Dr. Bernardo Castro Dobles Catedrático Asociado Ucimed 2013 Trastorno de Pánico Dr. Bernardo Castro Dobles Catedrático Asociado Ucimed 2013

Trastorno de Pánico y Agorafobia La crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe se conoce como Trastorno de Pánico (Angustia) Pueden ser de varias crisis en un solo día a algunas durante un año Puede o no acompañarse de Agorafobia que se refiere al temor a ciertos lugares de los cuales es difícil escapar, deriva del griego agora y fobos: miedo a la plaza del mercado, gente con temor a aventurarse en lugares públicos.

Epidemiología Prevalencia a través de la vida: 1 al 4% Mujeres : Hombres 2 a 3:1 Asociado al antecedente de divorcio o separación Adultos jóvenes, promedio 25 años edad de aparición La agorafobia se presenta en 2 al 6% a lo largo de la vida 75% de pacientes agorafóbicos tienen Trastorno de Pánico comórbido en poblaciones psiquiátricas pero solo un 50% en poblaciones generales

Comorbilidad Trastorno de Pánico: 91% con otro trastorno psiquiátrico Agorafobia: 84% con otro trastorno psiquiátrico Trastorno Pánico: 10 a 15% con Depresión Mayor, 15 al 30% Fobia Social,2 al 20 % Fobia Específica, 15 al 30% TAG, 2 al 10 % TEPT y hasta 30% TOC. Hipocondría, Trastornos de personalidad y Abuso de Sustancias

Etiología Factores biológicos: Hipersensibilidad postsinática a la SE Aumento NE Disminución GABA Sistema Límbico asociado a Angustia Anticipatoria y Corteza Prefontal con la Evitación Fóbica ( Ansiedad en general)

Sustancias inductoras de angustia Cafeina Dióxido de Carbono Lactato Sódico Bicarbonato Sódico Yohimbina (Agonista receptores alfa 2 adrenérgicos) Flumazenilo (Antagonista receptores GABAb) Isoproterenol

Neuroimagen Cerebral RM: Afectación de los lóbulos temporales, particularmente Hipocampo y Amígdala. Predominio en el lóbulo Cortical Derecho TEP: mala regulación del flujo sanguíneo cerebral, con vasoconstricción cerebral con síntomas del SNC como mareo o del SNA por la hiperventilación y la hipocapnea

Prolapso de la Válvula Mitral Solamente se debe considerar para diagnóstico diferencial. No hay una mayor asociación entre el Prolapso de Válvula Mitral y el Trastorno de Pánico, como se sospechó en el pasado

Factores Genéticos El trastorno de angustia y la agorafobia tienen componentes genéticos distintos. Estudios sugieren que el trastorno de pánico con agorafobia es una forma grave del trastorno de pánico y por lo tanto, es más intenso el impacto hereditario. Familiares de primer grado de pacientes con trastorno de pánico presentan un incremento del riesgo de cuatro a ocho veces superior para el trastorno de pánico que los familiares de primer grado de otros pacientes psiquiátricos. Se ha descrito mayor concordancia del trastorno de pánico en gemelos monocigotos que en los dicigotos.

Factores Psicosociales Teorías cognitivo conductuales:la ansiedad como una respuesta aprendida de la conducta de los padres o que se ha producido a través del proceso del condicionamiento clásico. Vínculo entre la sensación de síntomas somáticos mínimos (por ejempo: palpitaciones) y la generación de una crisis de angustia.

Factores Psicosociales Teorías psicoanalíticas: las crisis de angustia surgen como una defensa inadecuada frente a un impulso que provoca ansiedad. Lo que previamente era una leve señal de ansiedad se convierte en una sensación abrumadora de aprehensión, que se completa con síntomas somáticos. Agorafobia, se explicaría como una pérdida de uno de los padres en la infancia y el antecedente de ansiedad de separación. El hecho de hallarse solos en lugares públicos revive la ansiedad infantil de ser abandonados. Los mecanismos de defensa empleados incluyen la represión, el desplazamiento, la evitación y la simbolización.

Factores Psicosociales Las separaciones traumáticas durante la infancia pueden afectar al sistema nervioso en desarrollo del niño, de manera que este se torna susceptible a las ansiedades en la edad adulta. Estudios en gemelos postulan que los acontecimientos psicológicos estresantes inducen cambios neurofisiológicos en el trastorno de pánico. El trastorno de pánico se asocia estrechamente tanto a la separación como a la muerte de los padres antes de que el niño cumpla los diez años, esta característica está asociada al trastorno de angustia con agorafobia de 4 a 7 veces más.

Factores Psicosociales El trastorno de angustia está más relacionado con la separación de la madre que la del padre. Otros factores asociados son el abuso físico y sexual durante la infancia. Es conveniente siempre una completa valoración psicodinámica cuando se evalúa un paciente con trastorno de angustia.

Diagnóstico El trastorno de angustia puede ser con o sin agorafobia. Criterios diagnósticos: aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de al menos 4 de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: 1.Palpitaciones 2.Sudoración 3.Temblores 4. Sensación de ahogo

Diagnóstico 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar toráxico 7. Naúseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización o despersonalización 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir 12. Parestesias 13. Escalofríos o sofocaciones

Diagnósticos Diferenciales Hipotiroidismo o hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hipoglicemia episódica asociada al insulinoma. Trastornos epilépticos. Disfunción vestibular. Neoplasias. Medicamentos y otras sustancias. Arritmias EPOC Asma

Diagnóstico Diferencial con otros trastornos mentales Las crisis de pánico aparecen en muchos trastornos de ansiedad como las fobias, el TEPT e incluso el TOC. Las crisis de pánico clásicas se caracterizan por un inicio rápido (en unos minutos) y una duración breve, habitualmente menos de 10 a 15 minutos. También es importante el diagnóstico diferencial con trastornos afectivos y psicosis.

Evolución y Pronóstico En general el trastorno de angustia es crónico, aunque su evolución es variable. Aproximadamente del 30 al 40 % se tornan asintomáticos durante el seguimiento a largo plazo. 50% presentan síntomas leves. Entre el 10 y el 20% siguen presentando síntomas significativos. La ingestión de cafeína o de nicotina en exceso pueden exacerbar los síntomas.

Evolución y Pronóstico 40% se asocia con depresión. 20% al 40% pueden presentar abuso de sustancias y de alcohol. La mayoría de los casos de agarofobia están relacionados con un trastorno de pánico.

Tratamiento Con el tratamiento, los síntomas del trastorno de pánico y la agorafobia mejoran espectacularmente en la mayoría de los pacientes. Tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo conductual. La terapia familiar y de grupo pueden ser útiles para pacientes y familiares para mejorar las dificultades psicociales que el trastorno puede haber precipitado.

Tratamiento farmacológico Alprazolam y otras benzodiazepinas. Paroxetina y otros ISRS. ISRN

Terapia cognitivo conductual Terapia cognitiva, educación de las falsas creencias del paciente. Información sobre las crisis de angustia. Relajación. Entrenamiento respiratorio: entrenando al paciente para que controle el impulso de hiperventilar. Exposición invivo con la desensibilización a sensaciones internas que causen temor, por ejemplo: taquipnea y el miedo a sufrir una crisis de angustia, o pánico pre pánico.

Terapia cognitivo conductual Terapia familiar y psicoterapia psicodinámica. Los mejores resultados se obtienen de la combinación de la psicoterapia junto con el tratamineto farmacológico.