“DISFAGIA: ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL” Dr. Aberlardo García de Lorenzo y Mateos Presidente de la SENPE 27 – Febrero - 2004

NUTRICIÓN Conjunto de procesos mediante los cuales el hombre utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras los nutrientes que recibe a través de los alimentos

ALIMENTACIÓN Proceso voluntario mediante el cual -y a través de los alimentos- el hombre incorpora a su organismo una serie de sustancias químicas (nutrientes) necesarias para la vida

DIETÉTICA Técnica y arte de utilizar los alimentos de forma adecuada para permitir al hombre cubrir sus necesidades de nutrientes, contemplando a la vez sus gustos, costumbres y posibilidades

DIETOTERAPIA Modificaciones dietéticas realizadas ante determinadas situaciones patológicas, como parte de las medidas terapeúticas

¿ Por que no comen los enfermos ?

Porque no pueden Porque no quieren Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario): En ayunas. Operación Se suspende. Exploración Se suspende. Analítica Ya no es la hora de comer.

CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTA Falta de apetito Problemas mecánicos orales Problemas inflamatorios orales Disfagia

Prácticas hospitalarias que favorecen la desnutrición

Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición Retraso en la instauración del soporte nutricional Pérdidas aumentadas por la enfermedad, tratamiento o complicaciones Medicamentos que interfieren con los procesos nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..) Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o infradotación de unidades de nutrición clínica y dietética)

DESNUTRICION: ETIOLOGÍA (II) DESNUTRICION SECUNDARIA: Hay alimentos, pero: Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia. Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva. Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo. Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas. Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones, Neoplasias). Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo hospitalizados.

Cualquier grado de alteración en la salivación o masticación. Puede presentarse en cualquier edad pero es más prevalente en el anciano.

La Deglución comparte con el Habla y la Respiración un mismo y complicado sistema

3 primeros segmentos de los nervios cervicales Es una de las Acciones más Complejas que realizamos, requiere la acción de: 6 pares craneales 3 primeros segmentos de los nervios cervicales 26 músculos de la boca, faringe y esófago

Fisiología de la Deglución

El acto de deglutir tiene tres fases: Oral, Faríngea, y Esofágica La Deglución dura 8-10 segundos Antes de deglutir, debe existir una preparación Oral del bolo

Fase bucal preparatoria Fase faríngea Fase esofágica

Fase Bucal Fase Faríngea

FASE BUCAL

Deglución refleja: Pilar anterior, base lengua, epiglotis y fosa piriforme V, IX y X Centro deglución IX y X : respuesta

Orofaringe Elevación velo paladar (periestafilino interno ) Base lengua vertical M. Constrictor sup.

Hipofaringe Hiodes Lengua Epiglotis

FASE FARÍNGEA

Zona faringo esofágica Constrictor inf. faríngeo Pliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas bucales M. Cricofaríngeo

Fase Faríngea y Esofágica

SNA N. Vago y ganglios simpáticos cervicales y torácicos Onda 1ª: faringe Ondas 2ª: cuerpo esófago

Incidencia de Trastornos de la Deglución

No se conoce con exactitud En pacientes Hospitalizados agudos es del 10 al 15 % En pacientes con Trastornos Neurológicos oscila entre el 25 y el 50 % En ACVA-AIT entre el 43-80 % En neos de cabeza-cuello: 59 % En Ancianos en Residencias oscila entre el 30 y el 40 %

Alteraciones que causan Disfagia

Causas de la disfagia orofaríngea a) Lesiones estructurales: Tumores de cabeza/cuello Trastornos postquirúrgicos Procesos inflamatorios b) Enfermedades neuromusculares: Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo Alteraciones del esfínter esofágico superior

Cuerpos extraños

Traqueostomía

Acalasia Cricofaríngea

Evaluación de la Disfagia

Historia Revisión de Sistemas Examen Físico Clínica Estudio x imagen Complicaciones

Historia Duración de los cambio dietéticos, pérdida de peso Odinofagia Deglución alterada a solidos o líquidos Nivel de sensación de la disfagia Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello, trauma, ingestion de caústicos Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas nasales, otalgia

Revisión de los Sistemas Procesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia: Tabaco/Alcohol Medicaciones – antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos Osteoartritis Alteraciones neuromusculares sistémicas Altaraciones Auto-Imunes Situación Psiquiátrica

Examen Físico General: hábito corporal, estado mental, babeo, resuello, disnea, calidad de la voz Nervios craneales Inspección de la lengua y paladar para valorar fuerza/simetría Examen Laríngeo: secreciones, movimiento de las cuerdas vocales, área interaritenoidea

Clínica Momento de aparición Localización subjetiva de la sensación Dolor asociado Evolución de la disfagia Tipo de alimento Síntomas asociados

Tipos de disfagia Disfagia Orofaríngea (DOF) Disfagia Esofágica (DES) La disfagia orofaríngea se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución La disfagia esofágica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se manifiesta con una dificultad de paso por éste

SINTOMAS disfagia orofaríngea disfagia esofágica Sensación de atasco atasco o nudo retrosternal Dolor torácico con la comida Regurgitación de la comida no digerida Sensación de atasco del bolo alimenticio en la garganta Tos Regurgitación nasal Molestias al deglutir Infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de alimentos “ Me cuesta mucho tragar ” “ Trago bien, pero la comida se me atasca en el pecho ”

Estudio x Imagen Debe ser elegido en función de los síntomas del paciente y como confirmación

Radiografía simple Usos: Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras Ventajas Desventajas Barato Radiación Rápido Bajo detalle anatómico No valora la deglución

Radiografía simple (Epiglotitis)

Esofagograma baritado Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aire Ventajas Desventajas Buena definición anatómica Radiación Logística en pts. encamados No detecta alteraciones dinámicas

Esofagograma baritado con aire Normal Placas de hongos

Manometría Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.) Ventajas Desventajas Es el único test con onda de presión fisiológica No diagnostica lesiones visibles Desagradable para el pte. Complejidad técnica

Manometría

Scintigrafía a “bolos” Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia Ventajas Desventajas Menor radiación No detalles anatómicos Recuento cuantitativo de partículas Bolo simple, no consistencias diferentes

Scintigrafía a “bolos”

Ultrasonidos Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos, especialmente en niños Ventajas Desventajas No radiación No -siempre- disponible Portatil Bajo detalle anatómico Pueden emplearse alimentos normales

Ultrasonidos

Deglución con Bario Modificado Usos – excelente para evaluación dinámica (e.g. neuromuscular, aspiración) de las alteraciones de la deglución Ventajas Desventajas Proporciona buen detalle anatómico Radiación Evalua todas las fases de la deglución Baja sensibilidad Logística

Deglución con Bario Modificado Deglución de Bario Normal Disfagia Neurogénica

Endoscopia con Fibra Óptica Usos – como herramienta móvil Ventajas Desventajas Portatil No visualización Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe Barata No evalúa esofago Puede usarse para educar al paciente No radiación

Endoscopia con Fibra Óptica

8 6 4 2 DISFAGIA OROFARÍNGEA CON CAUSA ATRIBUIBLE Alteración en la deglución de bario 8 Imagen estática y dinámica de la faringe 6 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 4 Esofagograma simple Endoscopia Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 2 1 (-) 9 (+)

6 8 4 DISFAGIA OROFARÍNGEA NO EXPLICADA Alteración en la deglución de bario 6 Imagen estática y dinámica de la faringe 8 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) Esofagograma simple Endoscopia 4 Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 6 Endoscopia Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe 3 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 5 Endoscopia Manometría esofágica 2 Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

Complicaciones

MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN > RIESGO INFECCIONES DISFAGIA MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN ASPIRACIÓN < MASA MUSCULAR ALT. CICATRIZACIÓN INMUNO COMPROMISO NEUMONÍA DISMINUCIÓN CAPACIDAD DEGLUCIÓN ALT. FUNCIONALES > RIESGO INFECCIONES

Tratamiento de la Disfagia

Equipo Médico Dietista Enfermera Logoterapeuta Industria

Valoración nutricional Recomendaciones: Valoración nutricional Postura Modificación de la dieta y consejo nutricional Monitorización de la ingesta Cambiar la medicación Ejercicios motores orales ATM-NE

Guías clínicas ASPEN (JPEN 2002) Antes de iniciar dieta oral, evaluar deglución para evitar la broncoaspiración (nivel de recomendación B)

Ejemplos de Comidas que pueden Incrementar el Riesgo de Aspiración por dificultar la deglución

Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan blanco fresco...) Comidas con dos o más consistencias (yogur con frutas, sopa con pasta...) Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...) Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas, aceitunas...) Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)

Nutrición en Situaciones y Enfermedades que causan Disfagia: Anciano Neoplasia

Nutrición en el Anciano

Problemas Crónicos Comunes Disfagia Desnutrición Pérdida de movilidad Disminución de conciencia Trastornos degenerativos Trastornos de la defecación

TEST SCALES (MORLEY) S: Sadness C: Cholesterol A: Albumin L: Loss of Weight E: Eating problems (cognitive or physical) * S: Shopping problems or inability to prepare meal Puntuación > 3, alto riesgo nutricional

CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION EN EL ANCIANO: MEALS ON WHEELS Medications Emotional problems (depression) Anorexia tardive (nervosa); alcoholism Late-life paranoia Swallowing problems * Oral factors No money Wandering and other dementia-related behavior Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism Enteric problems (malabsorption) Eating problems (inability to feed self) Low-salt, low-cholesterol diets Social problems (ethnic food preferences, isolation)

INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA "D E T E R M I N E", Nemotécnia en Inglés para recordar la lista de datos que ayudan a identificar la población anciana en riesgo de Malnutrición. D isease E ating poorly T ooth loos /mouth pain * E conomic hardship R educed social contact M ultiple medicines I nvoluntary weight loss/gain N eed assistance in self care E lder years above age 80

CAMBIOS EN LOS ORGANOS Y SISTEMAS. anciano OROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de masa muscular en los músculos masticatorios y lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia

Otras alteraciones asociadas: Gusto

En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999 El control de la ingesta se inicia incluso antes de que la comida toque nuestra boca, puesto que la visión y aroma de la comida ya genera señales fisiológicas cuya función es anticipar la ingestión del alimento. Estos eventos constituyen la fase cefálica del apetito Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos. En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999

Lesiones de Boca y/o Lengua Síndrome Urémico Lesiones Cerebrales Envejecimiento Neoplasia Lesiones de Boca y/o Lengua Síndrome Urémico Lesiones Cerebrales Déficit de Vitaminas y Minerales Monotonía Alimentaria Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M. (eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000

Alteraciones del Gusto más Frecuentes Envejecimiento Neoplasia

Con la edad se producen cambios variables en la percepción del sabor y el olor, aunque estos sentidos suelen estar bastante bien preservados a pesar de la disminución de sus receptores Son las medicaciones empleadas para tratar los procesos sistémicos las que tienen una importante contribución sobre: los déficits sensoriales la reducción del flujo salivar mala salud oral White JA, et al. NCP 2003

Nutrición en el Paciente Neoplásico

Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO, SENBA) Fisiopatología de la caquexia tumoral: ... Alteraciones del gusto 66 % de los pacientes presentan anorexia multifactorial (Walsh D, Support Care Cancer 2000) VGS-GP (epígrafe 2): sabor olor

Estudio NUPAC El 68 % de los pacientes atribuyen gran importancia a la alimentación Al 21,64 % los alimentos les saben raros o no les saben a nada Al 8,96 % los olores de los alimentos les desagradan

DIETAS Tipos: Modificaciones: Basales Terapeúticas Especiales Individualizadas Modificaciones: Cuantitativas Cualitativas De textura

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Equilibrada y/o terapéutica, variada Tomas frecuentes y de poco volumen Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades del paciente Adaptar textura de líquidos Enriquecimiento de los platos Temperatura adecuada de la dieta Presentaciones atractivas Néctar Miel Pudding

Gradación en la textura de las dietas en pacientes con Disfagia 1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua 2ª Fase: Se permiten Purés más claros con algunas bebidas pero no agua 3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores, huevos, pescados y vegetales cocidos 4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos sólidos no granulados (arroz, maíz…) 5ª Fase: Se intenta dieta normal Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia

¿ Cuándo es necesario modificar la textura de los alimentos ? Alteraciones de la deglución o disfagia Mucositis Sequedad de boca Anorexia

Tipos de disfagia y tratamiento dietético OROFARÍNGEA ESOFÁGICA A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLIDOS SÓLO A SÓLIDOS SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ PUEDE BEBER LÍQUIDOS BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES

Tratamiento dietético DISFAGIA LEVE-MODERADA GRAVE A LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL (NE) TEXTURA MODIFICADA LÍQUIDOS TEXTURA ADAPTADA SÓLIDOS ESPESANTES y BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA ALIMENTOS TEXTURA MODIFICADA ATM

Pirámide de la alimentación humana TEXTURA MODIFICADA NUT. PARENTERAL NUTRICION CLINICA • SONDA • ORAL ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

Puede ser la solución perfecta pero PUEDEN APARECER INCONVENIENTES ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL COCINA CASERA Puede ser la solución perfecta pero PUEDEN APARECER INCONVENIENTES Ir a comprar todos los ingredientes Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc) Conseguir un alto poder nutritivo Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos Tener tiempo y “ganas” de hacerlo

ALIMENTACIÓN TEXTURA MODIFICADA NUT. PARENTERAL  Grado de especialización  Coste  Dificultad de nutrir NUTRICION CLINICA • SONDA • ORAL Potencial de consumo Satisfacción social y Organoléptica ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

Acalasia Cricofaríngea Miotomía cricofaríngea

Divertículo de Zenker

Divertículo de Zenker

Espina Cervical

Causas de la disfagia esofágica a) Lesiones estructurales: Tumores Cuerpos extraños Estenosis por esofagitis cáustica Radioterapia y quimioterapia b) Enfermedades neuromusculares: Acalasia Espasmo esofágico difuso Diabetes Mellitus

Anillos y “telarañas” esofágicas

Estrechamientos / Ingesta de cáusticos

Acalasia

Espasmo Esofágico Difuso

Reflujo Gastroesofágico

Cancer

Enfermedades Sistémicas que Causan Disfagia

Enfermedades neurovasculares, neurodegenerativas y otras ACVA – presente en mas del 47% Esclerosis Lateral Amiotrófica Parkinson Esclerosis Multiple Alzheimer Distrofia Muscular Miastenia Gravis Crítico

Enfermedad de Alzheimer  Necesidades energetico-proteícas Posible beneficio antioxidantes Trastornos alimentación secundarios: Disfagia Confusión Demencia

Enfermedad de Parkinson Problemas relacionados con la rigidez Disfagia tardía Modificaciones dietéticas por el tratamiento con levodopa

Esclerosis Múltiple Disfagia Almacenamiento de saliva Estreñimiento Posible papel dietas Pobres en grasa Grasa tipo PUFA

Desnutrición en las Enf. Neurodegenerativas Polimedicación Anorexia Dietas inadecuadas Trastornos de la deglución Alteraciones propias de la vejez Gastroparesia Sobreinfecciones

Alteraciones Autoimunes Esclerosis Sistémica Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiosits Enfermedades del tejido conectivo Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa Síndrome de Sjogren (xerostomia) Artritis Reumatoide (fijación de la articulación cricoaritenoidea)

Disfagia en Niños Obstrucción Nasal Lesiones Orales – grietas, ránulas, mucoceles Laringomalacia, grietas laringeas, fistula Anillos Vasculares, malformaciones Tumores – hemangiomas, limfangiomas, papilomas, leiomiomas, neurofibromas

Globus Hystericus Disfagia Imaginaria Somatización

Envejecimiento Disfagia presente en 2% > 65 años Mala dentadura Pérdida de tejido conectivo lingual Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado

ATM. Definición Alimentación (Hidratación) Oral Dirigida al adulto Se adapta a las necesidades en cuanto a: Textura Nutrientes Sabores Pensada para: Nutrir e Hidratar Facilitar la preparación Conservar el placer social de comer

Alteraciones del Gusto más Frecuentes Monotonía Alimentaria

conservar el placer de comer y facilitar la preparación Alimentación pensada para nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación Tienen aspecto de plato “hecho en casa” Son fáciles de masticar y deglutir Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…) Muy sencillos de preparar Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc. Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos

! Alimentación Básica Tradicional Alimentación Textura Modificada Puré elaborado en la cocina Alimentación Textura Modificada Purés Pre-elaborados Valor nutricional adecuado, exacto y constante Textura suave y homogénea Variedad de sabores Preparación sencilla y rápida Escasa manipulación OK Valor nutricional variable Espinas, huesecillos... Sabor repetitivo Capacidad o tiempo ¿Seguridad microbiológica? !

Manejo de la Disfagia Medidas encaminadas a mejorar la Nutrición Oral (ATM) Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E. Si la N.E. > 3 meses: Ostomía

Indicaciones de la NE Pérdida de peso a pesar de ATM o suplementos orales Incapacidad -absoluta- para deglutir Depresión nivel de conciencia

“ El poder del nutriente llega al hueso y a todas partes del hueso, a la médula, a las venas, las arterias, músculos, membranas, carne, grasa, sangre, flema, cerebro, médula espinal, los intestinos y a todas las partes; también alcanza al calor, la respiración y la humedad ”

Pero la disfagia ¿ es solo un problema de alimentación y de sus complicaciones: desnutrición, broncoaspiración ?

¡¡¡ Que alegría, por fin me van a contar algo nuevo !!!

SALIVA

una de las principales herramientas en el control de la infección GI Cantidad: 2,5 l/d (300 ml/h [estimulación alimentos]; 25 ml/h) Composición:  leche materna rica en: factores antiinfecciosos factores de crecimiento

Componentes Proteinas antimicrobianas: lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y otras inmunoglobulinas Mucina Substancias donadoras de ON Principal fuente de Factor de Crecimiento Epidérmico

Acción de los Componentes “ possesses a multiplicity of defence systems for antibacterial warfare that the Pentagon can envy ” Mandel ID: J Dent Res 1987

Problemas Medicación: Aspiración antisecretagogos anticolinérgicos, antihistamínicos, bloqueantes H2 analgésicos, diuréticos y citostáticos antiespasmódicos antidiarreicos antipsicóticos y antidepresivos otros ...

Efectos de la Supresión Sequedad de boca, del tracto GI y de otros lugares de la economía Ulcera GI Menor regeneración hepática Reducción en la curación de úlceras orales, gástricas, intestinales y cutáneas

Muchas gracias por vuestra atención