ANEMIA MACROCÍTICA HIPOCRÓMICA

DATOS DE FILIACIÓN Paciente de sexo masculino, 73 años de edad, ecuatoriano, nacido en la provincia de Loja (05-06-1939), residente en Loja (Guinea Grande), instrucción primaria incompleta (3er grado), ocupación agricultor hasta la actualidad, estado civil casado, religión católico, lateralidad diestro, tipo de sangre ORH positivo.

MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal Deposiciones melénicas

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 5 meses como fecha aparente y 4 años como fecha real, sin causa aparente presenta dolor abdominal pospandrial temprano urente, localizado a nivel de epigastrio, de intensidad moderado EVA 4/10, con irradiación a región retroesternal, acompañada de distensión abdominal, sensación de plenitud temprana, eructos, aerofagia y deposiciones diarreicas oscuras en número 3-4 por día, alterna con episodios de constipación, perdida de peso no intencionada de aproximadamente 30kg en 5 meses, motivo por el cual acude a facultativo particular, quien teniendo como impresión diagnostica proceso anémico agudo, inicia terapia a base de multivitamínicos, metronidazol 500mg/VO/ cd 12h, (el cual recibió durante 15 días) y suplemento ferroso, con lo cual la sintomatología disminuye, presentando como aparente efecto adverso sensación de masa perianal, la que es catalogada como hemorroides, para lo que recibe medicación por VO, permanece en domicilio aparentemente estable con disminución de las molestias antes descritas mismas que se vuelven episódicas, no especifica periodicidad.

ENFERMEDAD ACTUAL Hace aproximadamente 8 días, paciente presenta exacerbación de la sintomatología con aumento del volumen de deposiciones, las cuales se tornan obscuras aparentemente melénicas (no se puede catalogar como sangrado franco por antecedente de consumo de hierro), por lo que acude a hospital “Teofilo Maldonado” de la ciudad de Machala en donde paciente refiere que transfunden dos plaquetas globulares y es transferido a esta casa de salud para manejo por especialidad. En trayecto hacia esta casa de salud sufre accidente de transito mientras circula en calidad de pasajero en asiento posterior de camioneta, la misma que padece volcamiento, resultado de lo cual presenta traumatismo a nivel torácico, que produce intenso dolor, e incremento de disnea a clase funcional III, por lo que acude al hospital de Santo Domingo de lo Tsáchilas, donde recibe atención primaria, es dado de alta con analgesia no especificada, posteriormente paciente presenta incremento de la sintomatología dolorosa por lo que acude al centro de salud de Guamaní, en donde indican falta de capacidad resolutiva continuando trayecto hasta esta casa de salud. Actualmente paciente refiere dolor de características no especificadas, intensidad moderada a nivel de hemitórax izquierdo.

APP CLÍNICOS: 1978, TB pulmonar, que deja como secuela fibrosis pulmonar dg hace dos años. 2008, Anemia para lo cual recibió tratamiento multivitamínico. 2012, Sangrado digestivo alto. QUIRÚRGICOS: 1982, cirugía de hernia inguinal.

ANTESCEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Padre y madre fallecidos por cuadro febril no especificado.

HÁBITOS Alimentación: rica en carbohidratos, proteínas, condimentos, café y lípidos, 3 veces al día hasta saciar el apetito. Orina 1500 ml diarios, 4 veces al día, 2 vez a la noche, de color amarillo, sin olor, sin presencia de sedimentos. Defeca 2 veces al día, color amarillo, blandas. Ingiere alcohol (cerveza, puro) desde los 15 años, 2 a 3 vez por semana, 1 vez hasta perder el conocimiento. Tabaco desde los 15 años hasta hace 3 años, 1 cajetilla a la semana.

EXAMEN FÍSICO GENERAL SIGNOS VITALES Presión arterial 120/60 Frecuencia cardiaca 76 Frecuencia respiratoria 24 Saturación O2 89% Temperatura axilar 36°C Paciente masculino, encamado, alerta, consiente, orientado auto y alopsiquicamente, edad aparente concuerda con la real.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL Piel: pálida, poco turgente, presencia de dermatosis generalizada a nivel de tórax anterior, caracterizado por hematoma de aproximadamente 15cm por 7cm, localizado en hemitórax izquierdo, doloroso a la palpación. Cabeza: normocefálica, cara simétrica sin lesiones aparentes. Cabello: cano, de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo. Ojos: párpados sin lesiones evidentes, escleras anictéricas, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas reactivas a la luz, movimientos de recorrido completo, fondo de ojo poco valorable por presencia de opacidad del cristalino bilateral, halo senil bilateral.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL Nariz: fosas nasales permeables, mucosa nasal seca y pálida. Boca: MO húmedas, ausencia de piezas dentales en arcada superior, piezas dentales inferiores en mal estado general, grietas marrones longitudinales. ORF no congestiva, lengua saburral, paladar blando y duro sin lesiones aparentes. Cuello: Simétrico, móvil, no signos meníngeos, tiroides OA, no se palpan adenomegalas. Presencia de Ingurgitación yugular. Tórax: asimétrico, expansibilidad disminuida, impresiona pectus carinatum, dolor a la palpación en la parrilla costal izquierda. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, ausencia de soplos.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL Pulmones: pulmón izquierdo: abolición del murmullo vesicular en la base, crepitantes diseminados, egofonia. Pulmón derecho: crepitantes difusos. Abdomen: excavado, suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio, RHA (+). Reflejo hepato-yugular positivo. Hepatomegalia (área hepática de 10 cm) Región lumbar: puño percusión negativa. RIG: genitales externos masculinos acorde al sexo. Vello púbico de implantación genicoide. Extremidades: simétricas, pulsos distales presentes, no edema.

EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO Glasgow 15/15 (M:6, O:4, V:5) Paciente despierto, orientado, alerta, responde a estímulos verbales adecuadamente. Lenguaje fluido, coherente, comprensión conservada. Pares craneales: I y II no valorados, III, IV, VI movimientos oculares conservados, no nistagmus, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII conservados. Marcha: no valorada Tono muscular: conservado . Fuerza proximal y distal 5/5 en miembros superiores y miembros inferiores. Motilidad refleja: Reflejos superficiales y profundos conservados Taxia: pruebas estáticas y dinámicas conservadas Praxia: reconocimiento del objeto, comprensión de la utilidad del objeto, evocación de la fórmula cinética, ejecución de la fórmula cinética conservadas y de acorde con el objeto utilizado. Sensibilidad superficial y profunda conservada.

LISTA DE PROBLEMAS

Biometría hemática: Leucocitos 19000 Neutrófilos 86.7% Hemoglobina 4.6 g/dl Hcto 16% VCM 99fL MCH 28.5pg Plaquetas 659000