LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA DEL HIATO ESOFAGICO

E.R.G.E HERNIA DEL HIATO

Se denomina ERGE a la presencia de sintomas clinicos y/o lesiones anatomopatologicas como consecuencia del reflujo gastrico al esofago.

Introducción. Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal. El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido. El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando: “calidad de vida”

Enfermedad por reflujo gastroesofágico PROTECTORES AGRESORES

Introducción. 7% población presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes. Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo. La mayoría de los pacientes se automedican.

Introducción La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben este padecimiento.

Fisiopatologia Incompetencia del EEI. Depuracion esofagica ineficaz. Alteraciones del reservorio gastrico.

Coordinación Esófago , EEI y Estómago Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatomía Válvula Presión Longitud Posición Reservorio Dilatación Vaciamiento Secreción Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

Mecanismos Anti-reflujo Presión intrínseca de EEI Presión extrínseca de las cruras Situación intrabadominal Ligamento frenoesofágico Ángulo de His

Factores protectores Saliva Depuración Esfínter Esofágico Inferior Resistencia tisular Peristalsis Vaciamiento Gástrico Barrera de moco, Gravedad.

Reflujo ácido y de pepsina Factores agresores . Hernia hiatal Reflujo ácido y de pepsina Reflujo alcalino Alteración motilidad

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO AGRESORES PROTECTORES

E.R.G.E. PROTECTORES AGRESORES

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS E R N E Vista por arriba HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS

Enfermedad por reflujo gastroesofágico COMPLICACIONES Esofagitis Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Radiografía Endoscopia (97%) Manometría PHmetría de 24 horas(96%) Prueba de supresión de ácido.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA) PIROSIS REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones. Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

ERGE DIAGNOSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA (ATÍPICA) DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO. BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE. ARRITMIAS.

ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO COMPLICACION DISFAGIA HEMORRAGIA PERDIDA DE PESO ATAQUE AL ESTADO GENERAL ANEMIA

Estudios complementarios Radiologia @ identifica el reflujo espontaneo, en promedio, en el 40 % de los casos.

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE Sintomáticos 25-75% Falsos positivos 20% Esofagitis: Severa 98.7% Moderada 81.6% Leve 24.6% Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE UTIL PARA LAS COMPLICACIONES PERMITE VALORAR DE MANERA COMPLETA EL ORGANO PLANEAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: MÉDICO DILATACIÓN CIRUGÍA ESTENOSIS POR REFLUJO

Estudios complementarios Vaciamiento gastrico @ comidas marcadas c/radioisotopos. @ las personas normales vacian el 60 % de una comida dentro de los 90’. @ puede evaluarse por separado la fase liquida de la solida.

Estudios complementarios Manometria estacionaria @ es el metodo mas exacto para evaluar la funcion del EEI y la motilidad del cuerpo esofagico.

ERGE Manometría. Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico. Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general. En nuestro país es un método disponible.

ERGE Manometría Presiones del esfínter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo patológico ( presión normal de 13 a 20 mm de Hg.) Es también muy importante valorar la motilidad del esófago.

Estudios complemetarios pHmetria de 24 hs. @ sensibilidad y especificidad del 96 %. @ debe medir la frecuencia/dia de episodios de reflujo, duracion de cada episodio y tiempo total de exposicion de la mucosa esofagica a un pH < 4.

ERGE phmetría de 24 horas Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en el esófago terminal y en el estomago, mide el contacto del ácido con la mucosa esofágica, relacionando la acidez, con los síntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueño, etc. Esto nos permite correlacionar el cuadro clínico con lo que sucede en el paciente.

ERGE pHmetría de 24 horas Para muchos autores este es el Estándar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirúrgico.

Estudios complementarios Endoscopia @ es el metodo de eleccion para diagnosticar esofagitis y sus complicaciones.

ERGE Estudio Endoscópico. Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida. Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

E R G E Diagnóstico endoscópico Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

ERGE Diagnóstico endoscópico Personal, equipo e instalaciones adecuados Pocas contraindicaciones y complicaciones. Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles. ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO ERGE ERGE INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ERGE Tratamiento Medidas mecánicas Modificación dietética y hábitos sociales Reducción de la acidez gástrica Fármacos tónicos del EEI.

ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS DIETÉTICAS BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS MECÁNICAS Masticación Evitar decúbito 15 cm MEDIDAS MECÁNICAS Masticación Evitar decúbito Evitar movimientos Evitar presión abdominal

ERGE TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA Antiácidos Bloqueo h2 Bloqueo bomba Procinéticos FARMACOTERAPIA

INDICACIONES PARA CIRUGIA ERGE INDICACIONES PARA CIRUGIA Imposibilidad de realizar tto. medico. Jovenes con severa incompetencia del EEI. Presencia de sintomas atipicos con regurgitaciones persistentes. Estenosis recidivante o ulcera penetrante. Pac. Asintomaticos con esofagitis severa. Esofago de Barrett c/displasia G III

CAMBIOS POSTQUIRURGICOS Deseables

Principios de Tratamiento Quirúrgico Restablecer presión del EEI, al doble de gástrica Esófago abdominal 1.5-2 cm Relajación del EEI con deglución. Conservar vagos. Sin tensión.

Manejo por Etapas ERGE Alto riesgo de cáncer esofágico Esofaguectomìa Bajo riesgo de complicaciones Supresión de ácido Alto riesgo de complicaciones Cirugía Laparoscópica Alto riesgo de fracaso laparoscópico Cirugía abierta Alto riesgo de cáncer esofágico Esofaguectomìa

PREOPERATORIO POST OPERATORIO

GRACIAS