Cáncer Tiroideo Dr. Julián Peña Varela.

Cáncer Tiroideo Hombres. Menores de 20 años, mayores de 60. Historia familiar. Radiación cervical previa. Nódulo único. Adenopatía ipsilateral. Tamaño, consistencia, fijación a tejido. Disfonía, obstrucción

Cáncer Tiroideo 9/100.000/año Nódulo tiroideo Aumenta con la edad hasta 50 años Doble en mujeres Peor pronóstico hombres

Cáncer Tiroideo Nódulo Tiroideo. Nódulos palpables en 4-7% de la población. Hasta un 50% adultos pueden tener nódulos tiroideos. 0.5 a 1% de todas las neoplasias malignas. LA GRAN MAYORÍA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SON BENIGNOS.

Cáncer Tiroideo Neoplasias benignas Adenomas de células epiteliales foliculares Macrofolicular (coloide) Normofolicular (simple) Microfolicular (fetal) Trabecular (embrionario) Células de Hürthle (oncocítico)

Cáncer Tiroideo Malignas Células foliculares epiteliales Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) Carcinomas bien diferenciados Papilares (80-90%) Papilares puros Variante folicular Variante esclerosante difusa Variante de células altas, cilíndricas

Cáncer Tiroideo Carcinomas Foliculares (5-10%) Mínimamente invasor Ampliamente invasor Carcinoma de Células de Hürthle (oncocítico) Carcinoma insular

Cáncer Tiroideo Células C (productor de Calcitonina) Cáncer Medular de Tiroides <10% Esporádico Familiar MEN2

Cáncer Tiroideo Papilar. 45-70% Folicular. 25%. Medular. 5-10% Anaplásico. 10-25%

Cáncer Tiroideo Otras Neoplasias Malignas (1-2%) Linfomas Sarcomas Metástasis

Cáncer Tiroideo-Nódulo Tiroideo Radiación cabeza-cuello <20 o >45 años Enfermedad bilateral Tumoración nueva o aumento tamaño Varones Historia familiar Ca tiroides o MEN2 Disfonía, parálisis c. vocal Nódulo fijo adherido estructuras adyacentes Extensión extratiroidea Adenopatía ipsilateral

Lesiones Benignas vs Malignas Historia Bocio simple familiar. Bocio endémico Ca medular familiar. Radiación. Crecimiento. Disfagia E. Físico Mujer >65 años. Blando, multinodular Niño, adulto joven, varón. Nódulo pétreo. Adenopatía, parálisis c. vocal Laboratorio Aps. Antitiroideos Calcitonina elevada Gamma Nódulo caliente Nódulo frío US Quiste Sólido-complejo BAAF Negativo por malignidad Maligno o sospecha de malignidad T4. sup. TSH 3-6 meses Regresión No respuesta

Nódulo Tiroideo Muchas enfermedades benignas y malignas producen nódulos tiroideos. 4%-7% población general los tiene a la palpación. Sólo 1 en 20 nódulos palpados es Ca. US alta resolución puede identificar nódulos de hasta 1mm en el 70% de la población.

Tamaño vs Palpación.

Nódulo Tiroideo 50% población general sin historia de enfermedad tiroidea en reportes de autopsia. Aumentan con la edad (0.1%/año). Chernobyl (4000. I-131). Zonas de pobre ingesta de yodo.

Nódulo Tiroideo 95% son benignos: 80% tiroiditis, nódulos coloides y quistes. 20% adenomas foliculares. Malignos: 80% papilares. 11% foliculares, Hürthle3%, anaplásicos<2%, medulares 4%.

Diagnósticos Diferenciales.

Nódulo Tiroideo HITORIA CLÍNICA: Historia familiar de enfermedad tiroidea. Lesiones-tratamientos previos cuello. Crecimiento. Disfonía, disnea. Dolor local. Síntomas de hipo-hiperfunción.

Nódulo Tiroideo EXAMEN FÍSICO: Tamaño. Número. Localización. Consistencia. Dolor. Adenopatía. Relación con tejidos vecinos.

Factores Riesgo para Cáncer Alta (71%): Crecimiento rápido. Adenopatías ipsilaterales. Adherencia a planos profundos. Consistencia pétrea. Parálisis de cuerda vocal. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

Factores Riesgo para Cáncer Intermedia (14%): <20 años, >60años. >4cm y quístico. Hombre. Radiación cuello/cabeza antes de los 14 años. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

Factores Riesgo para Cáncer Baja (11%): Ningún signo o síntoma sospechoso. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

Evaluación nódulo tiroideo

Evaluación Nódulo Tiroideo TSH Ultrasensible. Ultrasonido alta resolución-doppler. BAAF.

Evaluación Ultrasonido alta resolución: No recomendado como método de tamizaje en la población general. No recomendado en pacientes con tiroides normal a la palpación. Útil como extensión de la exploración manual de la tiroides.

Evaluación Confirma número de nódulos, su forma, tamaño. Ayuda diferenciar lesiones sólidas de las quísticas. No puede hacer diferencia confiable entre lesiones benignas y malignas.

Evaluación Microcalcificaciones: 29% Sen. 95% Esp. Bordes irregulares: 77.5% Sen. 85% Esp.

Evaluación Aumento vascularidad intranodular: 74% Sen. 81% Esp.

BAAF Método diagnóstico de elección para diferenciar lesiones benignas de malignas. Brinda información directa y precisa. Ambulatoria, específica y barata. Bien tolerada y con pocas complicaciones.

BAAF Anticoagulación y uso de AAS no son contraindicaciones. Como método de tamizaje reduce a más de la mitad las tiroidectomías innecesarias. Reduce costos hospitalarios a la cuarta parte considerando las tiroidectomías indicadas sólo con base clínica.

BAAF Indicada en todos los nódulos mayores o iguales a 1cm de diámetro. Se deben aspirar todos los nódulos, no sólo el más grande. Nódulos menores de 1 cm no deben aspirarse, pero requieren estrecha vigilancia (6% microcarcinomas papilares)

BAAF Debe ser realizada por un médico entrenado. Debe ser analizada por un citopatólogo de experiencia y entrenado en tiroides. Se deben realizar al menos de 5 a 10 procedimientos mensuales por la misma persona. Deben obtenerse 6 grupos foliculares que contengan de 10 a 15 células para considerarlo adecuado.

Evaluación BAAF: BAAF MALIGNA (5%) NO DIAGNÓSTICA (8-18%) SOSPECHOSA (15-20%) BENIGNA (60-70%)

No Diagnóstica o Inadecuada Número de células insuficiente para adecuada evaluación. 4% de malignidad.

Sospechosa o Indeterminada Producidas por neoplasias foliculares (adenomas, carcinomas, nódulos hiperplásicos, Hurthle), que requieren de valoración histológica para diagnóstico dif. Sólo 15 a 20% será maligno. Exceso de 85% tiroidectomías.

BAAF Se deben tomar varias muestras de varios nódulos.

Evaluación: Laboratorio: TSH (<0.1 mlu/L) SUPRIMIDA NORMAL ELEVADA

Nódulo Tiroideo-TSH Suprimida Adenoma autónomo. Solicitar FT4 y gamma (nódulo caliente) Tx.

Nódulo Tiroideo-TSH Elevada Tiroiditis Hashimoto. FT4. Anticuerpos TPO. Tx LT4.

Nódulo Tiroideo-TSH Normal 5% Carcinomas Tiroideos. BAAF: Maligna→→Cirugía. Sospechosa→Cirugía No diagnóstica→Repetir (guiada US) Benigna→No tx y vigilancia. LT4, Cirugía, I-131, Etanol, Ablación Térmica Láser LTA.

Papilar Folicular

Papilar Folicular Medular

Cáncer Tiroideo Papilar Folicular Medular Anaplasico Edad Todas >40 >70 M/H 3-1 2.5-1 1.1 1.5-1 Primario Encap. Encap Invasor Ganglios Común Muy raro Metastást. Raras Raro. 10 años 80-95% 50-70% 60-70% 5-10%

Cáncer Tiroideo Papilar Folicular Invasión Vascular Rara Común Multifocal Raro C. Psamoma 50%. No. Núcleo Vidrio esmerilado Normocromático

Cáncer Tiroideo TSH. TAC. GAMMAGRAFIA. RM BAAF

Aspiración con Aguja Fina 95-98% seguridad diagnóstica. Falsos Positivos cercanos a 0%. Falsos negativos 0-2%

Aspiración con Aguja Fina Positivos por malignidad. Papilar, Medular. Indeterminados o sospechosos. Folicular. Negativo por malignidad. Nódulo coloide. Material Inadecuado. Cantidad insuficiente para interpretación.

Tratamiento Tiroidectomía total. Rastreo y captación 6 semanas post Cx. Dosis ablativa de I 131. (30-50 mCi) Tratamiento sustitutivo con Lt4 (0.01-0.3 uUI/ml) Tiroglobulina (<1ng).

Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg) Tratamiento Tiroglobulina Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg) TIROIDECTOMÍA Gammagrafía NEGATIVO <1 ng/ml Seguimiento anual 1 a 10 ng/ml Rastreo cada 2 años >10 ng/ml Tx 100 mCi I 131 POSITIVO TX I-131 100 mCi

Ca Medular Células C- NEM 2a: Ca Medular, Feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea. NEM 2b: Ca Medular, feocromocitoma, ganglioneuromas, hábito Marfanoide. Tratamiento: Cirugía.