HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Curso Bienal Superior de Post Grado Especialista en Medicina Interna Módulo Gastroenterología 23 de Junio de 2015 Dr. Ricardo Figueredo

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HDB

HDB ENTEROSCOPIA

HDB Hemorragia Digestiva HDA Primer abordaje HDB

HDB Hemorragia Digestiva HDA HDM Primer abordaje HDB

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HEMORRAGIA COLONICA

Epidemiología 20 % de las Hemorragias Digestivas HDB Epidemiología 20 % de las Hemorragias Digestivas 1 HDB / 5 HDA Mayor frecuencia en varones La prevalencia aumenta con la edad Edad promedio: 63-77 años Más frecuencia de: Patología Hemorragíparas Co-Morbilidades Polimedicados Primer abordaje

Epidemiología Incidencia en aumento Mortalidad: 2% HDB Epidemiología Incidencia en aumento 20-27/100000/año USA 9/100000/año Holanda Mortalidad: 2% Evolución intermitente Primer abordaje

Epidemiología 80% cesan espontaneamente Generalmente de débito bajo HDB Epidemiología 80% cesan espontaneamente Generalmente de débito bajo Menor compromiso que HDA Presentan Shock 19% vs 39% Requieren Transfusión 36% vs 64% Primer abordaje Gastroenterol.Hepatol. ‘09 (6): 637-646

HDB DIAGNOSTICO clinico

Edad Niños Adultos Ancianos Divertículo de Meckel Poliposis juvenil HDB Edad Niños Adultos Ancianos Divertículo de Meckel Poliposis juvenil E.I.I. Patología Ano Rectal Pólipos de colon Diverticulosis colónica Angiodisplasias colónicas Colitis isquémica Pólipos y CCR Primer abordaje

Co Morbilidades Vasculopatía Coagulopatía Hepatopatía HDB Co Morbilidades Vasculopatía Coagulopatía Hepatopatía Hemorragia Digestiva previa VCC reciente HIV Enfermedad Inflamatoria Intestinal Primer abordaje

Exámen Físico Evaluación Hemodinámica Tacto Rectal HDB Exámen Físico Evaluación Hemodinámica Permite estratificar la severidad Tacto Rectal Descarta Patología Ano Rectal Caracteriza las deposiciones Melena Hematoquecia Proctorragia Primer abordaje

HDB etiologia

Etiología HDB AGUDA HDB CRONICA 17-40% Diverticulosis 9-21% Angiodisplasias 2-30% Colitis 11-14% Neoplasias / PostPolipectomía 4-10% Pat. Ano Rectal 0-11% HDA 2-9% HDM 4-11% CCR 1-8% Angiodisplasias 3-7% Pólipos 1-2% Colitis Primer abordaje GIE ’99:49,228-238 GIE ’01:54,779-781

Divertículos Producen Hematoquecia indolora >Frecuencia a >Edad HDB Divertículos Producen Hematoquecia indolora >Frecuencia a >Edad 5% a los 40 años 65% a los 85 años Localización Por VCC: 60% de Colon Izquierdo Por Arterio: 80% de Colon Derecho Primer abordaje

Angiodisplasias Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscular HDB Angiodisplasias Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscular Producen HDB Aguda y Crónica >Frecuencia a >Edad Localización: Colon Derecho Primer abordaje

Rectitis Actínica No es una «Rectitis» 4-13% HDB en RT por Ca.Prostata Endarteritis Obliterante Neovascularización 4-13% HDB en RT por Ca.Prostata Primer abordaje

Colítis Isquémica Su incidencia está en aumento Debuta con Dolor HDB Colítis Isquémica Su incidencia está en aumento Debuta con Dolor Tiene alta mortalidad Localización: Angulo Esplénico Unión Recto Sigmoidea Primer abordaje

Post Polipectomía Prevalenica de 0.2-1.8% de las PP HDB Post Polipectomía Prevalenica de 0.2-1.8% de las PP Factores de riesgo: Paciente Edad >65 años Mala Preparación CoMorbilidad Pólipo Tamaño Forma Localización Técnica Usar Modo Corte Cortar Precozmente Medicación Reinicio de ACO Anti Agregantes Primer abordaje

Otras Causas Enfermedad Inflamatoria Intestinal HDB Otras Causas Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colitis infecciosa (HIV) AINE CCR Patología Ano Rectal Primer abordaje

HDB Videocolonoscopia

Ventajas de VCC Identifica el origen (esté o no sangrando) HDB Ventajas de VCC Identifica el origen (esté o no sangrando) Permite múltiples posibilidades terapéuticas Es Costo Efectiva Es Segura Primer abordaje

Desventajas de VCC Es invasiva No es carente de complicaciones HDB Desventajas de VCC Es invasiva No es carente de complicaciones Estigmas de sangrado reciente en %↓ (70-85%) Requiere Preparación intestinal Requiere Anestesia Requiere Personal entrenado Primer abordaje

HDB Timing VCC 12hs 48hs vs Primer abordaje

Timing VCC 12hs 48hs = RESANGRADO CIRUGIA HDB Primer abordaje Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

Timing VCC 12hs 48hs = TRANSFUSIONES HOSPITALIZACION HDB Primer abordaje Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

Timing VCC 12hs 48hs = 27.590 u$s 26.633 HDB Primer abordaje Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

HDB Timing VCC Primer abordaje

HDB tratamiento

Tratamiento Clínico Intervencionista Endoscópico Arteriográfico HDB Tratamiento Clínico Intervencionista Endoscópico Arteriográfico Quirúrgico Primer abordaje Gastroenterol.Hepatol. ´09: 6, 637-646

Tratamiento Endoscópico HDB Tratamiento Endoscópico Inyección Barato, Sencillo, Disponible Vasoconstrictor: Adrenalina Esclerosante: AET Adhesivo: Cianoacrilato Primer abordaje

Tratamiento Endoscópico HDB Tratamiento Endoscópico Coagulación Térmica 2.5% de Perforación Con Contacto Sonda Monopolar Sonda Bipolar (BICAP; Heater Probe) Sin Contacto Argón Plasma Nd:YAG Primer abordaje

Tratamiento Endoscópico HDB Tratamiento Endoscópico Método Mecánico Clips Varios tipos Muy prácticos Bandas utiles en Varices Lesiones <2cm Primer abordaje

Arteriografía Sensibilidad: 30-47% Especificidad: 100% HDB Arteriografía Sensibilidad: 30-47% Especificidad: 100% Complicaciones: 9.3% Uso: Sangrado Masivo Primer abordaje

Arteriografía Tasa de éxito: 70-90% Depende de Infusión de Vasopresina HDB Arteriografía Tasa de éxito: 70-90% Depende de Localización Etiología Infusión de Vasopresina Complicaciones: 20% Resangrado >50% Embolización Superselectiva Complicaciones: 9% Resangrado: 15-40% Primer abordaje

Quirúrgico En sangrado masivo En sangrado recurrente Mortalidad HDB Quirúrgico En sangrado masivo En sangrado recurrente Mortalidad 10% con sitio de sangrado conocido 57% con sitio de sangrado desconocido Primer abordaje

HDB pronostico

Pronóstico No hay Scores confiables HDB Pronóstico No hay Scores confiables No hay Factores Pronósticos bien definidos Los Factores negativos más útil serían: Edad >65 años Co Morbilidades (*Isquemia) BLEED B – Bleeding L – Low Syztolic Pressure E – Elevated Prothrombin Time E - Erratic Mental Status D – Unestable Comorbid Disease Primer abordaje

HDB conclusiones

Conclusiones Tiene severidad variable pero baja mortalidad HDB Conclusiones Tiene severidad variable pero baja mortalidad Es autolimitada en la mayoría de los casos Son Factores de Mal Pronóstico Edad CoMorbilidades La VCC es la principal arma diagnóstico-terapéutica La Arterio es la herramienta ideal en los inestables Primer abordaje

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