Enfermedad Celíaca José Luis Gonzales Benavides Hospital del Niño Marzo 2005

Generalidades: Es una enteropatía mediada por mecanismos inmunes causada por una sensibilidad permanente al gluten, en individuos genéticamente susceptibles. Ocurre en niños y adolescentes, se presenta con o sin síntomas gastrointestinales a pesar de ser enfermedad primariamente de mucosa intestinal. Frecuencia: Europa-USA: 1 de 80 1 de 300 en niños entre 2.5 y 15 años.

Lineamientos basados en evidencia clínica ESPGHN: Criterios diagnósticos. NASPGHN: CD Guideline Committee: Define lineamientos prácticos clínicos para el diagnóstico y seguimiento de niños con EC.

Enfermedad celíaca en niños y adolescentes Grupo I: Numerosos estudios demuestran: Diarrea y falla en Crecimiento. Dolor abdominal. Vómito. Estreñimiento. Distensión abdominal. No hay datos confiables de la prevalencia de EC en cualquiera de estas manifestaciones.

Historia habitual: Niño entre 6 y 24 meses, luego de introducción del gluten en la dieta, inician con cualquiera de los síntomas referidos. La irritabilidad es común. Rara vez pueden debutar con crisis de EC: diarrea explosiva líquida, distensión abdominal, letargo, hipocalemia. Cualquier edad es buena para iniciar el proceso. Los síntomas de presentación de los niños mayores son iguales a los referidos.

Riesgo alto para EC (Fuerte evidencia): Grupo II: Fuerte evidencia Riesgo Incrementado de hacer EC: Diabetes tipo I. *( 8%): Bx intestinal compatible. Años antes. Defecto de Ig A. (2%) Síndrome de Turner (4-8%) y Síndrome de Williams. Síndrome de Down.*( 5-12%) 1/3 p con D y EC asintomáticos. Down: pequeño, con anemia, calcio bajo pensar en EC Hipoplasia del enamel dental en dientes permanentes. Enfermedad de Duhring:Mayoría biopsia intestinal compatible EC. Parientes en primer grado de individuos con EC *.(4-5%) Edad ideal para solicitar dc en esta población de pacientes: 3 años. *Seguirlos por años a pesar de exámenes negativos.

Riesgo moderado para EC (Moderada evidencia): Existe riesgo de EC con moderada evidencia en niños con talla corta.

Riesgo pobre para EC (Poca evidencia): Tiroiditis autoinmune. Hay evidencia que anemia es común en niños con EC. Puede considerarse en niños con anemia no explicada. Considerarla en el diferencial de: Falla en Crecimiento y en, Diarrea persistente.. Considerarla en DAR, constipación y vómito.

Manifestaciones no GI que sugieren búsqueda de EC Dermatitis Herpetiforme. Hipoplasia del enamel dental. Osteoporosis. Talla corta. Anemia que no responde a Tx con Fe oral. Pubertad retardada.

En quienes buscar EC: Individuos de Grupo I. Individuos de Grupo II sintomáticos digestivos o no. Los individuos del Grupo II deben haber recibido dieta con gluten por lo menos un año antes de buscar EC. Una edad razonable de estudio es alrededor de los 3 años. Hacer seguimiento en Down, Parientes de primer grado y Diabetes I. Un primer resultado negativo debe seguirse. NO ASOCIADO A AUTISMO INFANTIL.

Procedimientos de estudio: Medición de ac Ig A a Transglutaminasa recombinante a tejido humano. TTG. Ya no se emplea ac antigliadina (Ig A, Ig G) AGA. El ac Ig A a endomisio EMA es tan sensible como TTG pero es dependiente del observador y por tanto, más sujeto a error de interpretación.

Sensibilidad/Especificidad AGA Ig A : AGA Ig G : EMA TTG TTG PRH Conclusión: Niños sintomáticos: EMA y TTG ELISA PRH Valor Predictivo Positivo 1

Buscando EC: En individuos sintomáticos el valor predictivo positivo de EMA y TTG comparados con biopsia duodenal se aproxima a uno. En estudios de screening AGA+EMA, EMA sola y TTG sola tienen valores predictivos positivos para la biopsia entre 0.6 y 1. Un test serológico positivo en un individuo asintomático con biopsia intestinal normal puede significar un falso positivo, enfermedad leve, o una condición latente previa al desarrollo de histología positiva.

HLA DQ 2 y DQ 8. La susceptibilidad a EC está determinada en parte por una asociación común. Genes localizados en cromosoma 6. Homocigotos para alelos DQ2 desarrollan forma clásica para inicio temprano. El desarrollo de EC es multigénico.

EC en individuos deficientes Ig A No tienen niveles elevados de ac Ig A EMA ni TTG. En niños sintomáticos sospechosos de EC se recomienda medir el TTG y los valores de Ig A. Si hay deficiencia de Ig A, solicitar Ig G TTG.

Deficiencia de Ig A. Valor : menos de 5 mg dl en niños. Pocos casos asintomáticos con EC con deficiencia selectiva de Ig A han sido identificados en base a un test positivo de AGA Ig G

EC en niños seronegativos. Niños sintomáticos con diarrea crónica y FC y en niños sintomáticos del Grupo II se debe practicar una biopsia intestinal. Hay casos inusuales de EC con serología negativa.

Serología positiva: TTG alto Confirmar esta serología con biopsia intestinal. Programar biopsias múltiples desde la segunda porción duodenal en adelante.

Biopsia intestinal: Criterios ESPGHN (Criterios de Marsh) Siempre confirmar por biopsia intestinal. Tres biopsias en un tiempo mayor a un año. Cuatro biopsias al mismo nivel o tres biopsias a niveles diferentes. Pueden tomarse biopsias de la 2da 3ra o 4ta porción duodenal. La presencia de las Gl de Brunner dificultan la interpretación de la relación Vellosidad:cripta.

Biopsia intestinal: Criterios ESPGHN (Criterios de Marsh) II Siempre mejor: Varias Bx distales : mejor de zonas atróficas ( tipo mosaico, pliegues aplanados, pliegues scalloped, vasos submucosos visibles) Los cambios en la mucosa son en parche y varían en intensidad. La coexistencia de atrofia vellosa con mucosa adyacente relativamente normal se aprecia en: EC, APLV, diarrea post infecciosa.

Histología: Marsh. Evaluar los cambios histológicos y la severidad de la EC: Número incrementado de LIEP (< 30 / enterocitos) un índice mitótico LIEP mayor al 0.2 %, disminución de la altura de las células epiteliales, pérdida de la polaridad nuclear con pseudo estratificación de las células epiteliales, disminución de las goblet cell. Los cambios estructurales incluyen elongación de las criptas, atrofia parcial o total de las vellosidades. En la lámina propia se aprecia un incremento de plasmáticas, linfocitos, mastocitos y eosinófilos. Las características de los LIEP son más precoces que los cambios en el index.

Histología: Marsh Marsh: Atrofia vellosa. (dos más atrofia vellosa) (Marsh tipo 3) Cambios infiltrativos con hiperplasia de la cripta. (Marsh tipo 2) Cambios infiltrativos. (Incrementa LIEP) (Marsh tipo 1) Pre infiltrativo (Marsh tipo 0) Tipo 3 asocia en forma absoluta a EC con serología positiva. En pacientes sintomáticos Bx Tipo 1 no es específico de EC. TTG y EMA positivo solo sugieren. Determinar tipo HLA, repetir biopsias o ensayar DLG.

Que hacer en diagnósticos inciertos. Determinación del tipo HLA. Repetir la biopsia intestinal. Ensayar un tratamiento con dieta libre de gluten y volver a examinar el TTG o EMA y una biopsia intestinal.

Diagnóstico definitivo de EC: Resolución sintomática definitiva después de DLG en un individuo previamente sintomático con histología evidente. Serología que negativiza después de la DLG.

Tratamiento: Tratamiento DLG por vida. Educación. Nunca iniciar DLG sin biopsia previa. Falla en negativizar TTG en un período de seis meses: mala señal de apego a DLG. Desaparición de los síntomas: buena señal. Una serología negativa en paciente sintomático sugiere otra etiología. Si no encuentra otra causa y serología es negativa: biopsia.

Tratamiento: Niños con FC y DC revierten la condición una vez iniciada la dieta: recuperan peso, talla, revierten anemia, revierten osteoporosis. Poca evidencia que el manejo con DLG en EC cambie el curso de DM I. Ventajas de tratar a EC asintomáticos. No tratar a pacientes con EC podría permitir inicio de otras enf AI

Tratamiento: Evitar trigo, centeno, cebada. Hay evidencia que demuestra que aun pequeñas cantidades de gluten ingerida en forma regular puede desencadenar EC. Menos de 20 ppm (< 20 mg /Kg) se considera en el Codex Alimentario como dieta libre en gluten. La American Dietetic Asociation ha dado las recomendaciones de DLG. Controlar la TTG luego de seis meses de dieta para demostrar una disminución del título de anticuerpos

A quienes tratar con DLG? Sintomáticos GI con biopsia compatible. Osteoporosis con serología y biopsia positiva. Asintomáticos del Grupo II y biopsia positiva. Diabetes tipo I asintomática para GI y con biopsia positiva: el manejo con DLG muestra poca evidencia que permite un mejor control de la glicemia.