Neumonía Extrahospitalaria

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Definición: La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH)

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Las que aparecen después de 48 – 72 hs (como mínimo) de hospitalización o 7-10 días luego de haber salido del hospital se denominan intrahospitalaria (NIH), que tienen una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico.

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Epidemiologia Cerca del 1% de todas las consultas realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso La mortalidad es superior al 35% si se precisa UTI.

Etiologia Varía según la población y la zona geográfica. NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Etiologia Varía según la población y la zona geográfica. En el 50% no se puede demostrar una etiología específica El Streptococcus pneumoniae es el germen causal más frecuente El Mycoplasma pneumoniae se considera la segunda causa de NEH entre adultos jóvenes Las infecciones virales por influenza A y B; parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR son responsables del 8-14% de los casos. Son más frecuentes en niños y durante el invierno. La neumonía por Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%, y afecta generalmente a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como las EPOC.

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA En los últimos años se está considerando más importante el papel etiológico de otros gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en enfermos crónicos, ancianos, alcoholicos o en los pacientes que requieren hospitalización e ingreso en UTI.

MECANISMOS DEFENSIVOS PULMONARES NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA MECANISMOS DEFENSIVOS PULMONARES Barreras mecánicas y anatómicas Epitelio formado por células ciliadas y el moco El sistema inmune humoral, en especial la IgA La estructura y función de la glotis Reflejo tusígeno El surfactante (Actividad antibacteriana) El macrófago es la célula fagocítica básica

Anatomía Patológica Respuesta inflamatoria aguda NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Anatomía Patológica Respuesta inflamatoria aguda Infiltración neutrofílica Exudación de proteínas plasmáticas Generalmente, la recuperación estructural del pulmón es total. En algunos casos se puede originar una fibrosis local residual. Los anaerobios, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, pueden producir necrosis con formación de abscesos.

Cuadro Clínico Síntomas Pulmonares Tos (86%) Disnea (72%) NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Cuadro Clínico Síntomas Pulmonares Tos (86%) Disnea (72%) Expectoración (64%) Dolor pleurítico (46%) Hemoptisis (16%)

Manifestaciones sistémicas Astenia (91%) Sensación febril (74%) NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Manifestaciones sistémicas Astenia (91%) Sensación febril (74%) Anorexia (71%) Cefalea (58%) Mialgias (51%).

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.

ALT.RENALES Y HEPATICAS NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NEH M.PNEUMONIAE ERITEMA MULTIFORME ANEMIA HEMOLITICA COMPROMISO SNC LEGIONELLA ALT.RENALES Y HEPATICAS HIPONATREMIA DIARREA

COMPROMISO EXTRAPULMONAR NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA COMPROMISO EXTRAPULMONAR S.AUREUS LESIONES SUPURATIVAS DE PIEL VIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA COMPROMISO DE VIA AEREA (FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS) S.PNEUMONIAE HERPES LABIAL SIMPLE ANAEROBIOS ENFERMEDAD PERIODONTAL

Exploración física Taquipnea (49%) Taquicardia (41%) Hipertermia (34%) NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Exploración física Taquipnea (49%) Taquicardia (41%) Hipertermia (34%) Signos de consolidación pulmonar Matidez a la percusión Soplo tubárico Egofonía Vibraciones vocales aumentadas

1. Fiebre >39ºC de aparición brusca NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA 1. Fiebre >39ºC de aparición brusca 2. Dolor pleural (torácico o epigástrico) 3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico) 4. Leucocitosis ≥ 12000/mm3 con neutrofilia ≥ 6000/mm3 5. Rx tórax de consolidaciónl típica NAC típica: ≥ 3 criterios NAC atípica: 0 criterios NAC indeterminada: 1-2 criterios  

Estudios complementarios NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Estudios complementarios Laboratorio Leucocitosis Proteína C reactiva (PCR) Estudios bioquímicos y hematológicos (Para establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización)

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Radiología. La confirmación de la presencia de una neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax Los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, pero pueden sugerir la implicación de determinados agentes

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Diagnóstico La mayor parte de los casos son detectados por la presencia de unos hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con infiltrados en la radiografía de tórax No siempre es fácil. Tanto la fiebre como la leucocitosis, pueden estar ausentes en pacientes ancianos, o en sujetos con cierto grado de inmunodepresión

Orientación sindrómica Dos grandes patrones sindrómicos: NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Orientación sindrómica Dos grandes patrones sindrómicos: TIPICO Cursan con tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, leucocitosis y consolidación lobular en la radiografía de tórax ATIPICO Presentación más gradual, los sujetos son más jóvenes, tos no productiva, síntomas de vías aéreas altas y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos. En la radiografía de tórax no suele haber signos de consolidación pulmonar y son más frecuentes los infiltrados subsegmentarios múltiples, a veces, de aspecto intersticial.

Streptococcus pneumoniae NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Atipico Tipico Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii virus Streptococcus pneumoniae

Diagnostico Microbiologico NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Diagnostico Microbiologico No invasivos Esputo Sangre orina Liq.pleural Serologia Invasivos Puncion transtoracica Fibrobroncoscopia y BAL Puncion transtraqueal Biopsia pulmonar

> 25 POLIMORFONUCLEARES Y < 10 CEL. NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA EXAMEN DEL ESPUTO > 25 POLIMORFONUCLEARES Y < 10 CEL. EPITELIALES POR CAMPO DE BAJO AUMENTO

FACTORES DE RIESGO PARA NEH NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA FACTORES DE RIESGO PARA NEH SENILIDAD PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES EPOC ICC CIRROSIS HEPATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALCOHOLISMO INMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+) FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS) SOSPECHA DE ASPIRACION PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

CRITERIOS DE GRAVEDAD INESTABILIDAD HEMODINAMICA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA CRITERIOS DE GRAVEDAD INESTABILIDAD HEMODINAMICA DESORIENTACION O ESTUPOR TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30) AFECTACION MULTILOBAR DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO INSUF. RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA ANEMIA HIPOALBUMINEMIA BACTEREMIA Y SEPTICEMIA

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA

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puntuación gravedad Mortalidad % Lugar de tratamiento 0 - 1 Leve Menor a 3 domicilio 2 Moderada 9 Hospital 3 - 5 grave 15 – 40 uci

Hombres edad Mujeres edad Residencia de ancianos Fine et al Características del Puntos Puntuación Grupo de Tratamiento Paciente Asignados Total Riesgo Factores Demográficos Hombres edad Mujeres edad Residencia de ancianos Años Años -10 Años +10 ≤70 II Ambulatorio O,6 % MORTALIDAD Comorbilidad Enfermedad neoplásica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular Nefropatía +30 +20 +10 +10 +10 71-90 III Ambulatorio/ Hospital Decisión individualizada 2,6 % (M) Examen Físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria ≥30 TA sistólica <90 mm Hg Temperatura <35º ó >40º Pulso >125 lpm. +20 +20 +20 +15 +10 91-130 IV Hospital 8,2 % (M) Hallazgos Laboratoriales PH <7.35 BUN >10.7mmol/L Sodio <130 mEq Glucosa >13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 ≥130 V Hospital 29.2 (M) El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

ATB empíricos recomendados para NAC, según ATS (American Thoracic Society) PCTES AMBULATORIOS 1. Previamente sano y sin uso de ATB en los últimos 3 meses: Macrólido: azitro, claritro o eritromicina (muy recomendado; nivel I de evidencia)

PCTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN Fluoroquinolona: LEVOFLOXACINO 750 mg. (muy recomendado; nivel I de evidencia) B-lactámico + Macrólido (de preferencia B-lactámicos: cefotaxima, ceftriaxona, y ampicilina; ertapenem para ciertos pacientes; con doxiciclina como alternativa del macrólido. Fluoroquinolona se debe administrar a pctes alérgicos a la penicilina.) (muy recomendado; nivel I de evidencia)  

PCTES HOSPITALIZADOS EN UTI B-lactámico (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) + Azitromicina (nivel II de evidencia) o Fluoroquinolona (nivel I de evidencia) (muy recomendado) (p/ pctes alérgicos a la penicilina: Fluoroquinolona y aztreonam son recomendados)