Sindrome nefrotico Dr. Medrano (MI)

DEFINICION: Es una situación clínica caracterizada por proteinuria masiva >50mg/kg/día o 40 mg/m2/h, (índice proteinuria/creatininuria > 2,0) edema, hipoalbuminemia,(albúmina plasmática < de 2,5gr/%). La hiperlipidemia con concentraciones elevadas de colesterol y triglicéridos en plasma, acompaña al cuadro

Concepto Proteinuria > 40 mg/m2/h Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL Edema Hipercolesterolemia > 250mg/dL

Epidemiología Incidencia: 2-7/100.000 niños <16 años Prevalencia: 16/100.00 niños < 16 años Edad: < 6 años (80% de SNCM) 2,5 años (edad media en SNCM) Hombre/Mujer 3:2 (< 6 años

Clasificación etiológica PRIMARIO O IDIOPÁTICO SECUNDARIO CONGÉNITO

Clasificación etiológica SN congénito de origen genético SN tipo finlandés (gen NPHS1  Nefrina) GESF familiar autosómico recesivo (gen NPHS2  Podocina) SN asociado a malformaciones (gen WT1  Factor de transcripción) )

Clasificación etiológica SN idiopático SN con cambios mínimos GESF (Glomeruesclerosis segmentaria y focal) Otros

Clasificación etiológica SN secundario Enfermedades autoinmunes y vasculitis: Púrpura de S-H, LES Síndrome de Alport Infecciones congénitas (sífilis, paludismo) y adquiridas (VHB

Clasificación histopatológica Lesión de cambios mínimos 76.6% Proliferación Mesangial Difusa 2.3% Esclerosis focal y segmentaria 8.6% G membranoproliferativa 7.5% Glomerulopatía membranosa 1.5%

ORIENTACION SNCM GESF GNMP Sexo H>M H > M M > H Edad 2-6 4-7 8-14 HTA NO + ++ Hematuria +++ Selectividad proteinuria SI Respuesta a corticoides S/N

Clasificación clínica Corticosensible: Respuesta Desaparición de los síntomas: Proteinuria < 4 mg/m2/h Albúmina sérica > 2,5 mg/dl

Clasificación clínica Corticorresistente: Proteinuria mayor de 4 mg/m2/h Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl Recaídas frecuentes: Mas de 2 veces en 6 meses 4 en 1 año

Clasificación clínica Corticodependiente: 2 recaídas consecutivas durante el tratamiento Recaídas antes de 14 días de la suspensión Respondedor tardío: Remisión de la proteinuria después de 4 semanas de tratamiento

Proliferacion de linfocitos T antigeno HLA B12-DR7 Proliferacion de linfocitos T Liberación de citoquinas  IL-2/IL-2R Alteración de la carga polianiónica de la MB Proteinuria

Líquido intersticial Proteinuria Hipoalbuminemia  Presión oncótica Volumen plasmático Líquido intersticial Retención de agua y sal  Sistema R-A-A Actividad simpática  ADH EDEMA

Proteinuria  AGL  Colesterol libre  VLDL  Triglicéridos Hipoalbuminemia  Capacidad de transporte  Colesterol acetiltransferasa  Presión oncótica Pérdidas urinarias  AGL  Colesterol libre Lipoproteín-lipasa  VLDL  Triglicéridos Síntesis hepática

Diagnóstico clínico Edema Generalizado Aumento del peso corporal > 10% Albúmina sérica < 2,5 mg/dl Activación del sistema RAA Edema palpebral y de áreas de declive Ascitis, edema genital, derrame pleural Lesión de cambios mínimos

Oliguria Disminución del flujo plasmático renal Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridad Oscura Espumosa: proteínas

Hematuria Más frecuente en Esclerosis focal y segmentaria 67% Glomerulopatía membranosa 69% Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50% Rara en Enfermedad de Cambios Mínimos

Hipertensión arterial Cambios mínimos: 30% 48% en otros casos GMN membranoproliferativa: Más severa Asociada a IRC

Síntomas gastrointestinales Diarrea no infecciosa por edema de la pared intestinal Hepatomegalia Aumento de la síntesis de albúmina Dolor abdominal DNT crónica Retardo pondoestatural osteoporosis

Diagnostico Densidad urinaria aumentada pH normal Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++ Hematuria microscópica Leucocituria Estereasas leucocitarias Células epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovales Cilindros hemáticos

Proteinuria cuantitativa Muestra aislada Orina de 12 o 24 horas Albúmina/creatinina: 2 Proteínas > de 40 mg/m2/h 1000 mg/m2/h Albúmina sérica Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Lípidos Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dl Aumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de la proteinuria

Hcto y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microcítica hipocrómica Leucocitosis por infecciones VSG elevada

Pruebas de función renal Creatinina Normal o baja por hiperfiltración Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa

Electrolitos séricos Pseudohiponatremia por hiperlipidemia Hiponatremia dilucional Potasio normal Hipocalcemia

Complemento sérico Rx tórax Ecografía renal Inmunoglobulinas GMN membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renal Rx tórax Derrame pleural Ecografía renal Aumento de la ecogenicidad Inmunoglobulinas Determinar el tipo de lesión histopatológica IgE elevada

COMPLICACIONES Hipovolemia Susceptibilidad a las infecciones (E. coli, S. pneumoniae, varicela) Tromboembolismo Alteraciones nutricionales Disfunción tubular renal Arterioesclerosis precoz Fracaso renal

CONDUCTA Confirmar el diagnóstico de síndrome nefrótico Orientar el diagnóstico hacia un síndrome nefrótico primario, secundario, congénito El SNP ocurre más frecuentemente entre los 2 y 5 años de vida, más frecuentemente en varones, normotensos y normo o hipovolémicos (Rx tórax), con urea por compromiso pre renal elevada y creatinina normal, no hay antecedentes de enfermedades crónicas, drogas, etc

Decidir que estudios complementarios deben solicitarse Decidir si el paciente debe o no ser internado Decidir si el paciente debe ser derivado

Ingreso ? si en riesgo de descompensación hemodinámica, por diarrea o vómitos, en pacientes muy edematizados, en anasarca con compromiso mecánico que requieren manejo especial de restricción de líquidos y diuréticos. en caso de infecciones

Derivacion ? no contar con recursos para hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento. Si el paciente está descompensado o con alguna complicación, debe contarse con los recursos terapéuticos necesarios. También será derivado en caso de indicación de punción biopsia renal

TRATAMIENTO Dieta: normoproteica, hiposódica. 1 gr/día restricción hídrica, 400-600/m2/día ya que oliguricos . Vitamina D: 3000 U/ día. Calcio: 1 gr por día. corticoterapia.

Antibióticos Vacunación PNC Aminogucósidos Neumococo Evitar vacunas de virus vivos en recaídas Albúmina

Diuréticos No se utilizan como terapia única Reducen el flujo plasmático y producen shock hipovolémico y trombosis Furosemida Hidroclorotiacida Espironolactona

Antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides

Medidas específicas Prednisolona 60 mg/m2/día ó 2 mg/kg/día Por 4 a 6 semanas Seguidos de 40 mg/m2/día en días alternos

Agentes alquilantes Ciclofosfamida 3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona Efectos adversos variados Clorambucil 0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona

Levamisol: Antihelmíntico con propiedades inmunoestimulantes Disminuye los requerimientos de esteroides Disminuye recaídas 50% 2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses Ciclosporina A Remisión en 17- 50% de pctes resistentes a esteroides Causa dependencia

GRACIAS