Semiario 7. Melenas y Rectorragia Patricia López Vallejos Servicio Aparato Digestivo Hospital Infanta Cristina. Badajoz

Conceptos Hemorragia digestiva baja (HDB): Por debajo del ángulo de Treitz (Unión de 2ª-3ª porción duodenal) Se puede presentar como: Rectorragia: Emisión de sangre roja por el ano. Aislada o junto con las heces. Hematoquecia: Sangre rojo-vinosa aislada o mezclada con las heces Melenas: Sangre digerida, negra, pastosa, maloliente por el ano, suele significar permanencia en el intestino de mín 8 horas. Una forma de presentación u otra según el punto de origen o la velocidad de tránsito intestinal.

Epidemiología y Causas 22-33% de las personas presentan un episodio de rectorragia en su vida. Posiblemente sea más elevado, porque sólo entre el 13-45% consultan al médico. En atención primaria, lo más frecuente: Hemorroides y fisura anal. Diverticulosis, pólipos y CCR suelen ser vistos en la consulta especializada, debido a la selección previa por parte del médico de familia.

Hemorroides Prevalencia: 4-86% Clínica: Sangre roja al final de la deposición y/o goteo de sangre roja. HEMORROIDES EXTERNAS: - Por debajo de la línea dentada - Cubiertas de epitelio escamoso - Asint / dolor, prurito - Dolor intenso si trombosis

Hemorroides HEMORROIDES INTERNAS: Por encima de la línea dentada Cubiertas por mucosa Clínica: Rectorragia Prolapso  prurito Tratamiento: Medidas higiénico-dietéticas: para combatir el estreñimiento (rico en fibra) y disminuir los síntomas locales. Si no mejoran, tratamiento farmacológico (anestésicos y corticoides tópicos) y/o quirúrgico.

Fisura anal Dolor intenso al paso de las heces Escaso sangrado en el papel higiénico Es una lesión del canal anal, de probable origen traumático, que suele aparecer en la pared posterior (donde el espacio subepitelial y esfínter anal están poco vascularizados) Puede cronificarse (cuando: se acompaña de una hemorroide centinela, se exponen las fibras musculares del esfínter anal interno en el suelo de la fisura y los síntomas tienen una duración mayor a 4-8 sem) Tratamiento: Medidas higiénico-dietéticas, farmacológico (anestésicos, F que disminuyen la hipertonía del esfínter, tto quirúrgico)

Divertículos Personas mayores (35-45%) Son divertículos por pulsión (mucosa y serosa) Aparecen en áreas de debilidad estructural Sangrado cuando se rompen los vasos rectos en el cuello de la lesión. Clínica: Sangrado brusco, indoloro, y a menudo, grave (origen arterial) Cese espontáneo en el 80-90% de los casos

Pólipos de colon y CCR Aumenta su valor predictivo si se acompaña de pérdida de peso, astenia o palpación de una tumoración rectal, edad avanzada, cambio en el ritmo intestinal,… Otro posible origen de sangrado es la hemorragia tras extirpación de pólipos (hasta 14 días después!)

Angiodisplasia Es una ectasia vascular adquirida Venas submucosas que se vuelven tortuosas tras años de aumento de presión intraluminal y contracción muscular y forman comunicaciones arteriovenosas. Ciego es la región más afecta. Se puede diagnosticar mediante angiografía. Sangran menos del 10% Suele manifestarse como pérdidas ocultas y anemia. Cede espontáneamente en el 85% de los casos.

Enfermedad inflamatoria intestinal Suele asociarse a otros síntomas (Diarrea, emisión de moco, dolor,…)

Isquemia intestinal Comprende: Isquemia mesentérica aguda Isquemia intestinal crónica Colitis isquémica  la que se manifiesta más comúnmente con rectorragia o hematoquecia. Cursan más con dolor abd

Colitis por radiación En pacientes que han recibido RT previa (Ca. Ginecológico o de próstata) Lesiones que cronifican (las agudas no suelen sangrar) Fibrosis, ulceración y fisuración de la mucosa.

Diagnóstico Importante la historia clínica!! Para sospechar el origen del sangrado Valorar la gravedad como primer paso y conseguir estabilidad hemodinámica antes de llegar al diagnóstico! Hay que excluir un origen alto (tránsito acelerado) Exploración anorrectal minuciosa. Colonoscopia: Cuando existen dudas acerca de origen anal Si no es claro sangrado al limpiarse o sólo como gotas Si no hay lesión aparente en exploración anorrectal Historia familiar de cáncer