Ministerio de La Protección Social República de Colombia

EVENTOS ADVERSOS IDENTIFICACIÓN Y REPORTE VOLUNTARIO Nancy Guillot Solano M.D Consultor Dirección General de Calidad de Servicios.

HOSPITALES SEGUROS QUE HACER PARA QUE TODOS APRENDAMOS DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS PARA DAR UNA ATENCIÒN MÈDICA MAS SEGURA Y EFECTIVA? HACER CONOCER EL MANEJO DADO ANTE UN EVENTO ADVERSO

ERRAR ES HUMANO EN UN HOSPITAL DE III NIVEL DE ATENCIÒN, INGRESA MATERNA DE 33 AÑOS DE EDAD, SÈPTIMO EMBARAZO, PARA CESÀREA PROGRAMADA POR PLACENTA PREVIA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFÌA EN SUS CONTROLES PRENATALES.

RESERVA DE 2 UNIDADES DE GLÒBULOS ROJOS E. NO PRESENTES EN LA CIRUGÌA SE DIAGNOSTICA EN EL ACTO QUIRÙRGICO UN ACRETISMO PLACENTARIO SE DECIDE TERMINAR LA CESÀREA PRESENTANDO EN LA SALA DE RECUPERACIÒN HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLÈMICO.

SE PASA A SALAS DE CIRUGÌA PARA REALIZAR HISTERECTOMÌA DE URGENCIA SE TRATA LA HIPOVOLEMIA CON INMENSAS CANTIDADES DE CRISTALOIDES 45 MINUTOS MAS TARDE LLEGAN LAS DOS UNIDADES DE GLÒBULOS ROJOS E.

SE TRASLADA LA PACIENTE A LA U. C SE TRASLADA LA PACIENTE A LA U.C.I DONDE FALLECE POCAS HORAS MAS TARDE POR UNA CUAGULOPATÌA DILUCIONAL.

REANIMACION HIDRICA EXCESIVA? ECOGRAFIA BIEN INTERPRETADA? EVENTO ADVERSO MUERTE CARENCIA DE HEMODERIVADOS HISTERECTOMIA TARDIA CESAREA SIN SANGRE

ANALISIS CAUSAL IDENTIFICAR CAUSAS Y EFECTOS

_____________________________ PREHOSPITALIZACION PROCEDIMIENTO ADMISION MUERTE CUIDADOS POSPROCEDIMIENTO CUIDADO PRENATAL DECISION QUIRÙRGICA

QUE HACER IDENTIFICAR EL EVENTO ADVERSO CON LAS PRINCIPALES CARACTERÌSTICAS DEFINIR QUE LESIÒN PRODUJO QUE TIPO DE INVALIDEZ, PROLONGACIÒN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA O MUERTE CAUSA DE LA LESIÒN O MUERTE

DESPUES DE CONSIDERAR LOS DATOS CLÌNICOS DEL PACIENTE, DEFINIR SI LA ATENCIÒN MÈDICA ES LA CAUSANTE DE LA LESIÒN ESTABLECER LA POSIBILIDAD DE PREVENCIÒN DEL EVENTO ADVERSO IMPLEMENTAR MEJORAS COMUNICAR A LA ORGANIZACIÒN

PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD A QUIEN LE REALIZAN PROCEDIMIENTO AMBULATORIO DE VARICOSAFENECTOMÌA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO POR ENFERMEDAD VARICOSA IMPORTANTE EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE III NIVEL DE ATENCIÒN

COMPLICACION: SECCION COMPLETA VENA FEMORAL PROFUNDA CON SANGRADO  HIPOVOLEMIA CIRUJANO: RESIDENTE II SE REPARA LA VENA FEMORAL MEDIANTE ANASTOMOSIS T-T SE HOSPITALIZA EL PACIENTE  DOLOR

SE DA SALIDA AL TERCER DIA CON IBUPROFENO REINGRESA NUEVE DIAS MÀS TARDE CON DOLOR INTENSO, ERITEMA, EDEMA SE DIAGNOSTICA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA CONFIRMADA POR ESTUDIO DUPPLEX SCAN COLOR.

DIAGNÒSTICO: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE ÌLEOFEMORAL Y POPLÌTEA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, RECIENTE NO RECANALIZADA MAS AUSENCIA QX DE SAFENA INTERNA SE INICIA DE INMEDIATO MANEJO CON HEPARINA

INCAPACIDAD PERMANENTE AL PACIENTE POR PRESENCIA DE EDEMA GRADO III Y DOLOR. CAMBIO DE ACTIVIDAD LABORAL INICIO DE ACCIONES LEGALES POR PARTE DE LA FAMILIA

AUSENCIA DE INSTRUCTOR NO PROFILAXIS IMPERICIA? EVENTO ADVERSO TVP REHOSPITALIZACION NO PROGRAMADA HOSPITALIZACION NO PROGRAMADA

EL SISTEMA DE SALUD NO ESTA PREPARADO PARA ACEPTAR SUS ERRORES LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALUD NO SOLO AUMENTA LA MORBILIDAD DE LOS PACIENTES, TAMBIEN LOS AFECTA EMOCIONALMENTE Y PUEDE LLEVERLOS A LA MUERTE

¿POR QUE ES TAN IMPORTANTE IDENTIFICARLOS, ANALIZARLOS Y REPORTARLOS?

ESTIMA LA MAGNITUD DEL PROBLEMA AUMENTA EL NUMERO DE PROFESIONALES QUE HAGAN PARTE DEL ANALISIS GENERA CAMBIO CULTURAL CREA COMPROMISO PARA ACCIONES CORRECTORAS COLABORA CON LAS SOLUCIONES DE LOS PROBLEMAS

ADQUIRIR LA CULTURA “DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES” EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD IMPLICA: 1. PERDER EL MIEDO A ENFRENTAR EL PROBLEMA 2. CREAR SISTEMAS DE ALERTA QUE MEJOREN LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE SALUD

3. MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE EL PERSONAL DE SALUD, EL PACIENTE Y SU FAMILIA 4. SEGUIMIENTO REACTICO PARA IDENTIFICAR EL EVENTO ADVERSO: QUE Y COMO OCURRIO? QUE FACTORES CONTRIBUYERON, CUAL FUE SU CAUSA RAIZ?

COMO PREVENIR QUE VUELVA A OCURRIR 5. ANALISIS PROACTIVO: IDENTIFICAR Y PREVENIR RIESGOS ANTES DE QUE OCURRAN BUSCAR TODOS LAS POSIBLES FALLAS/RIESGOS ASIGNAR PRIORIDAD A CADA UNO

ACTUAR PREVENTIVAMENTE SOBRE LOS SELECCIONADOS MEDIR LOS RESULTADOS DE NUESTRA ACCION

PORQUE DIVULGAR HACIA AFUERA DE LAS ORGANIZACIONES LA OCURRENCIA Y ANALISIS DE UN EVENTO ADVERSO

PORQUE LAS INSTITUCIONES DE SALUD SE BENEFICIAN DE LA DIVULGACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS AL RECIBIR INFORMACION UTIL GANADA POR EL ANALISIS DE LOS CASOS SIMILARES DE OTRAS INSTITUCIONES

CONCEPTOS APRENDER DE LAS FALLAS DIVULGACION SEGURA RECURSOS HUMANOS Y FINANCIEROS TIENE VALOR SI CONDUCE A UNA RESPUESTA CONSTRUCTIVA CONFIDENCIAL

EL PAPEL DE LA DIVULGACION PROPOSITO PRIMARIO :APRENDER DE LA EXPERIENCIA RESPUESTA VISIBLE PARA JUSTIFICAR RECURSOS Y ESTIMULAR LA DIVULGACION UTILIZACION DE RESULTADOS PARA DISEMINAR RECOMENDACIONES

METODOS PARA APRENDER DE LA DIVULGACION GENERA ALARMAS ANTE PELIGROS SIGNIFICATIVOS LAS LECCIONES APRENDIDAS PUEDEN SER DISEMINADAS EL ANALISIS POR LA UNIDAD RECEPTORA PUEDE REVELAR TENDENCIAS Y PELIGROS DESCONOCIDOS

RESPONSABILIDAD EL GOBIERNO DEBE DICTAR MEDIDAS PARA QUE LA ATENCION MEDICA SEA SEGURA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SALUD

LOS SISTEMAS RECEPTORES DE LA DIVULGACION EN LOS PAISES RECIBEN POCOS INFORMES POR EL TEMOR A SANCIONES

METODOS DE DIVULGACION E-MAIL FAX INTERNET CORREO LLAMADAS TELEFONICAS

Muchas Gracias NANCY GUILLOT SOLANO CONSULTOR DIRECCION GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS Ministerio de la Protección Social nguillot@minproteccionsocial.gov.co Tel. (57 - 1) 330 5000 ext. 1832 BOGOTÁ - Colombia