Macaca mulatta

Definición Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter inmunológico producida por isoinmunizacion materna a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales. Incidencia 6/1000 RNV En 5% de las parejas existe incompatibilidad Rh, la aplicación masiva de la profilaxis con inmunoglobulina anti-D ha conducido a una significativa reducción de la enfermedad. La sensibilización anti-D (enfermedad Rh) es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicas del feto y recién nacido. 1. Bowman JM: Maternal blood group inmunization. In: Creasy RK, Resnik R (eds). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Saunders 1989; 613-649.

Antígenos globulares Un antígeno está formado por múltiples determinantes llamados epítopes, que son las zonas de la estructura antigénica capaces de inducir la formación de anticuerpos y de unirse específicamente a ellos. Existen alrededor de 25 sistemas de grupo sanguíneo: Ej: Carbohidratos: Sistema ABO, Lewis, etc Polipéptidos: RH, Kell, Duffy, etc Buscar fotos de epitopes o antigenos.

Antígenos globulares ABO Sistema ABO: Conjunto de antígenos formado por H de C (ej. n-acetilgalactosamina) que son parte de membrana globular Son O, A, B y AB. Población caucásica 45, 40, 11, y 4 por ciento, respectivamente. ABO and Rh(D) phenotype frequencies of different racial/ethnic groups in the United States. AUGarratty G; Glynn SA; McEntire R SOTransfusion 2004 May;44(5):703-6.

Antígenos globulares ABO En antígeno A o B derivan de un precursor H, que en el caso de un grupo O permanece inalterado

Antígenos globulares RH Sistema RH Formado por alrededor de 45 antígenos distintos. El antígeno D (polipéptido de superficie), del sistema RH, es el más importante. Un 85% de la población tiene este polipéptido como dominante, son denominados habitualmente Rh +. Depende de las poblaciones en estudio. Los Rh – tienen tener la misma proteína pero con modificaciones en ciertos aminoácidos que determinan diferencias significativas, por lo que poseen anticuerpos o aglutininas anti Rh+. Por su distribución en la población, es el que produce mayor número de enfermedades hemolíticas.

Incompatibilidad RH Los anticuerpos están dirigidos epitopes, que en el caso del sistema RH se encuentran limitadas exclusivamente a la superficie del glóbulo rojo. Si bien un persona catalogada como Rh – (D -) , puede ser transfundida con UGR Rh – (D -), no obstante puede realizar reacción cruzada con otro de los epitopes del sistema Rh (C). Las únicas inmunoglobulinas capaces de atravesar la placenta son las IgG, que producen en el feto una anemia de mayor o menor magnitud cuando el antígeno está presente en sus glóbulos rojos.

Patogénesis de la incompatibilidad RH Ya a los 30 días de gestación, el antígeno Rh (D) se expresa como parte de la membrana de RBC. La sensibilización materna se desarrolla como resultado de una exposición a GR Rh positivos (D+). Causas de sensibilización Hemorragia transplacentaria durante el embarazo Inyección con agujas contaminadas por sangre Rh (D) positivo [11] Transfusión inadvertida de Rh (D) positivo sangre

Patogénesis de la incompatibilidad RH

Patogénesis de la incompatibilidad RH 0.1 ml d sangre fetal pasa a la circulación materna durante el embarazo [13] La frecuencia y el volumen de la hemorragia espontánea fetomaterna aumenta a mayor edad gestacional y es mayor en el parto. (14) El volumen necesario para sensibilizar a una persona depende de cada individuo. La respuesta serologica se desarrolla lentamente, por lo general se detecta serológicamente recién entre las 5 a 15 ss post exposición. Existen 4 tipos de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 siendo las importantes desde el punto de vista de la EHFN las 1 y 3.

Patogénesis de la incompatibilidad RH Además la afectación fetal depende entre otros de: La subclase y la glucosilación de anticuerpos maternos; Desarrollo y madurez del tejido La distribución de antígenos del grupo sanguíneo; La eficiencia del transporte transplacentario de IgG, La madurez funcional del bazo fetal; Polimorfismos que afectan a la función del receptor Fc, de HLA [19].

Diagnostico de sensibilización Coombs indirecta es la técnica más precisa para determinar los títulos de anticuerpos. Coombs directa se realiza en los GR del recién nacido después del nacimiento para detectar la presencia de anticuerpos maternos El uso de métodos enzimáticos automatizados para la detección de anticuerpos anti-Rh (D) no es recomendable, ya que son menos precisas que los métodos manuales [21].

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada El feto de una mujer sensibilizada tiene alrededor de un 9% de probabilidades de ser un hidrópico antes de la semana 36. La precocidad es siempre la mejor herramienta

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada Antecedentes obstétricos y transfusionales: Deben analizarse, con la intervención de un equipo multidisciplinario para la toma de decisiones. Identificación de anticuerpos: Son importantes desde el punto de vista de la afectación feto-neonatal: los anti-D, anti-CD, anti-Kell, anti-c, anti-E, etc. Cuantificación de anticuerpos: La técnica mayormente utilizada es la de titulación y debe realizarse en el mismo laboratorio y si es posible por el mismo técnico

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada Inmunohematológico: titulación de anticuerpos cada 28 días. Control ecográfico A. Biométrico: Crecimiento. Placenta (espesor-estructura). Diámetros abdominales (anteroposterior y transverso). Diámetro vena umbilical. Volumen de líquido amniótico. Signos ecográficos de enfermedad hemolítica: ascitis, hidropericardio, derrame pleural, edema de piel, (hidrops).

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada Control ecográfico B. Hemodinámico Flujo por vena umbilical: velocidad circulatoria, relación sístole diástole. Velocidad maxima sistolica (VMS) de ACM, marcador de anemia fetal.

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada Espectrofotométrico: esquema de Liley modificado: Zona baja: Correspondiente a feto no afectado o levemente afectado. Zona media: De afectación moderada o grave. Zona alta: De afectación grave. Zona 1 o 2 baja: amniocentesis cada 3 semanas. Zona 2 alta: amniocentesis cada 7 días. Zona 3: se asume conducta in útero para corregir la anemia.

Control y seguimiento de la paciente sensibilizada Conductas a tomar según el gráfico de Liley y la edad gestacional Después de la semana 28 Zona baja: Fetos no afectados o poco afectados Repetir amniocentesis en 14 o 21 días sin riesgo Mientras siga en la misma zona llegar al término Zona media: Repetir amniocentesis en 7 días Mientras se mantenga en la zona, MPF y extracción Zona alta: Acción terapéutica inmediata MPF y extracción a las 32 semanas TIU antes de esta edad gestacional

Evaluación materna en el puerperio Determinar cuantía de hemorragia materno fetal Algunas circunstancias determinan mayot HFM: Parto traumatico, alumbramiento manual, mortinatos y MFIU, embarazo gemenlar. Prueba de elucion acida de hemoglobina fetal o test de Kleihauer, idealmente dentro de las dos horas post parto, para cuantificacion de HFM. Puede hacerse citometria de flujo, que permite mejor cuantificacion de las HMF de mayor volumen, pero mas cara. Aplicación de profilaxis con inmunoglobulina anti rh.

Test de Kleihauer-Betke Material a estudiar: Sangre periférica materna. Propósito: Determinar la cantidad de globulina inmune Rh que una mujer Rh-negativa debe recibir para prevenirla de los anticuerpos o proteínas anormales en vías de desarrollo contra su feto. Confiabilidad de la prueba: buena. Tiempo insumido al paciente: 5 minutos. Preparación de la paciente: ninguna. Técnica empleada para obtener resultados: Sangre extraída de la vena de la madre se analiza para determinar la presencia de células fetales con una técnica de tinción especial conocida como el método de Kleihauer-Betke. Situaciones que pueden alterar el resultado de la prueba: Enfermedades de la sangre en la madre que producen tipos de hemoglobina fetal. Interpretación de la prueba: Cuanto mayor es la cantidad de glóbulos que pasan del feto a la circulación de la madre mayor es la cantidad de globulina Rh inmune que la madre debe recibir.

Evaluación materna en el puerperio Al menos 500 UI de Ig anti D-, debe darse a toda mujer negativa no sensibilizada, dentro de las 72 hs post nacimiento. (B) No hay política universal de dosis de administración de Rh. The MRC dosage trial: 500iu (100mcg) de anti-D Ig IM intramusculares capaz de suprimir la inmunización por 4-5 ml y es tan eficaz como 1500iu y 1000iu. Debería realizarse una prueba para detectar FMH > a 4ml para administrar anti-D Ig (B).

Control prenatal pte no sensibilizadas Control periódico de anticuerpos irregulares. Profilaxis prenatal:(Gammaglobulina anti D) Sistemática en la semana 28. Después de: Biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, cordocentesis, etc y repetir c/12 semanas hasta el nacimiento.

Profilaxis en otras circunstancias Post aborto B 250 UI antes de la semana 20 de gestación 500 UI después de la semana 20 de gestación. Embarazo ectopico B A todas las Rh negativas no sensibilizadas. Aborto involuntario B A todas las rh negativas no sensibilizadas luego de la semana 12 de gestación. Amenaza de aborto B

Muchas gracias