Sara Comellas Cruzado (Servicio Radiodiagnóstico) Mª Milagros Milán Rodríguez (Servicio Radiodiagnóstico) Susana Arenas Moreno(Servicio Radiodiagnóstico) Mª Teresa Porcel López(Servicio Traumatología y Ortopedia) Contexto clínico Mujer de 37 años. AP: asma bronquial e HTA. Tto: Hidrocortisona oral 20mg. Caída por las escaleras 2m. Herida cutánea importante. Tratamiento antibiótico empírico. Rx simple. Paciente de 39 años de edad que acude al servicio de urgencias tras sufrir una caída desde unas escaleras de unos 2 metros de altura con fractura abierta articular de tobillo, la fractura se clasifica inicialmente como : FRACTURA ABIERTA GRADO III A según clasificación de Gustilo Anderson. -Herida superior a 5 cm. -Contaminación intensa. -Conminución ósea importante. -Afectación importante de partes blandas(sin necesidad de colgajos complejos para cubrir hueso) En cuanto a la afectación ósea y articular entre los traumatólogos estas fracturas son conocidas como fracturas del pilón tibial. Se pueden clasificar según distintos sistemas, en nuestro hospital la clasificación mas utilizada es la de la OTA (Orthopaedic Trauma Association). Clasificación OTA. A: fractura extraarticular. B: fractura articular parcial. C: fractura articular completa: C1: fractura articular simple y metafisiaria simple. C2:fractura articular simple, metafisiaria multifragmentaria. C3:fractura articular multifragmentariay metafisiaria multifragmentaria. Aunque nuestra paciente se intervino de urgencias y la fractura se estadificó con la RX simple debido a la gravedad de la lesión y la exposición ósea, lo ideal realizar TAC de reconstrucción de urgencias previo a la intervención.

Manejo inicial ¿Qué tipo de fractura presenta la paciente?: Fractura diafisaria tibial. Fractura articular simple , metafisaria simple. Fractura articular simple, metafisaria multifragmentaria. Fractura articular multifragmentaria, metafisaria multifragmentaria. Ninguna de las anteriores. ¿Qué tipo de fractura presenta la paciente?: Fractura diafisaria tibial. Fractura articular simple , metafisaria simple. Fractura articular simple, metafisaria multifragmentaria. Fractura articular multifragmentaria, metafisaria multifragmentaria. Ninguna de las anteriores. El factor determinante de la actitud quirúrgica es la existencia de escalón articular ya que el objetivo del tratamiento es la reducción perfecta o con el menor escalón articular posible. Los cortes axiales son de escasa utilidad para los cirujanos. Los cortes óseos más importantes en el tobillo son los cortes sagitales y coronales. Por ultimo las reconstrucciones volumétricas ofrece una visión tridimensional de la fractura que les permite mejor planificación de la intervención. En fracturas sin escalón articular o escalón inferior a 3mm el tratamiento es conservador sin cirugía, cuando supera los 3mm se recomienda cirugía. Tras la cirugía es también importante ver la reducción articular conseguida y ver si existe escalón residual que precise tratamiento complementario. Otros factores a valorar son la existencia de fragmentos intraarticulares y la congruencia articular entre la tibia y el astrágalo (que no esté subluxado). De nuevo la TC con cortes coronales y sagitales es el mejor método para evaluar el resultado de la reducción. En nuestro caso el cirujano considero que la reducción era buena y no se podía mejorar. La respuesta correcta es la a la pregunta es la “d”: Como se puede apreciar en los en el estudio postquirúrgico esta fractura se corresponde con el grado más grave , una fractura C3 (Metafisaria multifragmentaria, articular multifragmentaria).

Evolución 6 meses 1 año Tras una evolución inicial satisfactoria, al año no se observa consolidación de la fractura y se identifica supuración en la zona de entrada de uno de los pines. Se solicita SPECT CT y gammagrafia para evaluar la existencia de osteomielitis. En los cortes de TC se evidencia pseudoartrosis de la metáfisis tibial. Ambas pruebas indican aumento de captación que sugiere intensa actividad osteoclástica remodeladora compatible con ausencia de consolidación de fractura de tobillo.

Tratamiento complicaciones ¿A la vista de las pruebas complementarias evolutivas, qué complicación os parece más probable? Osteomielitis. Retraso en la consolidación. Pseudoartrosis metafisaria y desviación en valgo. Osteonecrosis. B y C son correctas. ¿A la vista de las pruebas complementarias evolutivas, qué complicación os parece más probable? Osteomielitis. Retraso en la consolidación. Pseudoartrosis metafisaria y desviación en valgo. Osteonecrosis. B y C son correctas. 1 año 1,5 años Una vez excluida la osteomielitis se hace un transporte óseo con fijador tipo Ilizarov circular con aporte óseo y compresión progresiva en el foco para tratar la pseudoartrosis, tras 4 meses se retira el fijador. En las radiografías se observa consolidación de la epífisis del hueso y pseudoartrosis en la metáfisis que está ocasionando una desviación en valgo de la alineación de la tibia distal con tobillo valgo 2º. El ángulo de valgo que existe con respecto a la alineación normal de la tibia es de 15º. En la actualidad, a pesar de la marcada deformidad, la paciente no presenta dolor y ha rechazado la cirugía consistente en reducción abierta y osteosíntesis con placas de titanio más aporte de injerto óseo. La respuesta correcta a la pregunta es la “c”. La “a” esta descartada por la gammagrafía y la TC-Spect. La respuesta “b” no es cierta porque el lapso temporal es demasiado largo. La consolidación de la superficie articular es buena por lo que la opción “d” también queda excluida. Actualidad

Conclusiones fracturas del pilón tibial Adultos jóvenes Trauma alta energía Abiertas 15-25% Clasificación OTA TC complemento RX ;decidir actitud Cortes sagitales y coronales. Escalón óseo >3mm Alta incidencia de complicaciones -Infección/lesión vasculonerviosa/compartimental Fallo consolidación /pseudoartrosis Artrosis tibioastragalina TC y RX en evaluación de complicaciones -Las fracturas del pilón tibial suelen afectar a adultos jóvenes, sobretodo varones, que sufren traumatismos de alta energía. -En un porcentaje considerable asocian lesiones de partes blandas. -La tomografía resulta un complemento muy importante de las proyecciones simples, influyendo en la decisión de la actitud quirúrgica. Idealmente estas fracturas deben intervenirse precozmente con un estudio de tomografía para la planificación. -La clasificación de OTA es la mas utilizada por los traumatólogos de nuestro hospital. -Los cortes sagitales y coronales permiten medir el escalón articular, que debe ser menor de 3 mm. -Las fracturas de pilón tibial tienen alta incidencia de complicaciones, que van a precisar valoración radiológica adicional. -Las complicaciones mas importantes y su tratamiento son ; Afectación vasculo-nerviosa y síndrome compartimental: Cirugía precoz, reparación immediata y fasciotomía. Infección; Profilaxis y cirugía precoz. Tratamiento antibiótico/retirada de material protésico infectado (pines) y desbridamiento. Retrasos de consolidación. Inmovilización adecuada. Pseudoartrosis. Refresco, aporte de hueso y compresión progresiva del foco. Artrosis tibioastragalina moderada-severa: Artrodesis. En ocasiones tras múltiples intentos de tratamiento sin éxito se plantea la amputación de la extremidad. BIBLIOGRAFÍA 1.Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia. J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.  2. DujardinF,etal. Total fractures of the tibial pilon. Orthop Traumatol Surg Res (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.06.01 3.OTA classifihttp://ota.org/media/23063/97042.6Tibia-2fFibula-S43-S58.pdf.