HEMORRAGIA DIGESTIVA carmen zueco CHUVI - H.XERAL -VIGO Como estudo e que fago neste caso carmen zueco CHUVI - H.XERAL -VIGO

Hemorragia gastrointestinal Es un cuadro clínico potencialmente grave HGI aguda alta 8-14% mortalidad HGI aguda baja 4-18% HGI aguda masiva 21-40% mortalidad HGI crónica: estudio programado Alta o baja según que el punto de sangrado sea proximal o distal al angulo de Treitz, su mortalidad oscila entre el 4 y el 18% , y asciende al 40% en casos de hemorragia masiva : aquella que produce inestabilidad hemodinamica(presión sistolica<90mmHg) ó que requiere transfusión de más de 4 unidades de concentrados de hematies

HGI AGUDA Y CRONICA El objetivo del estudio de imagen es la búsqueda del lugar y de la causa del sangrado. El método de estudio es controvertido : ENDOSCOPIA CÁPSULA ENDOSCÓPICA GAMMAGRAFÍA Tc99 ANGIOGRAFÍA Los avances en el estudio con TCMC lo propugnan como una técnica segura en la detección y localización de la hemorragia GI. La endoscopia:Se considera efectiva en el diagnostico y tratamiento de la mayor parte de las causas de HDA, CON UNA LIMITACION EN EL SANGRADO MASIVO (>1ml/min) y un % de diagnosticos fallidos de 20%. En la HDB,las limitaciones son las mismas ,con resultados positivos muy variables (51%-90%) dependiendo del volumen de sangrado y el estado de limpieza del colon en el momento. La gammagrafia con hematies tc99 detecta el sangrado en el 78% de los casos pero es poco sensible en detectar la causa del sangrado .La capsula endoscopica presenta problemas tecnicos , y es una prueba larga y costosa La angiografia se reseva para los casos de hemorragia masiva , sangrado persistente ó recurrente ,con indices de deteccion de 27%-77% según series. Estudios recientes abalan una sensibilidad y especificidad del 90% y del 99% en la deteccion de la HGI CON UNA FIABILIDAD DEL 100% en la localizacion del sangrado activo.

TCMC EN HGI PROTOCOLO CHUVI (H.XERAL) HGI AGUDA HGI CRONICA Durante el episodio de sangrado. NO contraste oral. Sin CIV / F.arterial /F.venosa. Contraste oral negativo (agua 1l). Fase arterial y portal. El contraste oral positivo oscurece la presencia de extravasacion de contraste y la excesiva cantidad de agua puede diluir el extavasado en la luz intestinal, ademas de dificultar uno de los signos indirectos del sangrado que como veremos es el ileo nexudativo focal. Si bien el sangrado activo se visualiza generalmente en la fase arterial , la fase portal es útil en determinar la causa de sangrado activo y eepecialmente en casos de tumor intestinal. Utilización de Bolus Tracking. CIV:100ml. /4.5 ml/sg.

PARAMETROS 16 TCMC ¡¡modulación automática de dosis !! ADQUISICIÓN 160mAs referencia 100 kV Colimación 0.75 Tiempo de rotación 0.5sg Pitch > 1 RECONSTRUCCIÓN Grosor efectivo 1mm Incremento 0.7mm FOV 300 mm Filtro blando 100 KV, 160mAs de referencia 5mm de grosor de corte y 0.75 la colimacion para un Pitch de 1.2 empleando de forma sistemática los sistemas de modulación automática de la dosis de radicaión que puede reducirla hasta en un 40 % sin alterar la calidad de la imagen. ¡¡modulación automática de dosis !! GRAN CANTIDAD DE IMÁGENES ISOTRÓPICAS NECESIDAD DE POSTPROCESADO

Post procesado ¿Cuántas?: TODAS : VR, MIP, MPR. ¿Cómo?: ¿Por qué?: INTERACTIVAS ¿Por qué?: Reducen DRÁSTICAMENTE el TIEMPO de DC0 NUESTRA FAVORITA? VR (Volumen endering El resultado de esta tecnica es gran cantidad de imágenes isotropicas. El postprocesado es critico para hacer un diagnostico rapido y preciso , en estudios con 1000-1500 imágenes axiales estas pueden ser totalmente diagnosticas pero muy tediosa su revision , sin embargo el objetivo de postprocesado es reducir drásticamente el tiempo necesario para llegar al diagnostico. Hallazgos sutiles en cortes axiales pueden ser claramente diagnósticos en reconstrucciones en otros planos o en la reconstrucción tridimensional.

extravasación activa de contraste iv en la luz intestinal. Dos hallazgos diagnósticos: fase arterial extravasación activa de contraste iv en la luz intestinal. material de contraste extravasado > 90HU. Dos signos sugestivos Distensión luminal focal con contenido líquido (íleo exudativo focal). Presencia de hematoma agudo en el estudio sin CIV (30-85) HU. En la fase arterial el sangrado activo se identifica tipicamente como un area focal de alta atenuacion en la luz intestinal que representa una colección de material de contraste extravasado con el sangrado arterial

CASO 1 Varón de 49 años sin antecedentes clínicos Cuadro de epigastralgia, malestar general y vómitos de 10 horas Acude a urgencias por rectorragias Hipotensión severa (60/40) y síncope. En el estudio sin contraste observamos gran cantidad de liquido libre peritoneal de alta densidad al igual que en el interior del duodeno que representan hemoperioneo y hematoma agudo intraduodenal. CORONAL SIN CIV Hemoperitoneo Hematoma agudo intraduodenal

CASO 1 Lectura desde VR Interactiva con imágenes 3D Rampas con distintas opacidades semitransparentesy tipo MIP Se realiza la lectura de la fase arterial desde el VR que adjudican propiedades de color y opacidad a los distintos tejidos y densidades y que permite gracias a su gran interactividad eliminar estructuras que dificulten el estudio: paredes abdominales, estructuras óseas y debido a la gran transparencia de este modelo se visualizan estructuras de alta densidad como la aorta abdominal y sus ramas viscerales, así como UN GRAN ANEURISMA DE LA ARTERIA GASTRICA IZDA.y el “jet” de extravasado activo en cavidad peritoneal y en la luz duodenal. Los distintos modelos de rampas nos permiten una buena discriminacion entre densidades de rangos similares, asi estos modelos adjudican un tono discretamente mas oscuro al extravasado activo ,que posee una densidad ligeramente menor que el aneurisma .

CASO 1 Aneurisma roto de la arteria coronaria estomáquica Los distintos modelos de rampas nos permiten una buena discriminacion entre densidades de rangos similares, asi estos modelos adjudican un tono discretamente mas oscuro al extravasado activo ,que posee una densidad ligeramente menor que el aneurisma . FASE ARTERIAL VR con rangos paralelos Aneurisma roto de la arteria coronaria estomáquica Extravasación activa de contraste en duodeno y cavidad peritoneal

CASO 2 Mujer de 65 años sin antecedentes de interés Acude a urgencias por dolor abdominal en FII y rectorragias importantes sin inestabilidad hemodinámica

CASO 2 Contraste extravasado Sangrado activo en divertículo Ileo exudativo focal Contraste extravasado

CASO 2 Arteriografía supraselectiva AMI Embolización de divertículo sangrante Ademas del diagnostico, este estudio facilita y agiliza el tratamiento por parte de los radiologos intervencionistas ya que se conoce previamente la causa y el mapa vascular y permite realizar una arteriografia supraselectiva directamente en la AMI para la embolizacion del diverticulo sangrante.

CASO 3 Mujer de 53 años Historia de anemia ferropénica moderada Endoscopia alta: Duodenitis erosiva Urgencias por nauseas y melenas Capsula endoscópica: lesión ulcerada en yeyuno GIST en yeyuno medio

CASO 3 Masa muy vascularizada a expensas de una arteria yeyunal Gruesa vena de drenaje venoso precoz Angiografía digital

CASO 4 GIST Postprocesado VR fase arterial corte axial imagen fuente fase venosa

Para terminar…. El estudio de la HGI mediante MDCT en fase arterial y venosa ofrece excelentes resultados tanto en la detección del lugar como la causa del sangrado . La utilización de postprocesado y en especial VR facilitan y acortan el tiempo de diagnóstico ya que utiliza todo el potencial de la adquisición de corte fino. Angiodisplasia de ciego

muchas gracias