miocarditis Se define en forma muy inespecífica como una inflamación del músculo cardiaco, caracterizado por una infiltración de linfocitos e histiocitos, presentando miocitolisis y destrucción de la reticulina intersticial, frecuentemente se asocia a pericarditis.

causas Virus Bacterias Virus coxsakieb Corynebacterium difhtheriae Ecovirus Neisseria meningitides Virus de la influenzae Mycoplasma pneumoniae Virus de parainfluenza Streptococo b hemolítico Virus de Epstein Barr Enfermdad de lyme Virus de la hepatitis B VIH

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Está determinada por la afectación del endocardio y denota la infección del endocardio que se produce en las válvulas, las paredes internas de las cavidades cardiácas ó el téjido que rodea las válvulas protésicas.

Clasificación: S. aureus, St. pyogenes, St. pneumoniae, AGUDA SUBAGUDA AGUDA: evolución fulminante, fiebre elevada, leucocitosis y toxicidad: Menos de 6 semanas. S. aureus, St. pyogenes, St. pneumoniae, N. gonorrohoeae.

Clasificación SUBAGUDA: evolución en 6 semanas a tres meses y crónica más de tres meses. Valvulopatía previa, evolución lenta, asociada a, fiebre baja, pérdida de peso. St.viridans, Staphylococcus coagulasa negativo.

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Clasificación: Endocarditis infecciosa de válvula nativa: Por cardiopatía degenerativa. Válvulas aórtica y mitral. Endocarditis infecciosa de válvula protésica: 0.9/100,000 personas/año. Temprana en primeros 2 meses post cirugía (gérmenes hospitalarios) y tardía después del año. Entre 2-12 meses gérmenes menos virulentos hospitalarios y de la comunidad. Endocarditis nosocomial: Por catéteres centrales y/o procedimientos endovasculares. 7-30% de todas las endocarditis actuales. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Epidemiología Ocurren 6 casos /100,000 personas/año. Apenas 20% son diagnósticos definidos. Aumento de la proporción de casos agudos (33%) Edad media actual: Mayores de 50 años(54%) Más frecuente en hombres 1.7/1 Por la cardiopatía degenerativa.

Patogenia Alteración de la superficie valvular. Turbulencia sanguínea favorece. Depósito de plaquetas y fibrina: Endocarditis trombótica. Diseminación de microorganismos en sangre: se adhieren: se cubre luego de fibrina y plaquetas: microambiente que favorece el crecimiento: las más profundas tienen una actividad metabólica reducida.

Patogenia Estímulo de la inmunidad humoral. Hipergammaglobulinemia, esplenomegalia (por el estímulo antigénico constante). La vegetación clásica se aloja en el cierre de la orejuela, superficie auricular de las válvulas AV ó superficie ventricular de las semilunares, únicas, múltiples pequeñas ó grandes. Perforar la orejuela, romperse las cuerdas tendinosas, el tabique IV ó el músculo papilar, comprometer el anillo valvular.

fisiopatología Debido a que las válvulas cardiácas son las estructuras del corazón que reciben menor cantidad de sangre, permite que sean suceptibles a infecciones. Los microorganismos penetran a la circulación por diversas vías y se van a establecer en el téjido valvular, a continuación se formará una matríz de plaquetas, fibrina permitiendo el desarrolllo de los microorganismos que produciran vegetaciones sobre la válvula, siendo de ésta manera incaccesibles a las defensas celulares normales del huésped.

factores de riesgo. enfermedad valvular congénita ó adquirida abuso de drogas intravenosas Válvulas protésicas Diálisis peritoneal Hemodiálisis Catéter venoso Intervención quirúrgica cardiáca Degeneración de válvulas por calcificación(edad avanzada) Cardiopatías reumáticas

Clasificación subaguda. Suele afectar válvulas anormales Es más común en adultos Es más frecuente la anemia. Se forman complejos inmunes. Se depositan en las membranas basales del riñon ocasionando glomérulonefritis. Aguda. Afecta primordialmente válvulas sanas. Son más comunes lesiones destructoras de las válvulas ocasionando disfunción cardiácas. Es más común en personas jovenes

Clasificación Enfermedad del corazón derecho. Afectan valvula aórtica y mitral Patógenos más frecuentes. S. viridans, S. Aureus, enterococos y hongos, psudomona Son más suceptibles a formación de abscesos anulares y bloqueo av. Se observa en adictos a drogas iv. Embolizan y causan infecciones ó infartos pulmonares La mortalidad es menor que la derecha porque no existe disfuncion cardiáca. Enfermedad del corazón izquierdo. La causa de muerte es la disfunción cardiáca y complicaciones neurológicas. la vegetaciones tienden a embolizar La ecocardiografía no siempre muestra las vegetaciones aún en etapa aguda.

Cuadro clínico. Enfermedad aguda del lado izquierdo. Aspecto enfermizo Escalofríos Taquicardia Signos de insuficiencia congestiva ( disnea, esputo espumoso y dolor torácico) puede haber soplos aórtico ó mitral Síntomas neurológicos representan el 33 % de la presentación en urgencias. (alteración del estado mental, afasia, ataxia, cefalea, ceguera monocular).

Enfermedad subaguda del lado izquierdo. fiebre intermitente y recurrente malestar general anorexia Pérdida de peso Antecedentes de gripe Soplo de regurgitación aórtico ó mitral Manchas de Roth Hemorragia en retina Manifestaciones periféricas ( nódulos de osler-nódulos dolorosos en las puntas de loes dedos de los pies y manos) ( lesiones de janeeway-placas no dolorosas en las plantas de pies y palmas de las manos ) Hipocratismo Petequias en conjuntiva, paladar duro, cuello y tórax. Hemorragia en forma de astilla en las uñas de los dedos Esplenomegalia 25%

Patogenia Nódulos de Osler: proliferación de la íntima arteriolar con trombosis y necrosis e infiltrado de PMN y monocitos rodean los vasos dérmicos Lesiones de Janeway: hemorragias subcutáneas.

Endocarditis derecha. fiebre tos dolor torácico Hemoptisis Disnea derrame pleural múltiples infiltrados en forma y tamaño variables en la rx. Meningitis bacteriana 30%

Clínica Fiebre (80-95%) Soplos cardíacos(85%) Manifestaciones periféricas: petequias 20-40%; nódulos de Osler 10-25% lesiones de Janeway 10%, manchas de Roth 5%. Esplenomegalia 20-60%. Mialgias. Lumbalgia. Artralgias, artritis:44% Compromiso neurológico:20-40%

complicaciones Embolismo sistémico. Ocurre en el 22-50 % de los casos, con mayor frecuencia en arterias mayores y pulmones, coronarias. Bazo, intestino y extremidades, o arteria cerebral media. Falla cardiaca. Más frecuente en válvula aórtica (29%) que en la mitral (20%) Absceso esplénico. Poco frecuente por embolo infectado. Aneurisma micótico . Ocurre en el 15-25% de los casos , de localización intratorácica o intraabdominal.

Enfermedad renal. El embolismo renal y el iAM Enfermedad renal. El embolismo renal y el iAM. Son las dos complicaciones más frecuentes, es común la enfermedad glomerular 28-68% Complicaciones neurológicas. 20-40 %. El microorganismo más frecuente es el S. aureus.

Diagnóstico Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia, leucocitosis (+ aguda) ERS elevada (90-100%) Hipergammaglobulinema . F. Reumatoideo +: 40-50% Aumento de creatinina, hematuria microscópica: 30-50% Hemocultivos:

Diagnóstico Hemocultivos . Ecocardiografía: transtorácica: S 98%. Ante mala ventana, y/o válvulas protésicas: ECOcardiograma transesofágico: S 75-95% y E 98% Criterios de Duke.define una endocarditis como definitiva, posible ó probable.

Criterios de Duke.

Microbiología Válvula nativa: Streptococcus spp. 50-60% S.aureus 20-30% S.coagulasa negativo 4-7% Enterococcus spp. 5-8% BGN 4-6% Hongos 1-3% Cultivos negativos/grupo HACEK 0-15% Difteroide <1% Polimicrobiano <1%

Microbiología Válvula protésica Streptococcus spp. 7-20% S.aureus 10-15% S.coagulasa negativo 30-35% Enterococcus spp. 10-12% BGN 2-4% Hongos 10-15% Cultivos negativos/grupo HACEK : 3-8% Difteroide 2-5% Polimicrobiano 4-7%

ANTIBIOTICO DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN Penicilina G 200.000 a 400.000 UI/k/d en perfusión continua i/v o fraccionada c/4h Cefalosporina I G. 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m en 1 dosis diaria. Vancomicina 30 mg/k/d i/v en 2 veces diarias (máximo 2g/d) Gentamicina 3 a 4 mg/k/d i/v en 2 o 3 veces diarias Rifampicina 600-900 mg/d v/o

Indicaciones para cirugía Destruccion valvular con falla cardiáca Falta de respuesta al tratamiento endocarditis por hongos Absceso del anillo valvular Embolia de repetición Prótesis inestable Dehiscencia de la valvula protésica

Patologías que ameritan profilaxis. Válvulas protésicas malformaciones congénitas Disfunción valvular reumática Cardiomiopatía hipertrófica prolapso de válvula mitral

Procedimientos de mayor riesgo. Procedimientos odontológicos(amoxicilina 3gr vo antes y 1.5gr alas 6 h) Amigdalectomia Broncoscopía rígida Dilatación esofágica Cistoscopía (ampicilina 2 gr y gentamicina 1.5mg/k antes) y (amoxicilina 1.5gr alas 6 h) Histerectomía vaginal