINENo es necesarioTras retirada del catéter AAS ( mg)No es necesarioTras retirada del catéter Clopidogrel 75 mgRecomendable: 5 – 7 días *** (Sin evidencia) Tras retirada del catéter AAS clopidogrelNOSe desaconsejan: ALR neuroaxial y los bloqueos profundos HBPM - Profiláctica - Anticoagulante - Profilaxis en paciente en diálisis - Profiláctica ≥ 12 h - Anticoagulante ≥ 24 h - En diálisis ≥ 24 h - Con catéter epidural no se permiten dosis anticoagulantes de: HBPM - Profilaxis: h, pero si la punción es hemorrágica: 24 h -Anticoagulante tras punción única: 24 h HNF4 h + ratio TTPa ≤ 1,560 min. Fondaparinux 2,5 mg - No se recomienda en preoperatorio Punción intradural: 24 h Catéter epidural: 36 h - Tras A. General o punción única: 6-8 h - Si punción hemorrágica o sangrado importante se desaconseja - Tras retirada del catéter: 12 h Acenocumarol3 días + INR ≤ 1,5 No simultanear acenocumarol con catéter epidural. Menos de 24 h Rivaroxaban, (desde estudios farmacocinéticos) h ( equivalente a 2 vidas medias)6-8 h Dabigatran (desde estudios farmacocinéticos) Profiláctica: 36 horas ( equivalente a 2 vidas medias) No simultanear con catéter epidural 4 h pos intradural Tabla 3: Intervalo de tiempo recomendado entre la: Última dosis antes y 1ª dosis después de la anestesia locorregional (ALR): punción axial o de plexo y/o la retirada de un catéter AAS: Ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio; TTpa: tiempo de tromboplastina parcial activada; ALR: Anestesia locorregional; Clopidogrel***: estudios farmacocineticos sugieren que 5 días sin clopidogrel son suficientes para realizar una ALR, el intervalo de interrupción del clopidogrel para una anestesia locorregional segura está en revisión y La Sección de Hemostasia, Medicina transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), en la última reunión anunció un documento de consenso donde la recomendación es interrumpir 5 días el clopidogrel para poder realizar una ALR. La Anterior recomendación eran 7 días, pero el clopidogrel se debe interrumpir el menor tiempo posible, no más de 5 días, y siempre sustituyendolo por AAS o triflusal.