Tratamiento del paciente en situación de multifracaso M. Riera, M.A. Ribas, J. Portilla, M.J. Pérez, J. Mallolas, P. Viciana GESIDA. Sevilla 2002

Definición Pacientes que habiendo recibido al menos dos TARGA previos, no presentan supresión de la carga viral.

Sólo un 30-45% de los pacientes en multifracaso presentaran supresión virológica tras tratamientos de rescate.

Problemas metodológicos de los estudios de rescate Población de pacientes heterogénea. Estudios mayoritariamente observacionales, no aleatorios. Tiempo de seguimiento corto. Suspensión del tratamiento en un importante número de pacientes. End points diversos.

¿Cuando debe cambiarse el tratamiento antirretroviral en un paciente en multifracaso? Guías actuales: Cambiar inmediata y completamente el tratamiento tras la observación de la reactivación de la replicación del VIH con el objetivo de retomar el control completo de la replicación.DHHS.

Carga viral. Pros de cambiar cuanto antes Carga viral en el momento de iniciar un tratamiento de rescate es un factor determinante de la respuesta virológica en algunos estudios. Paredes R. Los pacientes en tratamiento de rescate con SQ+RTV con >30000 copias/mL CVP-VIH tienen OR 0,2 (0,07-0,61) de alcanzar la supresión virológica respecto a los pacientes con <5000 copias/mL. Mocroft-EuroSIDA;AIDS Montaner;AIDS 2001.Masur CNA2007 7th Europ.Cong.Clin Aspects and Treatm HIV Infect. Tebas; AIDS 1999.

Contras de un cambio precoz. Lento deterioro inmunológico.

Contras de un cambio precoz. Estudio NELSANE (estudio de rescate con NFV/SQV/NVP/D4T, en pacientes con fracaso virológico a una pauta con IP), demuestra en el análisis multivariante que la única variable predictiva de respuesta virológica fue el número de mutaciones en el gen de la proteasa. La CVP-VIH deja de ser predictiva al ajustar por el número de mutaciones en tests de resistencias genotípicas. J.L Casado.AIDS 2002;16:47

¿ Conocemos las causas de los fracasos terapéuticos previos? ¿Cual es el objetivo actual, del tratamiento antirretroviral en el paciente? ¿Acepta el paciente los inconvenientes y efectos secundarios del tratamiento de rescate?

Variables de las que deberíamos disponer antes de iniciar un tratamiento de rescate 1) CVP-VIH al inicio del tratamiento o cénit y la actual. 2) Linfocitos CD4 al inicio del tratamiento o nadir y los actuales. 3) Historia terapéutica de los fármacos antirretrovirales.. 4) Estudio de resistencia a los fármacos antirretrovirales. 5) ¿Posibilidad de disponer de niveles de los fármacos a administrar- IQ? 6) Adherencia del paciente y disposición al cambio de tratamiento.

Estudio de resistencias. Utilidad en un primer fracaso TARGA TARGA con ITINN en fracaso virológico la presencia de alguna mutación primaria relacionada con resistencia, aconseja evitar el cambio a otro de los ITINN actuales.(1) En pacientes con TARGA-IP la presencia de menos de tres mutaciones en el gen de la proteasa y ser naive a ITINN son buenos predictores de respuesta virológica.(2) En pacientes con más de 4 mutaciones podría ser útil añadir otro IP al LPN. (1) Shulman N. J.AIDS 2000;23: (2)Kempf. 8Th Europ Conf

Utilidad de los Niveles de fármacos y cociente inhibitorio IQ En pacientes con multifracaso deben utilizarse fármacos con elevada potencia y con regímenes que aseguren niveles plasmáticos elevados. Los IP es aconsejable administrarlos con ritonavir para aumentar potencia y simplificar posología. Estudios recientes demuestran la utilidad de los niveles de fármacos y del cociente inhibitorio como predictores de la respuesta virológica en tratamientos de rescate. JL Casado.8th Europ Conf.on clinical aspect and treatment of Hiv infection. C.V.Fletcher. A..Castagna 9th CROI

¿Debe realizarse interrupción temporal del tratamiento antes de iniciar un tratamiento de rescate en pacientes con multifracasos?

Nuevos antirretrovirales con potencial actividad en pacientes en multifracaso ITIANITINNIPInh. Entrada DAPDCapravirinaAtazanavirPRO 542 (Amdoxovir)DPC 083TipranavirT22 D4FCTM 114PRO 140 TenofovirTMC 125Schering C PPC817T-20 T-1249

Tenofovir. Estudio 907 (Intensificación) Estudio en fase III randomizado doble ciego. 550 pacientes >400 CV <10000 cop/mL, TARGA estable. 368 pacientes durante las primeras 24 semanas se les administró TNF y a 182 placebo. Squires K. 9th CROI. Seattle, 2002

Tipranavir, en pacientes en multifracaso. Estudio en fase II en pacientes con fracaso a 2 pautas con IP ( >5000 cop/mL) y elevados niveles de resistencia fenotípica a los IP, pero naive a los ITINN. La resistencia cruzada inicial al Tipranavir es infrecuente. A las 48 semanas con un tratamiento de recate que incluía TPV se produjo un descenso en la CVP - 2,3 log, con resultado similar en pacientes con > 5 mutaciones en el gen de la proteasa.

T-20. Estudio fase II (T ) En pacientes en fracaso con pautas previas con PI, naive a ITINN Lalezari J. 9th CROI. Seattle 2002