Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL

EPIDEMIOLOGÍA Neumonía es la primera causa de muerte de enfermedades infecciosas y la séptima causa de todas las muertes en EEUU. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 395–420. La incidencia anual es de 6/1000 de 18 – 39 años de edad y de 34/1000 en personas mayores de 75 años. Admisión hospitalaria es necesitada en 20 – 40% de pacientes con NAC. Cerca de 5 – 10% son admitidos a UCI. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64.

EPIDEMIOLOGÍA El tratamiento de neumonía en pacientes hospitalizados es 20 veces más costoso que en pacientes ambulatorios y el gasto ha sido estimado de 9 billones anuales. N. Engl J Med 2002;347:2039 – 2045. Mortalidad es más alta en > 65 años. La mortalidad de NAC es < de 1% en pacientes ambulatorios, 15% en hospitalizados y > a 35% en UCI. JAMA 1996;275:134–41.

DEFINICIÓN Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta síntomas generales y respiratorios: fiebre, escalofríos, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes; acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa, denotando patología nueva.

ETIOLOGÍA Aunque muchos patógenos han sido asociados con NAC, es un pequeño grupo de gérmenes involucrados siendo el más frecuente Streptococcus Pneumoniae, que acontece cerca de 2/3 de todos los casos de neumonía con bacteriemia. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

ETIOLOGÍA COMÚN NAC TIPO PACIENTE ETIOLOGÍA Ambulatorio Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Hospitalizado no UCI Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Especies de Legionella Aspiración Virus respiratorios Hospitalizado UCI Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos Gram negativo Haemophilus influenzae

PATÓGENOS INVOLUCRADOS 40 – 60 % - No agente causal identificado 2 – 5% - Dos o más agentes involucrados

FREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMS Community Hospital ICU Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae Legionella spp. Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Gram-Negative enteric bacteria Chlamydia psittaci Coxiella Burnetii No pathogen identified Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Viruses Other organisms 19.3 3.3 1.9 0.2 0.5 0.4 11.1 8.0 1.5 0.9 11.7 1.6 49.8 25.9 4.0 4.9 1.4 2.5 2.7 7.5 7.0 0.8 10.9 2.2 43.8 21.7 5.1 7.9 7.6 2.0 1.3 7.4 41.5 ERJ Vol 20, Supl 36 July 2002

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EPIDEMIOLOGÍA Esta presente en la nasofaringe de pacientes asintomáticos. Alta incidencia de colonización en infantes < 2 años. Baja incidencia en gente joven. Alta incidencia en personas en los 70s.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PATOGÉNESIS Colonización nasofaringea. Infección respiratoria viral, Influenza predispone a neumonía Esplenectomía predispone a las personas a neumonía severa y bacteriemia Infección sólo en personas sin anticuerpos específicos a su serotipo colonizante.

PULMÓN NORMAL

NEUMONÍA LOBAR

BRONCONEUMONÍA

ABSCESO PULMONAR

PATOGENESIS Inhalación Aspiración Hematógena Inoculación Contiguidad Reactivación

Thorax 1999;54:929–937 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1990 (544 Isolates) 1995 (583 Isolates) Penicillin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Erthyromycin Tetracicline Trimethoprim Trends in the prevalence of antibiotic resistance of pneumococci in England and Wales. Result from two observational studies in 1990 and 1995. Porcentage of isolates resistant

Streptococcus pneumoniae aislados durante 2002 – 2006: serotipos y resistencias antibiótica. Correlación con las vacunas existentes An Fac med. 2008;69(1):29-32

APPLICATION OF THE PNEUMONIA PATIENT OUTCOMES RESEARCH TEAM SEVERITY INDEX TO DETERMINE INITIAL SITE OF TREATMENT. Step 1: Is the patient how risk (class I) based on history and physical examination and not a resident of a nursing home? Age: 50 years or younger, and None of the coexisting conditions or physycal examination finding listed in step 2. No Go to step 2 Yes Outpatient treatment is recommended

Step 2: Calculate risk score for classes II - V

30 – Day Mortality Data by Risk Class N. Engl J Med 1997;336:243 – 250 CID 2000,31:347 – 82

Criterios para hospitalización de pacientes en bajo riesgo Inadecuada ingesta oral y/o recibir cuidado ambulatorio. Complicaciones de la neumonía. Descompensación de enfermedad de fondo. Múltiples factores de riesgo que estén en el borde del score

c Como resultado de infección sola. a Otros criterios a considerar incluye hipoglicemia (no diabéticos), alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicada o lactato elevado, cirrosis y asplenia. b Necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a FR > 30 o PaFiO2 < 250. c Como resultado de infección sola. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

NAC – Dos tipos de presentación Clasico Atípico Inicio súbito Fiebre alta, escalofríos Tos productiva herrumbrosa Dolor pleurítico Pobre condición general Alta mortalidad hasta 20% en pacientes con bacteriemia S. pneumoniae frecuente Inicio insidioso Fiebre de bajo grado Tos seca sin rasgoz de sangre Dolor pleurítico raro Regular condición, caminando Baja mortalidad 1 - 2% excepto en casos de Legionella Micoplasma, chlamydia, Legionella

CLÍNICA Pacientes ancianos con NAC más frecuentemente se presentan con síntomas inespecíficos y son menos probables de tener fiebre que pacientes jóvenes. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

CLÍNICA Síntomas inespecíficos: cefalea, malestar, nauseas, vómitos y diarrea (Legionella, Mycosplasma, Chlamydia). Examen físico: Enfermedad Periodontal con expectoración maloliente – anaerobios. Miringitis bulosa – Mycoplasma pneumoniae. Alteración sensorio, trastorno deglución – aspiración. Encefalitis – Legionella, M pneumoniae, C Burnetti. Ataxia cerebelosa, eritema multiforme, eritema nodoso – Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis. Eritema gangrenosa – Pseudomonas, serratia. Nódulos cutáneos (absceso y SNC) – Nocardia.

Miringitis bullosa

Caries dental

Eritema gangrenoso

Eritema multiforme

Eritema nodoso

NAC - Laboratorio Rx. Tórax Glucosa Hemograma Urea - creatinina Perfil hepatico Electrolitos séricos Gram esputo Cultivo esputo Hemocultivo Gases arteriales

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Gram. Esputo: Sensibilidad y Especificidad 11 – 100% Leucocitos > 20 p.c. céls. Epiteliales < 10 - 25 p.c. Cultivo Esputo: Sensibilidad y Especificidad 20 – 80% CID 2000,31:347 – 82 Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

ESPUTO INDUCIDO La utilidad de estos especimenes para detectar patógenos pulmonares otros que P. Carinii o M. Tuberculosis es pobremente establecido. CID 2000,31:347 - 82

BIOMARCADORES Procalcitonina: Un rápido descenso en su concentración sérica se asocia a buenos resultados, mientras su incremento o estabilización, esta asociado a pobres resultados (muerte, falla multiorgánica), régimen atb. Inapropiado o superinfección. Ninguno de los 3 biomarcadores: Procalcitonina, PCR, Strem-1, sirve como marcador diagnóstico para inicio de tratamiento Clin Chest Med 32 (2011) 431–438 Eur Respir J 2011; 37: 384–392

Es preferible antes de iniciar el tratamiento. Sensibilidad 20 – 30%. HEMOCULTIVO Es preferible antes de iniciar el tratamiento. Sensibilidad 20 – 30%. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64 Es de mayor utilidad en pacientes con: neumonía severa (que es más probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia hepática grave (son más probables en tener bacteriemia) y leucopenia que también esta asociado con una alta incidencia de bacteriemia. CID 2007:44 (Suppl 2) S27 – S72

ESTUDIO SEROLÓGICO Se puede diagnosticar virus respiratorios, chlamydia, C. Burnetti, M. Pneumoniae y L. Pneumophila. Los títulos iniciales son poco específicos (poco útiles), siendo más específico la seroconversión (aumento en cuatro veces). No recomendado para manejo de NAC. Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

AMPLIFICACIÓN DNA Amplificación de test. moleculares esta indicado para el diagnóstico de gérmenes atípicos y virus respiratorios (Influenza y VSR) Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

ESTUDIO DE FLUIDOS Potencialmente fluidos corporales infectados de otros sitios anatómicos, incluyendo líquido pleural, líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo debe realizarse gram. y cultivo. CID 2000,31:347 – 82

TEST DE ANTÍGENOS Para detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Test de antígeno urinario tiene más alto rendimiento diagnóstico en pacientes con más severa enfermedad. Para Legionella muchos test son disponibles, pero todos detectan solo L: pneumophila serogrupo 1, que acontece el 80 – 95% de casos adquiridos en la comunidad por enfermedad de Legionarios. La sensibilidad es de 70 – 80% y la especificidad de cerca de 99% para detección de L. pneumophila serogrupo 1. Siendo positivo desde el primer día de la enfermedad hasta por semanas.

TEST DE ANTÍGENOS Para S. pneumoniae en adultos sensibilidad de 50 -80% y una especificidad de > 90%. Detección de antígeno para Influenza puede llevar a considerar terapia antiretroviral. Esta performance varia según el test usado, tipo de muestra, duración de la enfermedad y edad del paciente. La mayoría muestra una sensibilidad de 50 -70% en adultos y una especificidad cercana al 100%.

GASES ARTERIALES Diagnosticar insuficiencia Respiratoria: IRA Tipo I Po2 < 60mmhg. y Pco2 ≤ 50mmhg. IRA Tipo II Po2 < 60mmhg. Y Pco2 ≥ 50mmhg.

BRONCOFIBROSCOPÍA Aspirado bronquial > 106 UFC/ml. (sensibilidad 52 – 76% y especificidad 29 – 75%) Catéter protegido (PSB) 103 UFC/ml. (sensibilidad 69% y especificidad 82%) Cultivo cuantitativo de BAL 104 ó 105 UFC/ml. (sensibilidad 76% y especificidad 100%) Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS INVASIVOS Aspiración con aguja transparietal. Videotoracoscopía Toracotomía a cielo abierto

Nota. NA, no aplicable; UAT, test antígeno urinario a Aspirado endotraqueal si esta intubado, posibilidad BAL. b Cultivo micosis y tuberculosis. c Según condición epidemiológica y/o factor riesgo para agente etiológico. d Medio especial para Legionella. e Toracocentesis y cultivo líquido pleural. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

NAC – Valor de radiografía tórax Usualmente necesitado para establecer diagnóstico Es indicador pronóstico Para descartar otras causas Puede ayudar en diagnóstico diferencial

Neumonía Lóbulo superior derecho Streptococcus Pneumoniae Radiología Neumonía Lóbulo superior derecho Streptococcus Pneumoniae

Streptococcus Pneumoniae Radiología Neumonía Redonda Streptococcus Pneumoniae

RADIOLOGIA Mycoplasma Pneumoniae

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA Absceso Pulmonar

Radiología La resolución radiológica es posterior a la mejoría clínica, siguiendo en especial infección por Legionella e infección neumocócica. La resolución radiológica es más lenta en los ancianos y en casos donde hay compromiso multilobar. Los cambios radiográficos por gérmenes atípicos resuelven más rápido que los ocasionados por neumococo. El control radiográfico se debe realizar a la 6ta semana en el cual la mejoría radiográfica debe ser casi total. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

DIAGNÓSTICO (Nivel evidencia A) El diagnóstico de neumonía en base a la historia clínica y los hallazgos físicos son inexactos sin la confirmación radiográfica. (Nivel evidencia A) Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

NAC – EVALUACIÓN DEL PACIENTE Hx. PE, CXR No Infiltrate Alternate Dx. Infiltrate or Clinical evidence of CAP Evaluate need for Admission PORT & CURB 65 Out Patient Medical Ward ICU Adm.

TRATAMIENTO Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días, deben estar afebriles por 48 – 72 horas, y no debería tener más de un signo asociado a NAC de inestabilidad clínica antes de discontinuar la terapia. Una mayor duración de terapia puede ser necesitado si la terapia inicial no ha sido activa contra el patógeno identificado o si esta complicado con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

AMBULATORIO 1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos.  Macrólido: azitromicina, Claritromicina (fuerte recomendación nivel de evidencia I)  Doxiciclina (débil recomendación; nivel de evidencia III) 2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad hepática y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococo resistente  B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) amoxicilina / ácido clavulánico, cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrólidos.  Fluoroquinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino (fuerte recomendación; nivel de evidencia I)

HOSPITALIZADO HOSPITALIZADOS NO UCI B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos. Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel evidencia I) HOSPITALIZADOS EN UCI B-lactámico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, más azitromicina (nivel evidencia II); ó Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel de evidencia I) Para pacientes alérgicos a la penicilina una fluoroquinolona y astreonam son recomendados.

HOSPITALIZADO Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado: B-lactámico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem más ciprofloxacino o levofloxacino (750mg). ó B-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y azitromicina. B-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumococica (para pacientes alérgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactámico). Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina o linezolid (moderada recomendación; nivel de evidencia III) IMPORTANTE: Los pacientes hospitalizados a través de emergencia, la primera dosis de antibiótico debe ser administrado mientras aún se encuentra en emergencia (moderada recomendación; nivel de evidencia III).

Relación Inicio tratamiento / Sobrevida Retraso en tratamiento (horas) del inicio hipotensión Sobrevida (%) Cada hora de retraso ocasiona 7.6% reducción en sobrevida Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596

TIEMPO DE ROTAR ANTIBIÓTICO Diagnóstico Clínico Estabilidad Clínica Mejoría Clínica marcada Cura Clínica SEVERIDAD NEUMONÍA DIAS Tiempo rotar VO terapia

CRITERIOS ESTABILIDAD CLÍNICA Temperatura  37.8°C. Frecuencia cardiaca  100/min. Frecuencia respiratoria  24/min. Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg. Saturación de oxígeno arterial ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg. en aire ambiente. Ingesta oral adecuada. Estado sensorio adecuado .

NEUMONÍA SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO Complicaciones propias de la Neumonía. Patógeno no cubierto por la terapia empírica. Infección por germen no bacteriano. Patología no Infecciosa.

Ca. pulmón

Carcinoma Bronquioloalveolar

CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

Signos vitales estables por 24 horas: CRITERIOS ALTA Signos vitales estables por 24 horas: Tº ≤ 37.8 ºC FR ≤ 24 FC ≤ 100x` PAS ≥ 90mmhg. Sat. O2 ≥ 90% Ingesta vía oral adecuada. No trastorno del sensorio. Paciente es capaz mantener adecuada nutrición e hidratación. N Engl J Med 2002;347:2039 - 2045

Pacientes ≥ 50 años de edad. PREVENCIÓN Influenza: Indicaciones: Pacientes ≥ 50 años de edad. Paciente en riesgo complicaciones por Influenza. Contacto de personas de alto riesgo domiciliario. Trabajadores de salud. Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular (incluyendo asma).

Pacientes ≥ 65 años de edad. PREVENCIÓN Pneumococcal: Indicaciones: Pacientes ≥ 65 años de edad. Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular. Enfermedad hepática grave (cirrosis). Asplenia. Insuficiencia renal. Diabetes Mellitus. Condiciones inmunosupresión.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonías Menos del 5% van hacia empiema Microbiología: Streptococcus pneumoniae Staphilococo aureus Bacilos gram negativos Anaerobios Factores Riesgo: Ancianos Diabetes Alcoholismo Aspiración Caries dental

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Hay 3 distintos estadíos fisiopatológicos en empiema, reflejando cambios fisiológicos en el espacio pleural: Estadío exudativo Estadío fibrinopurulento Estadío organizacional

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Clínica: En pacientes con neumonía que no respondan al tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro clínico. Empiema pus en cavidad pleural

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA TRATAMIENTO Antibiótico TDT: Ph < 7.2 Pus evidenciada macroscópicamente DHL > 1000 Glucosa < 30 mg% Fibrinolíticos Cirugía: decorticación

EFUSION PLEURAL TAC TÓRAX Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

GRACIAS