Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUC mediastinitis Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUC

Anatomía del Mediastino

Anatomía del Mediastino

Anatomía del Mediastino

Definición Conjunto de procesos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos, caracterizados por la inflamación de tejidos conectivos mediastínicos. Mediastinitis Aguda Mediastinitis Crónica

Mediastinitis aguda Causas mas frecuentes Postquirúrgicas Secundarias a perforación esofágica Mediastinitis necrotizante descendente

Mediastinitis postquirúrgicas Secundaria a esternotomia por cirugia cardiaca Incidencia de 0,4 a 5% Alta mortalidad aun con cx 16,5 a 47% CDC propone criterios dg A) Aislamiento microorg en tejido mediastinico o drenajes B) Evidencia intraoperatoria de inflamacion mediastinica C) Dolor toracico o fiebre mayor 38 º o inestabilidad esternal con secrecion purulenta del drenaje, aislamiento en sangre o cultivos de debito mediastinico o ensanchamiento. Mas frecuente Staphylococcus aureus meticilino resistentes (75%) y coagulasa negativos

Mediastinitis por perforación esofágica Iatrogenia (70%) la mas frecuente Aumento exploraciones esofágicas ( dg y terapéuticas) Lesión en cirugía torácica ( inexperiencia y material inadecuado) Síndrome de Boerhaave (10%) 2 - 6 cm sobre hiato diafragmático, hacia postero-lateral izquierdo Ingestión de cáusticos y cuerpos extraños ( niños y pacientes psiquiátricos) Heridas a bala o arma blanca Ca. esofágico o pulmonar invasivo

Mediastinitis por perforación esofágica Mortalidad 20% con tratamiento quirúrgico precoz, 60% en cirugía tardía   

Mediastinitis necrotizante descendente Origen en infección cervical Mas frecuencia Odontogenico 40 – 60% Absceso retrofaríngeo y peritonsilar Menos frecuente Heridas cervicales Cirugía de cuello Traumas externos Parotiditis Tiroiditis Osteomielitis clavicular Fuerza de gravedad y Presion negativa intratoracica

Mediastinitis necrotizante descendente

Mediastinitis necrotizante descendente Microorganismos mas frecuentes Streptococcus B hemolitico (71,5%) Flora microbiana mixta (27,8%) aerobia y anaerobia

Espacios de diseminación de foco cervical

Diseminacion de absceso cervical en TAC

Enfrentamiento del paciente SOSPECHA CLINICA Y DIAGNOSTICO PRECOZ

Enfrentamiento del paciente SOSPECHA CLINICA LO MAS IMPORTANTE Factores de riesgo Historia clínica Sintomatología Exámenes Físico Laboratorio Imágenes Hallazgos intraoperatorios

Factores de riesgo Edad sobre 70 años Tabaquismo Enolismo Diabetes Inmunosupresion EPOC

Historia Clínica Cirugía cardiaca reciente, esternotomía Fiebre Dolor zona esternal ( siempre en perforación esofágica) Inestabilidad esternal , secreción purulenta esternal Síntomas extratorácicos, dolor, tumefacción cervical, odinofagia importante, trismus Compromiso respiratorio

Exámenes laboratorio Perforacion esofagica MND Generales ( leucocitosis, PCR, etc.) Cultivo microorganismos Postquirúrgicas Herida esternal y debito del drenaje SENSIBILIDAD 80% ESPECIFICIDAD 20 – 87% ( staphylococcus aureus rinde mas asociado a hemocultivo positivo entre 7 y 20 dias postoperatorios) Perforacion esofagica Cultivo liquido pleural + en 81% casos MND Positivo en tejido debridado 80% aprox, negativos hasta 20%

Examenes de imágenes Radiografia de torax, menos util que TAC TAC Cervicotoracica Examen de elección Puede utilizarse contraste oral Sensibilidad y especificidad 100% en mediastinitis no postquirurgicas, 33% postquirurgicas ( primeros 14 dias) Trago hidrosoluble Diagnostico y localizacion de perforacion

Radiografía de tórax Signos: Ensanchamiento mediastinico, neumomediastino, derrame pleural…???? Que mas?

Radiografía de tórax

Radiografía de tórax

Radiografía tórax, ensanchamiento mediastínico

Trago contraste hidrosoluble

TAC cervicotoracica Signos mas frecuentes Colecciones mediastinicas

TAC cervicotoracica Atenuacion de la grasa mediastinica, adenopatias

TAC cervicotoracica Derrame pleural y pericárdico

Tratamiento Alta mortalidad aumenta con diagnostico tardio DIAGNOSTICO PRECOZ ES PILAR FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro ante sospecha clínica Reanimacion fluidos y soporte hemodinamico Tratamiento quirúrgico de urgencia

Tratamiento Antibioticos de amplio espectro según causa probable Postquirúrgicas CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION + VANCOMICINA No secundaria a cirugía CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA Duración mínimo 4 semanas, hasta 6 semanas

Tratamiento Quirúrgico Objetivo principal: Desbridamiento amplio, eliminación de tejidos necróticos Drenajes de cavidades Abordaje y técnica según Foco Causa ( mismo abordaje en postquirúrgicas) Extensión y ubicación de la infección Colgajos musculares pediculados, transposición de epiplón Sistemas de vacío…utilización cada vez mas frecuente…utilidad? Oxigenoterapia hiperbárica en estudio

Tratamiento Quirúrgico PERFORACION ESOFAGICA Perforaciones CERVICALES localizadas, sin extravasación al mediastino en TAC tórax, pacientes seleccionados Toracotomía posterolateral en perforación esofágica torácica Exclusión esofágica postquirúrgica según estado general del paciente Abordaje por toracoscopía en perforación espontanea puede intentarse

Tratamiento Quirúrgico MND Abordaje transcervical sobre borde anterior del esternocleidomastoideo Drena el mediastino antero superior a través de la fascia pre traqueal ( disección roma o mediastinoscopio) o el anterior a través del espacio retrofaríngeo Evitar esternotomía media por riesgo osteomielitis Abordaje combinado cervicotoracico ? Siempre? Solo en casos de infección bajo la carina???

Mediastinitis crónica También llamada esclerosante, fibrosa o granulomatosa Característica: Invasión por proceso inflamatorio crónico de órganos, ganglios, vasos y estructuras nerviosas del mediastino Responsables: Hystoplasma TBC Aspergilosis Blastomicosis Treponema pallidum

Clínica Habitualmente asintomática Síntomas relacionados con la estructura comprometida ( compresión o tracción) Sindrome de vena cava superior Obstruccion venas pulmonares Tos Hemoptisis Disnea

Utilidad de imágenes Radiografía de tórax, puede mostrar estrechamiento Bronquial 33% Arteria pulmonar 18% Esófago 9% Vena cava 39% Dos patrones de infiltración . Infiltrado localizado con calcificacion relacionado a Histoplasmosis en un 82% Infiltracion difusa sin calcificacion relacionado a etiologia no infecciosa 18%

Diagnostico Es necesaria la histología Cultivo de hongos Marcada reacción inflamatoria Granuloma caseoso, colágeno denso hialinizado, predominio células plasmáticas, linfocitos y células gigantes Cultivo de hongos Antígeno histoplasma el orina

Tratamiento mediastinitis crónica Enfocado en la causa Tratamiento quirúrgico temprano en caso de síntomas secundarios para eliminación de tejido de granulación y liberación de estructuras, solo tiene un rol paliativo Tratamiento corticoidal no recomendado

MUCHAS GRACIAS !