PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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1 PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Anderson Arango Taborda

2 COAGULACION HEMOSTASIA SECUNDARIA HEMOSTASIA PRIMARIA
- Lesion del endotelio -Adhesion plaquetaria - Degranulacion plaquetaria - Fijacion del factor X y activar coagulacion. - Agregacion plaquetaria HEMOSTASIA SECUNDARIA Objetivo: formar un coagulo estable de fibrina. -Factores de coagulacion. -Vias intrinseca, extrinseca y comun. -Fibrinolisis ADP, sero, Ca, TXA2

3 Fisiología de la Coagulación
F. COAGULACION Vit K dependientes: II, VII, IX, X, PC y PS. Sensibles a IIa: I, V, VIII, XIII, PC. Sist. De contacto: XII, XI, quininogeno y precalicreina. Vias…

4 Factores de la Coagulación Duración de la Vida Media
Nombre Factor Duración de la Vida Media I Fibrinógeno 4 a 5 días II Protrombina 3 días III Tromboplastina Tisular IV Calcio V Proacelerina, F. Labil 1 día VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas vW Factor von Willebrand IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas X Factor Stuart 1 a 2 horas XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

5 Vías de coagulación y su regulación
Ca= Calcio; KAPM= Kininógeno de alto peso molecular; PK= Prekalicreína; FL= Fosfolípidos; FIPT-1= Factor inhibidor de activador de plasminógeno tisular; tPA= Activador de plasminógeno tisular; -2PI= alfa 2 antiplasmina.

6 FIBRINOLISIS

7 PRUEBAS BASICAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA

8 PRUEBAS BASICAS DE COAGULACION

9 HEPARINAS Actuan sobre la via intrinseca de la coagulacion
FRACCIONADAS NO FRACCIONADAS Heparina calcica - SC Heparina sodica - IV (SP) Bajo peso molecular - SC Potencian la ATIII Evaluar con TTPa Actividad anti-Xa Menor riesgo sangrado Contraindicaciones: sangrado activo, HTA no controlada, Cx ocular o SNC recientes, insuficiencia renal (HBPM). Efectos secundarios: sangrado, trombocitopenia, necrosis cutanea, osteoporosis, hipersenccibilidad, alopecia.

10 Cuando el TEP ocurre en el postoperatorio de cirugía mayor, la heparina NO puede iniciarse antes de 12 ó 24 horas después Embarazo: debe manejarse solo con HNF o HBPM, ya que están contraindicados los cumarinicos. Las ventajas de la HBPM : no requiere monitoreo y reduce el riesgo de osteoporosis y de trombocitopenia Los anticoagulantes orales deben iniciarse 1 a 2 días después de iniciada la heparina y mantener esta ultima de 4 a 5 días. Riesgos temporales: anticoagulacion de 3-6 meses. FR desconocido: 6 meses. Asoiado a malignidad o recurrencia: indefinidamente. TENER EN CUENTA QUE: 4 CUADRO: Hasta que se logre INR de 2 a 3. EL ULTIMO CUADRO: habla de la duracion de la anticoagulacion oral segun a que se asocia el TEV. y los riesgos temporales son CIRUGIA O TRAUMA. Reversion cumarinica se logra con vitamina K endovenosa y/o plasma fresco.

11 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (hbpm)
Niveles de anti factor Xa. CONTROLAR Control el pacientes obesos, ERC, desnutrición y embarazadas. CUIDADO Contraindicación ERC estadio IV – V Aumento concentraciones de Antifactor Xa. CONTRAINDICADO Ventajas frente a otras Heparinas Los pacientes que requieren HBPM Y PESO >90 Kg deben recibir enoxaparina o tinzaparina, pero NO dalteparina por el riesgo de no obtener un rango terapéutico Enoxaparina: Subcutánea Dosis: 1 mg/Kg c/12h O Dosis: 1,5mg/Kg/ C/24h Cáncer, Peso Kg, Coagulo extenso, IMC: Dalteparina: dosis de 200 UI/Kg (máximo de UI) por 30 días. Luego se continua 150 UI/Kg. Tinzaparina: Subcutánea. Dosis usual de 175 UI/Kg. Contraindicada en mayores de 70 y en los que tienen insuf. renal porque se ha aumentado la mortalidad en ellos. Eficacia superior. Seguridad Similar o superior. Mayor Biodisponibilidad. Dosificación: 1 o 2 /día. No requieren control por laboratorio. Administración subcutánea. Menor incidencia de Trombocitopenia inducida por Heparina. Tratamiento domiciliario.

12 HEPARINA NO FRACCIONADA
La HNF es preferida cuando existe alguna de las siguientes circunstancias: Persistente hipotensión debida a EP Riesgo aumentado de sangrado Cuando la Trombolisis es considerada Preocupación sobre la absorción subcutánea Monitoreo  Se valora el objetivo terapéutico por el TPT c/4 a 6 horas. El TPT debe mantenerse entre 1,5 a 2,5 veces el valor control. -Se ha demostrado que al alcanzar un TPT a las 24 h de un EP reduce recurrencias. AntiXa  0,3 a 0,7 UI/ml Dosis  Infusión continua Se administra un bolo inicial de 80 UI/Kg, seguido por una infusión de 18 UI/Kg.

13 HEPARINA DE ULTRA BAJO PESO MOLECULAR
Fondaparinux Dosis  subcutánea una vez al día. 5 mg para pacientes que pesan < 50 kg; 7,5 mg para pacientes entre 50 y 100 Kg; 10 mg para pacientes >100Kg HEPARINA DE ULTRA BAJO PESO MOLECULAR

14 INDICACIONES DE LA HEPARINA
DOSIS Individualizada, buscando TPT una y media por encima del control normal del lab (60-90) Empezar con carga IV de U (75 u/kg peso) y seguir con infusión continua de 1000 a 1200 u hora. Profilaxis en pacientes con F de riesgo para trombosis venosa: Reposo prolongado, hiperviscosidd, ICC, cirugía abdominal, pélvica u ortopédica: 5000 U sc cada 8-12 h Anticoagulante: cuadros embólicos con trombos, algunos IAM, luego de trombosis, tromboembolia venosa, pulmonar, angina inestable. EFECTOS ADVERSOS HEPARINA Alergia Hipersensibilidad: escalofrió, fiebre, urticaria y choque anafiláctico Se ha visto osteoporosis en dosis de más de U por seis meses. Trombocitopenia idiosincrática.

15 ANTICOAGULANTES VÍA ORAL
Warfarina: Bloquea la regeneración de la vitamina K reducida, llevando a una deficiencia fucional, incapacitando la carboxilación de residuos de ácido Glutámico para activar F II, VII, IX, X y proteínas S y C. INDICACIONES Seguir la anticoagulación oral, ambulatoria y por tiempo recomendado en: TVP, IAM, si se requiere anticoagulación, FA, Válvulas cardíacas orgánicas y mecánicas; TEP, Embolia cerebral. Se individualiza según el control del TP que define dosis e intervalos EA Hemorragia al exceder dosis como: choque anémico, hematomas gigantes, hematuria, etc / plasma fresco o vitamina k según el caso Necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C CI: pacientes contraindicados para anticoagulación Discrasias sanguínea, HTA descontrolada, enfermedad ácido péptica, sangrado reciente, cx reciente. Se recomienda iniciar 10 mg el primer dia, luego 5 mg hasta un INR indicado según la patología: TVP: desde antes de la cx : entre 2 y 3 Tromboembolia P: se inicia tan pronto como se pueda: 2y 3 FA: entre 2 y 3 Válvula protésica mecanica: 2.5 a 3.5 IAM alto riesgo: 2-3 ACV: 2-3

16 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
SUPRIMEN LA FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS Aspirina: angina de pecho, IAM, ECV Tromboembólico, prevención de TV y Embolia pulmonar; después de interv. Vasculares. 100 mg/ dia Dipiridamol: su efecto se basa en la inhibición de captación de adenosina Profilaxis primaria de tromboembolia en pctes con válvula protésica 1-2 tab cada 8 h Neutropenia: 2.4%, púrpura TT, hemorragias, nauseas y diarrea, urticaria, hepatitis e ictericia Tienopiridinas: (ticlopidina) No en embarazo ni lactancia 200 mg dos veces al día Eventos ateroscleróticos en ACV reciente, IAM reciente o estabilización de enfermedad arterial periférica. Exantema, diarrea, gi, hemorragias Clopidrorel: 75 a 150 mg día Inhiben la agregación plaquetaria en un 97% Angina inestable, evitar reoclusión Antagonistas R GPIIB/IIIA Tirofibán. eptifibatida

17 TROMBOLÍTICOS Y FIBRINOLÍTICOS
Requieren grupos de trabajo debidamente entrenados. IAM, TEP, ECV oclusiva Prourokinasa activador tisular del plasminógeno: Fco x 50 mg/50 ml Estreptoquinasa: vial de 750.OOO y u Uroquinasa: No disponible en colombia

18 Recomendaciones Generales
Prevención del Tromboembolismo Venoso Resumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales Política de Tromboprofilaxis Cada Hospital debe definir un protocolo escrito de prevención del Tromboembolismo (Categoría IA) Definir estrategias que aumenten la adherencia al protocolo como: Uso de soporte informático para toma de decisiones Ordenes preimpresas Capacitación periódica Auditorías periódicas y evaluación Retroalimentación con base en éstos

19 Recomendaciones Generales
Prevención del Tromboembolismo Venoso Resumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales Utilización de métodos mecánicos de tromboprofilaxis Utilizar métodos mecánicos en pacientes con alto riesgo de sangrado (Categoría IA) o como complemento de la anticoagulación (Categoría IIA) Prestar atención cuidadosa a los pacientes en quienes se utilicen métodos mecánicos con el fin de garantizar el buen uso de éstos.

20 Recomendaciones Generales
Prevención del Tromboembolismo Venoso Resumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales Aspirina y Tromboprofilaxis No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina como profilaxis del TEV en ningún tipo de paciente. Dosis de anticoagulante Seguir las recomendaciones de cada fabricante

21 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Cadera (Electiva) Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación: Esquema 1: Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis usuales para pacientes de alto riesgo iniciando: 12 horas antes de la cirugía o 12 a 24 horas del postoperatorio o 4 a 6 horas del postoperatorio A la mitad de la dosis e incrementar ésta a la usual al día siguiente.

22 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Cadera (Electiva) Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación: Esquema 2 Fondaparina: 2,5 mg 6 a 24 h después de la cirugía Esquema 3 Antagonistas de Vitamina K (AVK) Ajustar la dosis en el preoperatorio o la noche anterior a la intervención

23 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Cadera (Electiva) No se recomienda el uso exclusivo de: Aspirina (Categoría IA) Dextran Heparina No fraccionada en dosis bajas Medias con gradiente de presión Bomba venosa del pie

24 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Cadera (Electiva) En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA)

25 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Rodilla Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes: Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Dosis habitual para alto riesgo) Fondaparina Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) La Utilización de Compresión Neumática Intermitente (IPC) al igual que la Bomba Venosa del Pie (VFP) pueden considerarse como una opción para la tromboprofilaxis (Categoría IA)

26 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo de Rodilla NO SE RECOMIENDA la utilización de los siguientes métodos en forma exclusiva para la profilaxis Aspirina (Categoría IA) Heparina No fraccionada en dosis bajas Bomba venosa del pie

27 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Remplazo Rodilla En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA) Una vez disminuya el riesgo de sangrado adicionar o sustituir por tromboprofilaxis farmacológica.

28 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Artroscopia de Rodilla En Pacientes sin FR adicionales Movilización Precoz (Categoría 2B) En Pacientes con FR adicionales o después de procedimiento complicado Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA)

29 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Cirugía por Fractura de Cadera Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes: Fondaparina (Categoría IA) Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Categoría IB) Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) (Categoría IB) Dosis bajas de Heparina no fraccionada (HNFDB) (Categoría IB) No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina (Categoría IA)

30 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Cirugía por Fractura de Cadera En caso de retraso de la Cirugía Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo peso molecular o Bajas dosis de Heparina no Fraccionada durante el tiempo que dure la hospitalización antes de la cirugía. (Categoría IC) Pacientes con alto riesgo de sangrado Utilización de tromboprofilaxis mecánica (Categoría IA). Una vez disminuya el riesgo de sangrado sustituir o adicionar Tromboprofilaxis farmacológica (Categoría IC)

31 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Otras Cirugías Mayores Inicio de la Tromboprofilaxis Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) antes de la Cirugía o en posoperatorio inmediato. Si se utiliza Fondaparina iniciar 6 a 8 horas después de la Cirugía o al día siguiente.

32 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Detección de Trombosis Venosa Profunda antes de Alta Hospitalaria En pacientes asintomáticos no se recomienda el uso de métodos rutinarios para la detección.

33 Prevención del Tromboembolismo Resumen Recomendaciones CHEST 2008
Recomendaciones Cirugía Ortopédica Duración de la Tromboprofilaxis En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera, Rodilla o Cirugía por Fractura de Cadera la Tromboprofilaxis debe durar mínimo 10 días (Categoría IA) En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera se recomienda que debe extenderse hasta 35 días posteriores a la cirugía (Categoría IA) Las opciones para profilaxis prolongada son: Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA) Antagonistas de la Vitamina K (Categoría IB) Fondaparina (Categoría IC)

34 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
No están diseñada para uso exclusivo La decisión del tratamiento depende de las características de cada paciente. Los tratamientos y procedimientos deben ser concertados entre Médico, Paciente y otro Profesionales de la Salud.

35 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
No se recomiendan en forma rutinaria después de cirugía de tamizaje con ecografía duplex en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla (Grado de recomendación fuerte) Los pacientes sometidos a Artoplastia de cadera o rodilla “per se” ya tienen alto riesgo de Tromboembolismo venoso. El médico debe considerar un riesgo más alto de tromboembolismo en pacientes con antecedentes de un episodio anterior (Grado de recomendación malo) No hay evidencia clara que el antecedente de trombosis venosa profunda en paciente sometido a cirugía de cadera o rodilla aumente el riesgo de tromboembolismo ( Evidencia no concluyente)

36 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
Los pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla tienen un mayor riesgo de sangrado secundario a complicaciones. No existen pruebas fiables Evaluar cada paciente para investigar trastornos de coagulación como: (Consenso) Hemofilia Enfermedad Hepática Activa La evidencia actual no es clara sobre factores distintos a los mencionados que incrementen el riesgo de sangrado. (No Concluyente)

37 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
Suspensión de antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Clopidrogel, entre otros) antes de someter un paciente a artroplastia de cadera o rodilla. (Moderado) Uso de Agentes Farmacológicos y/o dispositivos de compresión mecánica para la prevención del tromboembolismo en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla que no tienen otros factores de riesgo. (Moderado) No hay evidencia clara acerca de cual es la mejor estrategia profiláctica. (No concluyente)

38 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
No hay pruebas confiables acerca del tiempo que debe durar la profilaxis. Debe discutirse entre Médico y Paciente. (Consenso). En ausencia de evidencia fiable, se recomienda que pacientes con antecedente de Tromboembolismo sometidos a artroplastia de Cadera o Rodilla reciban profilaxis farmacológica y dispositivos médicos de compresión. (Consenso) Hay consenso en que pacientes con transtornos de coagulación o enfermedad hepática activa deben recibir profilaxis con dispositivos mecánicos de compresión. (Consenso)

39 Prevención del Tromboembolismo Recomendaciones Guías AAOS
Los pacientes se deben someter a movilización temprana después de una cirugía de cadera o artroplastia de rodilla, actividad de bajo costo y riesgo mínimo para el paciente. (Consenso) Se sugiere el uso de Anestesia neuroaxial (intratecal, epidural y espinal) en pacientes de Artroplastia de cadera o rodilla para ayudar a limitar la pérdida de sangre. (Moderado) No hay evidencia sobre la utilidad de los filtros venoso de la cava inferior en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa residual. No se recomienda su uso. (Inconcluso)

40 GRACIAS