Hiperplasia prostática benigna

Próstata Citoesqueleto de matriz celular Musculo liso Fibroblastos Vasos y nervios Epitelio glándula prostático con células de tres tipos.

Tipos de células Secretorias o columnares Basales 70% Secretan Antígeno prostático La fosfatasa acida y la amino leucina peptidasa. Basales 30% Células madre y neuroendocrina 1%

La próstata Función importante en la composición del semen Le aporta su capacidad de contrarrestar la acidez vaginal Es medio adecuado para la protección inicial de los espermatozoides.

McNeal 1968 División de la próstata en cuatro zonas concéntricas La HPB se desarrolla en un área adyacente a la uretra Zona de transición.

División de McNeal Zona periférica: Zona central Zona periprostatica: 70% del tejido glandular Mayoría de adenocarcinomas. Zona central 25% del tejido glandular. Zona periprostatica: Rodea la uretra proximal y el verumontanum. No posee glándulas. Zona de transición 4-5% de la masa total de la glándula Sitio donde se origina la HPB

Epidemiologia La próstata tiene una frecuencia mas alta de enfermedades que cualquier otro órgano del cuerpo. HPB Tumor benigno mas frecuente en el hombre Mas prevalente hacia los 50 años, llega a ser casi universal en los hombres > 80 años. Presenta una incidencia muy alta de cáncer, lesiones inflamatorias crónicas y, por supuesto, el crecimiento benigno que es su enfermedad principal.

Factores epidemiológicos Edad Incrementa con la edad. Raza Baja incidencia de HPB entre los asiáticos. Dieta Soya (fitoestrogeno), te verde (polifenoles) parecen ejercer un papel protector. Alta ingesta de leche aumentan riesgo de HPB y adenocarcinoma de próstata. Los hombres del lejano oriente parecen tener los focos microscópicos de la HP idénticos a los de sus homólogos occidentales, pero que no se desarrollan. Si emigran a occidente las tasas de HPB pronto se igualan con las de la población regional. La diferencia parece estar mas en la dieta, que incluye soya (con altos contenidos de fitoestrogenos), te verde, tomate.

Enfermedades asociadas Genética Autosómica dominante. Estilo de vida Niveles socioeconómico altos aumentada Ingesta de colesterol => testosterona Fumadores Enfermedades asociadas HTA Enfermedades cardiovasculares DM Componente genético inherente a la HPB que parece ser del tipo autosómico dominante, parece ser mas valido para hombres sometidos a cirugía antes de los 60 años y para próstatas con volúmenes por encima de 80mL

Patogénesis Fase histopatológica Fase clínica Microscópica Común en la mayoría de los hombres. Macroscópica: Alcanzada en promedio por un 50% de los hombres Fase clínica Los estudios muestran que los cambios histologicos preceden al crecimiento morfologico en aproximadamente una decada. La patogenesis de la HPB se concentran actualmente en 5 posibles teorias que no son excluyentes entre si. Los andrógenos no son los causantes de la HPB, pero el desarrollo de esta requiere la presencia de andrógenos testiculares.

Teorías de la patogénesis Hipótesis de la DHT y la edad Desequilibrio estrógenos/testosterona Interacción epitelio estroma Reducción de la apoptosis Teoría de las células madre DHT=dihidrotestosterona La testosterona y su metabolito activo la DHT son indispensables para el desarrollo de HPB, sus niveles se elevan en individuos mayores de 40 años. Con la edad ocurre un desequilibrio en el nivel de estrógenos circulantes que pueden ser convertidos en andrógenos por la glándula causando un crecimiento estromal donde se encuentren los receptores estrogenicos. perdida de los mecanismos de control de la proliferación celular hay una menor tasa de muerte celular programada en la HPB que causa un aumento del volumen de la glándula. Existe un incremento anormal del numero de células clonadas originadas en las células primordiales, que proliferan en un numero limitado de divisiones con dependencia de los andrógenos.

Terminología Hiperplasia prostática benigna Hallazgo histopatológico Crecimiento prostático benigno Hallazgo clínico o radiológico Obstrucción del tracto de salida vesical Impedimento al paso de la orina Dx por urodinamia HPB clínica Manifestación clínica del crecimiento macroscópico de la glándula y de la obstrucción. No es un Dx clínico, sino un hallazgo de autopsias o biopsias. Es el aumento microscópico de la glándula, hallazgo del tacto rectal y de los métodos radiológicos o endoscópicos. Impedimento al paso de la orina demostrado por un método electrónico como la urodinamia. Manifestación clínica del crecimiento macroscópico de la glándula y de la obstrucción.

Síntomas Obstructivos Irritativos Chorro débil Vacilación Pujo Chorro intermitente Goteo postmiccional Retención de orina Incontinencia por rebosamiento Irritativos Polaquiuria Nicturia Disuria Urgencia urinaria Tenesmo vesical Incontinencia de urgencia Síntomas del tracto urinario inferior se dividen en dos: obstructivos e irritativos Estos términos están siendo reemplazados por “síntomas del almacenamiento” para los irritativos y “síntomas del vaciamiento” para los obstructivos Los síntomas irritativos son los mas molestos para el pte y los que motivan su consulta.

Clasificación según el IPSS 0-7: paciente levemente sintomático 8-19: paciente moderadamente sintomático 20-35: paciente muy sintomático La postulación de tres preguntas sencilla en el interrogatorio puede orientar en la detección inicial de la HPB clínica. La sospecha por medio de estas preguntas lleva a plantear un cuestionario mas elaborado, el mas ampliamente elaborado es el IPSS que podrá cuantificar la gravedad del problema,

Menos de la mitad de las veces Alrededor de la mitad de las veces Ninguna Menos de 1 vez cada 5 veces Menos de la mitad de las veces Alrededor de la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces Casi siempre Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar su vejiga al orinar? 1 2 3 4 5 Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar antes de 2h de haber orinado? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha observado que presenta un chorro de orina débil? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que “esforzarse” o “apretar” para empezar a orinar? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la noche hasta levantarse en la mañana? 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces o mas Cuestionario de el IPSS

Hiperplasia Síntomas Obstrucción A B D C Las tres esferas del pte prostático Hiperplasia: es un Dx histológico. La glándula experimenta un aumento en el numero de células pero no en el tamaño de las células. Zona A: obstrucción + crecimiento pero con pocos síntomas. No aceptara tratamiento agresivos, es un buen candidato para tratamiento medico. Zona B: crecimiento + síntomas, próstata aumentada de tamaño y sintomático pero sin evidencia urodinámica de obstrucción. Raro Zona C: obstruido + síntomas, deberán descartarse otras enfermedades como la estenosis de la uretra o las disinergias del esfínter. Zona D: obstrucción + crecimiento + síntomas, caso clásico. Debe recibir tratamiento medico o quirúrgico. C

Esferas del Pte prostático Tratamiento medico B Raro C Descartar otras enfermedades Estenosis Disinergias D Clásico Tratamiento medico o quirúrgico

Obstrucción Urodinámia Uroflujometria Lo ideal son las curvas presión-flujo. Las curvas presión-flujo tienen la capacidad de distinguir entre los pacientes con bajo flujo debido a obstrucción y aquellos con bajo flujo causado por contractilidad disminuida del detrusor.

Examen físico de la próstata Inspección Palpación Evaluación del tamaño Pte acostado en decubito dorsal, con el abdomen expuesto y las piernas flexionadas. Esta posicion con el objetivo de lograr una palpacion bimanual de la prostata. Antes del tacto rectal se inspecciona el ano, puede haber hemorroides, fisuras, tumores o condilomas. Inicialmente se evaluan el tono del esfínter y la ampolla rectal. La prostata se examina mediante la palpacion lee de la pared anterior del recto; se determinan los limites superior y laterales, el grado de protrusion hacia la luz del recto y el surco medio. Cada lobulo se palpa registrando su consistencia que puede ser normal (cauchosa) o anormal (adenomatosa, fibroadenomatosa o petrea), la presencia de nódulos o irregularidades y el dolor a la movilizacion. Prostata normal es elastica, plana e indolora. Evaluar si es normal o esta aumentada de tamaño. Prostata normal tiene un volumen de 20 mL (20g). Tamano es el de una ciruela comun.

Evaluación del tamaño de la próstata Grado Peso en gramos Protrusión a luz del recto Equivalencia I 20-40 25 Limón pequeño II 40-60 25-50 Limón mediano III 60-80 50-75 Limón grande IV > 80 75-100 Naranja

Diagnostico APE US Suprapúbico Ecografía transrectal: Método de tamización radiológica mas adecuado para el tracto urinario. Ecografía transrectal: Biopsia transrectal con tomas múltiples. Puede aumentar con cualquier tipo de manipulación de la próstata y en la presencia de HPB. Hasta ahora no se ha encontrado una fracción que sea de interés en el diagnostico o seguimiento de la HPB. Ecografía transrectal: única forma real de diagnosticar y clasificar el carcinoma de próstata.

Urodinamia: Cistoscopia Forma ideal de evaluar la obstrucción. Forma de examinar la próstata por visión directa. 1. Ayuda cuando se sospechan enfermedades asociadas como la vejiga neurogénica.

Tratamiento farmacológico “no todo pte que se le encuentre agrandamiento de la próstata deberá recibir tratamiento” Criterios para Tx Glándula > de 40g + síntomas marcados del tracto urinario bajo son criterios para tratamiento medico.

Tratamiento farmacológico Inhibidores de la 5 alfa- reductasa Finasteride Dutasteride Bloquea alfa 5 reductasa tipo II. Reduce 20-30% el vol . Mejora 3-4 ptos tabla sx. Bloquea alfa 5 reductasa tipo I y II. Perfil farmacologico similar a finasteride. La alfa 5 reductasa I y II es la que media la conversión de testosterona a DHT (metabolito activo) que induce crecimiento celular. Finasteride: aumenta 1.5 a 2.5mL/s en el flujo urinario máximo. Se ven resultados de 3 a 6 meses. Baja 50% el nivel de PSA total, debe de medirse el antígeno al comienzo del tratamiento. ES: disminuye el libido 6%, disfuncion erectil 8%, merma volumen de eyaculado 4%. AEU recomienda estos medicamentos ptes con síntomas del TUB de moderados a severos, y con vol prostático mayor de 30-40g Bloqueadores alfa mejoran los sx de 4 a 6 ptos en la tabla, flujo urinario máximo en 2 a 3mL/s, este efecto se ve a las 48hrs de haber iniciado el tratamiento. No tiene efectos sobre el PSA pero no previene el crecimiento glandular. ES: cefalea, mareo, hipotensión postural, congestión nasal, eyaculación retrograda. Fitopreparados: no hay estudios clínicos serios, y son pocos los resultados beneficos objetivos, por lo que la autoridad de salud europea y estadounidense no recomiendan el uso de rutina de esa opción terapéutica. Estudio MTOPS ha demostrado que la combinación de finasteride y doxazocina es mas eficas que la monoterapia para reducir los riesgos de progresión y retención urinaria. Esta terapia reduce en un 30% el vol prostatico, y se recomienda en ptes con síntomas moderados a severos, con un vol glandular mayor a 40g.

Bloqueadores alfa adrenergicos Terasozina Doxasocina Tamsulozina Alfusozina) Fitopreparados En estudio. Terapia combinada Actual

Tratamiento quirúrgico Mas eficaz y duradero Indicadores para Cx Retención urinaria Infx urinarias recurrentes por obstrucción. Hematuria Insuficiencia renal crónica secundaria a obstrucción. Cálculos vesicales secundarios a obstrucción. Relativas Tamaño de la próstata mayor de 60 g, Presencia de un lóbulo medio No respuesta a tratamiento medico.

Tratamiento mínimamente invasivos Laser Necrosar por coagulación. Menor sangrado (pte anticoagulado) Costo, no disponibilidad de tejido para patología Prostatectomía Corte desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum. En obstrucciones primarias del cuello vesical. Próstata pequeña. No afecta la eyaculación. Cirugía abierta Mas invasiva mas efectiva. Px : incision abdominal por via retropubica incision sobre capsula prostatica y transvesical se hace incision vesical para llegar al adenoma prostatico. RTU Resectoscopio con camara de video conectado a un asa de resección . Px : se resecan los lobulos prostatico, hemostasia, evacuan los fragmentos. Complicación de cirugía abierta: sangrado, estrechez de la uretra y riesgo de incontinencia. No hay riesgo de impotencia, pero si de eyaculacion retrograda. RTU: estándar de oro ya que sirve como patrón a las demás para evidenciar el grado de mejoria. Complicaciones: sangrado, estrechez de uretra, riesgo de incontinencia, riesgo de impotencia por quemadura de nervios (hasta un 10%) y de eyaculación retrograda en mas del 80%. Riesgo de absorción de líquidos durante el procedimiento, con severos desequilibrios hidroelectrolitos (Sd post RTU)

Laser Ejemplo de laser diodo intersticial Generador y su fibra óptica La sonda de tx, que contiene la fibra óptica, se inserta en el parénquima prostático. El programa terapéutico controla la potencia y la duración de los disparos, que son continuos y en todos los planos del espacio. El efecto tisular es una necrosis coagulativa que se demuestra con facilidad por el aspecto deslustrado de la mucosa uretral.

Adenomectomia retropubiana

Adenomectomia transvesical

RTU

Conclusiones En un pte sin obstrucción severa, la clínica ayuda a tomar las decisiones correctas basados en ella las recomendaciones sgtes: 1- pte asintomático: seguimiento anual 2- pte sintomático con glándula pequeña: tratamiento medico. 3- pte sintomático con glándula grande y / o lóbulo medio: tratamiento quirúrgico.

GRACIAS