CASO CLÍNICO CERRADO III Sesión interhospitalaria, H. San Juan de Alicante Natalia Bernal Garnés R1 Radiodiagnóstico H. Torrevieja

DATOS CLÍNICOS Mujer de 53 años. Consulta por disnea leve. AP: infección respiratoria en su juventud.

Rx Tórax PA Rx PA de tórax en bipedestación bien centrada, bien inspirada, correctamente penetrada (se intuyen los cuerpos vertebrales pero no se visualizan correctamente).

Rx Tórax lateral Rx lateral de tórax en la que no se aprecian alteraciones significativas.

Hallazgos Rx simple LSI radiolucente. LSI con vascularización disminuida. Volumen del hemitórax izquierdo levemente aumentado. Hilio pulmonar izquierdo pequeño. Mediastino levemente desplazado hacia lado contralateral.

Pulmón unilateral hiperclaro izquierdo ¿Hiperinsuflación? ¿Signos de atrapamiento aéreo? Aumento del espacio intercostal. Aumento ligero de volumen. Desplazamiento mediastínico contralateral No aplanamiento diafragmático. Confirmación Rx inspiración y espiración. Niños y no colaboradores: Rx decúbito lateral sobre el lado patológico. TAC torácico en inspiración y espiración. Rx en espiración: el área radiolucente seguirá siéndolo, no cambiará, mientras que el resto de parénquima se hace más radioopaco.

Densidad radiológica del pulmón Volumen sanguíneo Volumen de aire

Dx diferencial Pulmón claro unilateral Causas no pulmonares Técnica Rx incorrecta. Mastectomía. Ausencia músculos pectorales. Escoliosis. Cardiomegalia. Causas pulmonares Lobectomía . Hiperventilación compensatoria. Pulmón hipogenético (Sd. Cimitarra). Enfisema bulloso. Obstrucción bronquial central (cuerpo extraño, neoplasia). Atresia bronquial. Sd. Swyer- James /McLeod. Enfisema lobar congénito. Neumotórax anterior. Alteración en la perfusión Embolismo pulmonar crónico. Arteria pulmonar hipoplásica/estenosada.

Dx diferencial Pulmón claro unilateral + hiperinsuflación unilateral Causas no pulmonares Causas pulmonares Lobectomía . Hiperventilación compensatoria. Enfisema bulloso. Obstrucción bronquial central (cuerpo extraño, neoplasia) . Atresia bronquial. Sd. Swyer- James /McLeod. Enfisema lobar congénito. Neumotórax anterior. Sd.Cimitarra. Alteración en la perfusión.

TC torax sin civ. En ventana de pulmón se visualiza una disminución de densidad a nivel del LSI segmentos apicoposterior y en língula. Se observa disminución de la vascularización en el área disminuida de densidad. Se acompaña con aumento de volumen del hemitórax izquierdo con ligera desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Puede verse en el área patológica engrosamiento peribronquial, dos bullas y alguna bronquiectasia aislada. El resto de parénquima pulmonar izquierdo es normal. No se visualizan adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares. No derrame pleural ni pericárdico. Aorta torácica dentro de la normalidad.

Hallazgos TAC tórax TC tórax sin civ. En ventana de pulmón. Se visualiza una disminución de densidad a nivel del LSI segmentos apicoposterior y en língula. Se observa disminución de la vascularización en el área disminuida de densidad. Se acompaña de aumento de volumen del hemitórax izquierdo con ligera desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Pueden verse dos bullas y alguna bronquiectasia aislada. Engrosamiento peribronquial. El resto de parénquima pulmonar izquierdo es normal. Ventana de mediastino. No se visualizan adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares. No derrame pleural ni pericárdico. Aorta torácica dentro de la normalidad.

Dx diferencial Pulmón claro unilateral + hiperinsuflación Causas pulmonares Obstrucción bronquial (cuerpo extraño, lesión endobroquial, compresión extrínseca). Atresia bronquial. Sd. Swyer- James /McLeod. Enfisema lobar congénito.

Obstrucción bronquial Es la causa más frecuente de pulmón radiolucente unilateral o lobar. En adultos y en inspiración raramente produce hiperinsuflación. Adultosradiolucencia + pérdida de volumen (atelectasia). Niños más típico.

Atresia bronquial Estrechamiento u obliteración de un bronquio lobar/segmentario o subsegmentario. Hallazgo incidental en adultos. Localización + frecuente: segmento apicoposterior del LSI. P. imagen: Mucocele distal al bronquio obstruido con hiperinsuflación y oligohemia del segmento afecto.

Sd. Swyer- James / Sd. McLeod Daño en bronquiolos terminales y respiratorios con desarrollo incompleto de los alveolos (Bronquiolitis obstructiva). Etiología: infecciones virales, B. pertussis,TBC en infancia. P. imagen: Radiolucencia pulmonar unilateral. Hilio pulmonar pequeño. Atrapamiento aéreo en espiración. Volumen pulmonar normal o disminuido. Atelectasias/ bronquiectasias/ bullas.

Enfisema lobar congénito Malformación broncopulmonar. Etiología multifactorial, lo más frecuente es obstrucción de la vía que produce efecto válvula– atrapamiento aéreo– hiperinsuflación. Neonatal por clínica respiratoria.

Dx diferencial Pulmón claro unilateral + hiperinsuflación Radiolucencia pulmonar Hiperinsuflación Atrapamiento aéreo Obstrucción bronquial + Atresia bronquial Sd. Swyer- James - Enfisema lobar congénito

ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO DIAGNÓSTICO FINAL ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO

Enfisema lobar congénito Malformación broncopulmonar rara Prevalencia 4,5/ 100.000 Varones > Mujeres 3:1 Fisiopatología Obstrucción bronquial parcial o completa Cartílago deficiente/ compresión externa/infección CMV Algunos casos no se asocian con obstrucción bronquial Localización + frec: LSI (50%) Presentación clínica neonatal

Enfisema lobar congénito P. imagen: Atrapamiento aéreo Marcada hiperinsuflación de un lóbulo Desviación mediastínica contralateral A veces el lóbulo anómalo retiene líquido pulmonar fetal Tto: A menudo resección quirúrgica

Bibliografía Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Panamericana. España. 2010. Webb R., Higgins C. Radiología pulmonar y cardiovascular. Marbán. España. 2009. Goodman L. Principios de radiología torácica. Mc Graw Hill. Interamericana. 2º Edición.2002 Khakid M. , Saleemi S. , Khan B. Congenital lobar emphysema in adult: A rare case report.Respiratory Medicine CME 3. 150- 152.2010. Zylak C et al. Developmental lung anomalies in the adult: radiologic-patohologic correlation. Radiographics. 22:S25-43. 2002. http:// rfs.acr.org/gamuts

Sd. Swyer- James / Sd. McLeod Diagnóstico Final: Sd. Swyer- James / Sd. McLeod Ausencia de clínica neonatal. Existen casos descritos en que el volumen pulmonar está aumentado.