Curación de úlceras de pie diabético infectado Manejo de Enfermería Las infecciones del pie constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fasceítis necrozante y/u osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indica infección, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una úlcera no inflamatoria.  EU Carolina Puchi Gómez Especialista en Geriatría Monitora en el Manejo de heridas

Valoración: Diagrama de Valoración úlcera del pie diabético 1 Cada 7 días Úlcera no infectada cada 30 días. Raul.puchi@finning.cl Nos permite valorar las condiciones de la úlcera

No se puede curar sin antes RETIRAR la HIPERQUERATOSIS!!!

Frecuencia de curación en úlceras Cada 24 horas! Frecuencia de curación en úlceras INFECTADAS

2 Desbridamiento Quirúrgico (tijera o bisturí) En cada curación, mientras persista la infección, independiente de la cantidad de tejido esfacelado o necrótico. Gold Estándar: desbridamiento quirúrgico con bisturí y/o tijeras: (Por qué?) Elimina necrótico / tejido necrótico y helomas o hiperqueratosis Reduce la presión Permite la inspección completa de los tejidos subyacentes Ayuda drenaje de las secreciones o pus Ayuda a optimizar la eficacia de los preparados tópicos Estimula la curación. International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com

2 Desbridamiento Usar hidrogel En otros casos… International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com

Duchoterapia 3 Arrastre mecánico Utilizar como mínimo 500 ml de solución.

Suero Fisiológico 0,9%

Las características de una solución de irrigación de heridas ideal son: que sea no tóxica en tejidos humanos; que mantenga su efectividad en presencia de materia orgánica; que reduzca el número de microorganismos; que no sea alergénica; que se encuentre ampliamente disponible; que sea costo-efectivo; y que se mantenga estable y con una larga vida útil. La solución de elección para desarrollar el arrastre mecánico de una herida o úlcera es el cloruro de sodio 0,9% ya que cumple con todas las características mencionadas antes. Flanagan M. Wound cleansing (Chapter 5). In: Morison, M., Moffat, C., Bridel-Nixon, J., Bale, S. (eds). Nursing Management of Chronic Wounds.1997; Mosby, London. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing . Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003861. 10.1002/14651858.CD003861.pub3.Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003861.pub3/pdf

En úlceras grados III, IV y V. En úlceras grados I y II.

Y si es la primera vez que me enfrento a este pie?

Indicaciones para la limpieza de heridas Para eliminar los contaminantes del lecho de la herida Para eliminar los desechos y cuerpos extraños luego de un trauma Para eliminar los desechos y microorganismos en heridas infectadas Para eliminar el tejido esfacelado superficial Para eliminar restos de apósitos Para eliminar costras e hiperqueratosis de los bordes de la herida y piel circundante Para eliminar el exceso de exudado y disminuir el mal olor de la herida Para asistir al paciente con su higiene personal y confort Adaptado de Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012 [citado 19 octubre 2014]; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf

En algunas situaciones especiales no es necesario limpiar la herida o úlcera En una herida gangrenosa en un paciente con insuficiencia vascular periférica En una herida limpia con tejido granulatorio: Este nuevo tejido es muy frágil y el arrastre mecánico sólo sería perjudicial e innecesario en esta lesión. En una herida no infectada con un apósito primario de espuma: genera un ambiente húmedo cálido para la lesión y no deja ningún residuo sobre el lecho de la herida posterior a su retiro. Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf

Disminuir las colonias 5 *Polihexanida con betaína Usar después del arrastre mecánico Se aplica sobre la lesión en una gasa impregnada con la solución Dejar por 10 a 15 minutos Se retira la gasa y no se vuelve a lavar

Disminuir las colonias 5 **Clorhexidina jabonosa 2% Usar en piel perilesional y lecho Formar abundante espuma Dejar actuar por 3 minutos Usar sólo por 3 días Enjuagar con abundante SF 0,9%

Piel macerada o gangrenada Proteger la piel 6 Piel macerada o gangrenada Alginatos Espumas hidrofílicas no adhesivas

Piel eritematosa o descamada Proteger la piel 6 Piel eritematosa o descamada Ácidos grasos hiperoxigenados Urea Tull

APÓSITOS MIXTOS BACTERICIDAS Apósitos primarios 7 APÓSITOS MIXTOS BACTERICIDAS PLATA IÓNICA Bactericida Una vez superada la infección, suspender su uso Usar en úlceras con riesgo de infección Usar en úlceras infectadas A pesar del uso generalizado de apósitos y agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, no existen ensayos aleatorios o ensayos clínicos controlados que evalúen su eficacia clínica. Se necesitan ensayos para determinar clínica y el coste-efectividad y los resultados a largo plazo, incluyendo los eventos adversos. Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005082. DOI: 10.1002/14651858.CD005082.pub2.

Úlceras con exudado escaso Gasa con plata

Úlceras con exudado escaso tunelizadas Matriz de Alginato y plata Iónica en forma de pasta. Concentración de plata iónica promedio de 180 mg por cada tubo de aplicación de 15 g.

Úlceras con exudado moderado a abundante Humedecer con agua bidestilada Aplicar en la lesión por cualquier cara Plata nanocristalina

Úlceras con exudado moderado a abundante Tejido revestido con cloruro de diaquilcarbamilo (DACC, una sustancia fuertemente hidrófoba), que permite una adhesión rápida y efectiva de los microorganismos.

Úlceras con exudado moderado a abundante Actualmente no hay ninguna evidencia científica que sugiera que el alginato es más eficaz en la curación de las úlceras del pie diabético que espumas ó hidrocoloides con plata. Alginato con plata Dumville JC, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858.CD009110.pub3.

Úlceras con exudado moderado a abundante Carboximetilcelulosa con plata

Úlceras con exudado moderado a abundante Espuma con plata

Úlceras con exudado moderado a abundante Carbón activado con plata

APÓSITOS PASIVOS TRADICIONALES Apósitos secundarios 8 APÓSITOS PASIVOS TRADICIONALES

Canasta Pie diabético Infectado Apósito Carboximetilcelulosa con plata Apósito Carbón activado con plata Apósito Hiperosmótico en láminas Apósito alginato en láminas Apósito espuma Hidrofílica Apósito tradicional

10 cm de ancho por 4 mt de largo Fijación 9 Venda gasa semielasticada + tela de rayón 10 cm de ancho por 4 mt de largo

Tener en cuenta… Si hay exposición de tendón o hueso estos se deben proteger con hidrogel amorfo, tull de silicona o tull con petrolato En pie diabético IV y V sin posibilidad de recuperación se debe realizar Curación Tradicional.

4 Toma de cultivo Aeróbico y anaeróbico Usar cureta, pinza o bisturí. Extraer un trozo de tejido viable del tamaño de una lenteja. Si cuadro empeora, tomar nuevo cultivo luego de 7 días, más hemocultivos. El cultivo de una herida infectada puede identificar el o los agentes etiológicos causantes de la infección en el pie diabético, pero sólo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las indicaciones para una óptima toma y procesamiento de las muestras son las siguientes:

Recomendaciones para el paciente Mantener reposo del pie, sin apoyar Realizar ejercicios programados: dirigidos a movilizar los ortejos y el pie en general, con movimientos de flexión y extensión, movimientos rotatorios. Al menos 10 veces por día durante 10 minutos. Llevar control estricto de la glicemia. Dieta balanceada. Liberar carga del pie. Trabajo interdisciplinario

Conclusiones Primordial valorar a la persona, no al PIE por sí solo. Retirar la hiperqueratosis perilesional antes de continuar la curación. Curación debe ser diaria. El arrastre mecánico debe ser con Duchoterapia, suero tibio. Si es posible, controlar colonias con polihexanida con betaína.

Conclusiones Tomar cultivo aeróbico y anaeróbico si existen signos de infección y siempre en úlceras profundas. Seleccionar el apósito primario según cantidad y calidad del exudado. Siempre proteger la piel circundante. Evaluar la adherencia al tratamiento. Evaluación Pie diabético en cada control en APS. Realizar visitas domiciliarias.

GRACIAS