HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Programa Hipertensión Arterial Hospital de Clínicas “José de San Martín”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN PAS PAD (mmHg) (mmHg)‏ Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80 – 89 Hipertensión arterial = > 140 = > 90

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ETIOLOGÍA Primaria, esencial o idiopática: 95 – 99% de los casos. Secundaria: 1 – 5% de los casos.

Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 DIAGNOSTICO DE LA HTA Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 Detectar o confirmar la presencia de HTA Medición de la PA: En consultorio Monitoreo Ambulatorio de la PA de 24 hs. (MAPA) Monitoreo Domiciliario de la PA (MDPA) 2. Establecer el riesgo cardiovascular global Factores de riesgo Daño de órgano Blanco Condiciones clínicas asociadas 3. Identificar posibles causas de HTA secundaria.

Evaluación del Paciente Hipertenso Anamnesis Examen Físico Rutina de Laboratorio

Anamnesis – Drogas que pueden elevar la PA Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 Antiinflamatorios no esteroides (AINES), inhibidores de la Cox 2 Corticoides, esteroides anabólicos Anfetaminas, cocaína y otras drogas ilícitas Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos Anticonceptivos orales Eritropoyetina, ciclosporina Antidepresivos Productos de herboristería que pueden causar hipertensión arterial (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.) Faltan dos drogas

Examen Físico Signos de Daño de Órgano Cerebro: déficit motor o sensitivo. Retina: anormalidades en el fondo de ojo Corazón: desplazamiento del choque de punta Arterias periféricas: soplos , ausencia, disminución o asimetría en los pulsos de MMII Signos sugestivos de HTA secundaria Hallazgos del síndrome de Cushing Estigmas en piel de neurofibromatosis feocromocitoma) Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico) Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular) Disminución de los pulsos periféricos y de la PA en tobillo (coartación de Aorta) Sacamos carotídeos, en soplos. Agregar MEN 2 a, MEN 2 b y Von Hippel Lindeau. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012

CAUSAS DE HTA SECUNDARIA Renal Enfermedad renal de origen parenquimatoso Glomerulonefritis aguda Nefritis crónica Enfermedad poliquística Nefropatía diabética Hidronefrosis Enfermedad renovascular Estenosis de la arteria renal Vasculitis intrarrenal Tumores productores de renina Retención primaria de sodio ( sindrome de Liddle), Endocrina Acromegalia Hipotiroidismo e Hipertiroidismo Hipercalcemia (hiperparatiroidsmo) Trastornos suprarrenales: Sindrome de Cushing Aldosteronismo primario Feocromocitona Tumores cromafines extrasuprerrenales Carcionoide Hormonas hexógenas Estrógenos Glucocorticoides Mineralocorticoides Simpaticomiméticos Eritroproyetina Coartación de aorta Embarazo Trastornos neurológicos Hipertensión endocraneana Apnea del sueño Porfiria aguda Disautonomía familar Intoxicación por plomo Sindrome de Guillain- Barré Estrés agudo (incluído cirugía) Hiperventilación psicógena Quemaduras Abstinencia de alcohol Perioperatorio Hipervolemia Alcohol Hipertensión sistólica Aumento del gasto cardíaco Insuficiencia valvular aórtica Fístula arteriovenosa, conducto arterioso persistente Tirotoxicosis Enfermedad de Paget ósea Rigidez de aorta

FEOCROMOCITOMA

DEFINICION: FEOCROMOCITOMA Neoplasia secretora de catecolaminas originada de las celulas cromafines del sistema simpático adrenal. Norepinefrina = 85% Epinefrina = 15%

INCIDENCIA: FEOCROMOCITOMA 0.95 por 100,000 personas por año. Incidencia en autopsias: 0.1 - 0.3%. 0.1 - 1% de los individuos hipertensos. Máxima incidencia: 30 - 50 años. Relación hombre : mujer = 1 : 1

} 10% PRESENTACION CLINICA: FEOCROMOCITOMA Familiar. Bilateral. Maligno. Extra-adrenal. } 10%

} 90% PRESENTACION CLINICA: FEOCROMOCITOMA Esporádico. Unilateral. Benigno. Adrenal. } 90%

FEOCROMOCITOMA LOCALIZACION.- ADRENALES: 90%. EXTRA ADRENALES: 10%. Intraabdominales: 9%. Organo de Zuckerkandl. Vejiga. Sacro. Vagina. Extraabdominales: 1%. Torax. Mediastino. Corazón. Cuello.

FEOCROMOCITOMA Asintomáticos < 5%. Hipertensión arterial HALLAZGOS CLINICOS: Asintomáticos < 5%. Hipertensión arterial Paroxistica 40%. Sostenida con paroxismos 55%. Cefalea. Palpitaciones. Diaforesis. Dolor torácico.

FEOCROMOCITOMA Angor pectoris, IAM, edema pulmonar. Cardiomiopatía. HALLAZGOS CLINICOS: Angor pectoris, IAM, edema pulmonar. Cardiomiopatía. Arritmias ventriculares. Ansiedad. Temblor. Constipación. Pérdida de peso.

FEOCROMOCITOMA ¿ Cuando sospecharlo ? Hipertensión arterial lábil. Paroxismos de hipertensión y taquicardia. Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis. Hipertensión acelerada. Hipertensión arterial + pérdida de peso. Hiper o hipotensión arterial durante inducción anestésica.

PRUEBAS BIOQUIMICAS: FEOCROMOCITOMA Catecolaminas urinarias. Catecolaminas plasmáticas. Metabolitos de catecolaminas en orina: Acido vanil mandélico. Metanefrinas.

FEOCROMOCITOMA DIAGNOSTICO: Estudios radiográficos simples: Localización anatómica.- Estudios radiográficos simples: Rx de torax. Rx abdomen. Urografía excretora ( 70%). Ecografía de abdomen ( 80%). Tomografía computada ( 90%). Resonancia magnética ( 90%).

METAS TERAPEUTICAS: FEOCROMOCITOMA Control de la hipertensión arterial. Prevención de crisis hipertensiva. Preparación para cirugía.

Bloqueo alfa adrenérgico. Control de la hipertensión arterial. FEOCROMOCITOMA MANEJO PRE-OPERATORIO: Bloqueo alfa adrenérgico. Control de la hipertensión arterial. Prevención de crisis hipertensiva.

TUMORES NO QUIRURGICOS: FEOCROMOCITOMA TUMORES NO QUIRURGICOS: Bloqueo alfa y beta adrenérgico crónico. Malignos: Embolización. Quimioterapia.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO HIPERTENSIÓN ARTERIAL & HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Conocido también como síndrome de Conn. Es un síndrome asociado con la secreción excesiva de aldosterona, por las glándulas suprarrenales, causada por una anomalía presente en dicha glándula. El 65 % se debe a un adenoma suprarrenal, el 20-30 % se debe a hiperplasia bilateral de las glándulas suprarrenales. Causas poco frecuentes: hiperaldosteronismo suprimible con corticoides, hiperplasia micronodular, carcinoma suprarrenal.

HISTORIA 1952: electrocortina → aislada cromatograficamente 1953: aislada en forma cristalina pura 1954: nombrada aldosterona descripción de 1er. caso de hiperaldost. por Conn (paciente con HTA e hipoK— Adenoma-Cirugía-Tto. exitoso) Concent. Na. 1955: sintetizada 1er. reporte de Conn: Hiperaldost. Primario 1956: medida en orina 10 % pac. HTA Hiperaldost. 1ario. Normokalemia CONN Niveles Renina / Aldosterona (ARR)

FISIOPATOLOGIA ALDOSTERONA: - METABOLISMO AGUA, NA Y K - PRESIÓN ARTERIAL Receptor Mineralocorticoide en TD renal, metabolismo de Na, K e inhibición de Renina Receptores en miocardio, vasos, SNC.

SIGNOS Y SINTOMAS HTA (moderada a severa / resistente al tratamiento) Hipopotasemia (deb. musc., fatiga, calambres, cefalea, poliuria, polidipsia, alt. repolariz. ondas U, arritmias, extrasístoles) Hipernatremia Disminución Renina Aumento Aldosterona ARR

DIAGNOSTICO CLINICA: - HTA e HipoK EXAMENES: - HTA refractaria - Laboratorio: Na, K, ARR (27) (tabletas de sal previo) - ECG - TC Abdominal - Test con espironolactona

LABORATORIO Actividad Renina plasmática: 0,2 – 2,8 ng/ml/h. Aldosterona sérica: 0,75 – 15 ng % (ayunas y 30 minutos de reposo en decúbito) Actividad Renina plasmática: 1,5 – 5,7 ng/ml/h. Aldosterona sérica: 3,5 – 30 ng % (Test postural: posición de pie 2 - 4 hs. y administración de 80 mg. furosemida )

TRATAMIENTO ADENOMA: exéresis RESTRICCIÓN SODIO MEDICACIÓN: ESPIRONOLACTONA Dosis inicial:100 mg. / día Mantenimiento: determinar Na/K: >1: 100-150 mg/d Na/K: <1: 200-300 mg/d AMILORIDE Dosis: 5 – 15 mg. dos veces al día. NIFEDIPINA - Dosis: 30-90 mg/día-

HTA E HIPERALDOSTERONISMO 8 al 20 % pacientes hipertensos secundarios: HIPERALDOSTERONISMO: ARR Screening Low renin level hipertensives (LREH): aldosterona normal, alteración en relación con renina Elevación de aldosterona, medida en la mañana, riesgo de hipertensión arterial o incremento en una categoría del rango de PA en pacientes normotensos (Vassan; et al. – Framingham Offspring Study)

MECANISMOS DE ELEVACIÓN DE LA PA Retención renal de sodio y agua Potenciación de la acción de la angiotensina II Disfunción endotelial (disminución NO) Disminuye compliance vascular Acción directa en SNC

CONCLUSIONES Valorar incidencia de Hiperaldosteronismo como causa tratable de HTA. Tener en cuenta normopotasemia. Diferenciar Low Renin Essential Hypertension (doble frecuencia) de Hiperaldosteronismo Primario. Diferenciar HTA con disminución de potasio por diuréticos de Hiperaldosteronismo Primario.

Hiperaldosteronismo enmascarado por disminución de ingesta de Na (disminución de renina). Métodos de screening ? ARR? Mayor incidencia de remodelación miocárdica en mujeres, rol de los estrógenos? Espironolactona como protector miocárdico en la progresión de ECV.

HIPERTENSION RENOVASCULAR

- 1934: Goldblatt, oclusión parcial AR. - 3 a 4 % de la población HTA - una de las causas más comunes de HTA secundaria - < 30 años o > 50 años - hasta 60 % en pacientes > 70 años (prog. ateroesc.) - 15 a 30 % HTA refractaria

↓ Perfusión renal ↑ Secresión de renina ↓ P y flujo preglomerular FISIOPATOLOGIA ↓ Perfusión renal ↓ P y flujo preglomerular ↑ Secresión de renina Retención de Na y expansión de volumen ↑ Aldosterona ↑ AG II Vasoconstricción

↑ AG II ↑ ANIÓN SUPERÓXIDO ↓ NO FISIOPATOLOGIA VASOCONSTRICCIÓN GP91PHOX (NOX 2 – NADPH Ox) ↑ ANIÓN SUPERÓXIDO ↓ NO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

FISIOPATOLOGIA Sist. Nerv. Central Quimiorreceptores Activ. Sist. R-A Nervio aferente renal Nervio eferente renal Quimiorreceptores Activ. Sist. R-A HTA NEFROPATÍA ISQUÉMICA ESTENOSIS RENAL

VARIANTES Estenosis unilateral con riñón contralateral normal: - HTA causada por vasoconstricción (AG II) - Riñón normal: diuresis forzada - Persistencia de renina aumentada (por riñón estenótico) Estenosis bilateral o riñón único estenótico: - HTA causada por vasoconstricción (AG II) y por retención de Na y H2O (aldosterona) - Producción de renina suprimida retención de Na y H2O.

ESTADIOS DEL DESARROLLO DE LA HTA RV Fase 1: Aumento inmediato de la PA por hiperreninemia. Fase 2: Niveles de renina varían: disminuyen en presencia de riñón normal por diuresis forzada, mientras que el riñón estenótico produce renina por falla en excreción de Na y H2O. En presencia de un único riñón estenótico, niveles de renina caen por la retención de Na y H2O. Fase 3: Enfermedad vascular o del parénquima renal irreversible. HTA persistente aún luego de reestablecido el flujo normal renal.

CAUSAS DE HTA RENOVASCULAR ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL 80 - 90 % Sexo masculino 50 años o más Ateroesclerosis Ostium y tercio proximal de la arteria Menor índice de curación que displasia fibromuscular (enf. sistémica)

ANGIO MRI – ESTENOSIS RENAL BILATERAL

DISPLASIA FIBROMUSCULAR Leadbetter and Burkland (1938). McCormack (1958) Carótidas y renales 10 - 20 % Sexo femenino Etiología desconocida (enzima convertidora de la angiotensina - alelo ACE-I) 30 años o menos Tercio medio y distal de la arteria Típica imagen “en cuenta de rosario” (fibroplasia de capa media) Otras causas: neonatos (trombosis, coartación aorta), trauma renal, trombosis o embolismo arterial agudo, PAN y otras vasculitis, aneurisma aorta, malformaciones arteriovenosas renales, disección aórtica.

CLINICA - Insuficiencia renal progresiva - HTA de rápida progresión o maligna - Aparición de HTA en menores de 30 años o mayores de 50 años - HTA refractaria a tto. con drogas combinadas - Agravamiento paradójico de la HTA con el tto. con diuréticos - Establecimiento abrupto de la HTA - Síntomas de ateroesclerosis en cualquier órgano

- Antecedentes negativos familiares de HTA - Azotemia con utilización de IECA - Hipokalemia sin causa aparente - Edema pulmonar recurrente - Episodios de falla cardíaca congestiva sin causa determinada - Cambios fundoscópicos oculares avanzados - Soplo abdominal (46 % HTA-RN – 9 % esencial) - Soplos sisto-diastólicos en combinación con HTA

LABORATORIO - ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA (ARP): 50-80 % elevada. Rangos normales: 1,9 – 3,7 ng/ml/h. - PRUEBA DEL CAPTOPRIL-RENINA (Case y Laragh – Muller): se dosa renina 1 hs. después de administrar 25-50 mg. de captopril. Criterios de positividad del test: 1- renina mayor 12 ng/dl/hora. 2- incremento absoluto de 10 ng./ml./hora. 3- incremento porcentual del 150 % o más o un incremento de 400 % si la renina basal era menor a 3 ng./ml./hs. Sensibilidad: 75 – 100 % Especificidad: 60 – 95 % - MEDICIÓN DE RENINA EN VENA RENAL: se compara la liberación de renina de cada riñón y es útil para predecir el éxito de la revascularización. Positivo: aumentado en 1.5 en el riñón isquémico y suprimido en el riñón sano. 90 % con positividad tienen éxito con la revascularización, 50 % sin lateralización también.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS - RM: método no invasivo, útil en con nefropatía isquémica y ateroesclerosis. - RMA: sensibilidad: 96-100 %; especificidad: 71-96 % (estenosis mayor a 50 %). - TC HELICOIDAL CON ANGIO: menor cantidad de contraste I.V. Sensibilidad: 98 %. Especificidad: 94 % (93 y 81 % con creatininemia 1,7 mg%). - ANGIOGRAFÍA: gold estándar de diagnóstico. Digital requiere menor radiocontraste (25-50 ml.) que técnica convencional (100 ml.). CO2. Se considera significativo 70 % de estenosis y 50 % de estenosis con dilatación post-estenótica. Posibilidad de tratamiento durante el procedimiento. - ECODOPPLER: sensibilidad: 72-92 % para la detección de estenosis mayores al 70 %. También útil para evaluar re-estenosis post-tratamiento. - RADIORENOGRAMA CON CAPTOPRIL: capotopril V.O. 25-50 mg. 1 h. antes de inyectar radioisótopo. Decae el FG del riñón estenótico y se incrementa el del riñón sano, lo cual es resaltado por el radioisótopo y evidenciado en el renograma.

ALGORITMO DIAGNOSTICO CLINICA Y LABORATORIO Alta sospecha Moderada sospecha ECODOPPLER ANGIOGRAFIA RM RMA O ANGIO TC ANGIOPLASTIA O CIRUGIA

TRATAMIENTO 1- ANGIOPLASTIA (PTRA): dilatación y/o colocación de stent. DILATACION: Ateroesclerosis: 8-20 % eficacia, 8-30 % re-estenosis, 50-60 % PA normal con tto. antihipertensivo. Displasia fibromuscular: 50-85 % eficacia, 10 % re-estenosis, 30-35 % PA normal con tto. antihipertensivo. STENT: alto índice de curación (90 %). 2- CIRUGÍA: BY-PASS: múltiples vasos afectados. Ateroesclerosis: 80-90 %. Displasia fibromuscular: 80 %.

TTO. ANTIHIPERTENSIVO 1) IECA: es el tto. más efectivo, ya que reduce la producción de AG. No indicar en caso de riñón único o estenosis bilateral (disminuye flujo sanguíneo en rinón estenótico con deterioro de la función renal). Ej.: captopril (25-75 mg/d.) / Enalapril (10-20 mg/d). 2) BRA: poca experiencia clínica, a nivel experimental resultan de similar utilidad que IECA. Ej.: Losartan (25-100 mg/d.) / Valsartan (80-320 mg/d). Hasta un 35 % de elevación del nivel basal de creatininemia es aceptado por el uso de IECA o BRA. Discontinuar tto. si creatininemia es mayor o se produce hipokalemia.

3 y 4) DIURÉTICOS Y β-BLOQUEANTES: se utilizan en general asociados a IECA. Ej.: Diuréticos: HCT (25-100 mg/d.) / Furosemida (20-80 mg/d). β_Bloq.: Atenolol (50-100 mg/d.) / Metoprolol (100-400 mg/d). 5) BLOQUEANTES CA: influyen menos en la función renal del riñón estenótico que los IECA. Ej.: Diltiazem (30-80 mg/d.) / Verapamilo (80-160 mg/d.) / Nifedipina (20-40 mg/d). 6) BLOQUEANTE DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA: Contraindicado en casos de hipersensibilidad, hiperkalemia, DBT 2 microalbuminúrica e IR moderada a severa. Ej.: Eplerenona (50-100 mg/d).

Pacientes hipertensos Medición de Aldo P, ARP, cortisol, Cat. Pl. y eco. abdominal Aldo P > 12 ng/dl y ARP < 1.0 ng/ml/hr Aldo P > 12 ng/dl y ARP > 3.0 ng/ml/hr Cortisol > 20 µg/dl Cat. Pl > 3 veces del valor limite normal Hallazgo anormal en eco. abdominal Test con furosemida Renografia con captopril Test de supresión con dexametasona Cateco. urinarias ARP < 1.0 ng/ml/hr Actividad máxima prolongada Cortisol > 3 µg/dl Cateco. Urinarias > 3 veces el valor limite normal Sospecha de AP Sospecha de HTA RV Sospecha de Sindrome de Cushing Sospecha de FEO Omura M. Hypertense Res 2004; 27:193-202

SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 Anamnesis Examen físico Rutina de laboratorio HTA nivel 3 con IR progresiva HTA Refractaria – maligna HTA reciente con aumento de creatinina luego de Inhibición SRA EAP recurrente Soplo abdominal HTA con Cefaleas, palpitaciones y Sudoración Incidentaloma Antecedentes familiares de Feo. Ronquidos Somnolencia diurna Obesidad HTA Refractaria Síndrome Metabólico Hipokalemia HTA Refractaria HTA nivel 3 Incidentaloma Ant. Familiar de ACV en edad temprana Aldosteronismo Primario HTA Renovascular Feocromocitoma Apnea Obstructiva del sueño Confirmación del diagnostico: Derivación al especialista