Iatrogenic Biliary Injuries Identification, Classification, and Managment Lygia Stewart, MD Fernando Mutizábal

Temario Introducción Causas Relevancia Clasificación Identificación de la lesión y estudio Manejo

Introducción Colecistecomias laparoscópicas en EE.UU 750.000/año Beneficios Desventaja: aumento de lesión VB Incidencia del hasta un 0,5% Pueden ser producidas aun en manos experimentadas

Causas Mala identificación tejidos Falla en la técnica

Relevancia Aumento significativo de comorbilidades y mortalidad Colangitis recidivantes Cirrosis biliar secundaria Hipertensión Portal

Clasificación Bismuth Strasberg Stewart-Way

Clasificación Bismuth

Clasificación Bismuth

Clasificación Strasberg

Clasificación Strasberg

Clasificacion de Bismuth y Strasberg

Clasificación de Stewart-Way

Clasificación de Stewart-Way

Subclasificación Stewart-Way para lesiones tipo II/III

Como identificar la lesión Solo el 25% son identificadas en intraoperatorio Alto grado de sospecha clínica

Signos de posible lesión Anormalidades en colangiografia donde el cateter esta en coledoco Falla opacificidad ultima porcion del cistico Falla opacificidad conductos hepaticos Drenaje de bilis Segunda arteria cistica posterior a los que se pensaba que era el cistico

Signos de posible lesión Identificacion de conducto biliar extra Signo de que el coledoco fue disecado Puede ser porcion proximal del conducto hepatico comun Anomalias anatomicas Vasos linfaticos o vasos alrededor del cistico puede indicar que el coledoco fue disecado Inflamación severa o hemorragias Lesiones tipicas de clase II

Manifestación clínica Hay 2 tipos de lesiones Obstruccion de via biliar: dolor abdominal, anorexia, ictericia, elevacion de pruebas hepaticas. Colangitis recurrente, cirrosis biliar secundaria semanas o meses despues. Fuga de bilis: distención, náuseas, vómitos, fiebre, ascitis, biliperitoneo, peritonitis biliar.

Estudio Alta sospecha clínica en paciente con mala evolución postoperatoria Colección liquida  drenaje inmediato Colangiografía Clase I/II colangiografia con ERCP. Clase III/IV ERCP, colangiografia transhepatica percutanea. ERCP primero, seguido de CTP.

Estudio Daño vascular concomitante  arteria hepatica derecha Abscesos hepaticos, sangramiento, hemobilia e isquemia hepatica. Más frecuentes en pacientes con lesiones IV, III. Angioembolización, drenaje abscesos hepáticos, hepatectomia.

Manejo Evaluación preoperatoria, con definición completa de la lesión. Colangiografia, CT scan con contraste. Antes de reoperar Control liquidos intraabdominales Inflamación Control infección Drenaje percutaneo Estado nutricional

Manejo Manejo de lesiones 1° cirujano  tasa éxito 17-30% Manejo de lesiones por cirujano especialista vía biliar  tasa éxito mayor al 90%

Manejo Filtracion del cístico Lesiones Clase I ERCP Stent Drenaje Reconocidas en intraoperatorio Sutura con monofilamento absorbible Sin necesidad de insertar tubo T

Manejo Lesiones diferente a clase I. Lesiones Clase IV Con especialista inmediato Sin especialista inmediato  drenaje Lesiones Clase IV Sin sección del ducto  stent ERCP o PTC Con sección ducto  reconstrucción en Roux

Tiempo de reconstrucción Estudios reportaron que el tiempo de reconstruccion influencia el resultado  6 semanas Stewart and Way  el tiempo de reconstrcción no es un predictor independiente de resultado Erradicación de infección Colangiografía Tecnica quirurgica Cirujano experimentado

Resumen Las lesiones de vía biliar por vía laparoscópica Son mas complejas Mala identificación del cístico Manifestaciones clínicas más sutiles Sopecha clínica es fundamental EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN RECONOCIMIENTO PRECOZ, CONTROL DE ASCITIS E INFLAMACION, MANTENER BUEN ESTADO NUTRICIONAL, Y RESOLUCION POR ESPECIALISTA EN VIA BILIAR.

Gracias!