COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERIA CECILIO ACOSTA CATEDRA: ENFERMERIA BASICA ASUNTO: CASO CLINICO Participante:

INTRODUCCION Para el profesional de enfermería es de gran importancia conocer y poner en practica el Proceso de Atención de Enfermería, no como un método aislado poco común en el ejercicio de la enfermería, sino como una herramienta de trabajo que con su sistema de pasos prediseñados nos permita identificar y satisfacer necesidades interferidas del individuo y así resolver los problemas de salud que padezcan. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Para que?

OBJETIVIOS Objetivo General Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería al paciente J.L internado en el Hospital Municipal Medico-Quirúrgico de Emergencia de El Valle “Dr. Leopoldo Manrique Terrero” Objetivos Específicos Valorar al paciente J.L por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. Planificar acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o disminuir los problemas de salud detectados. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas Evaluar la efectividad de las acciones ejecutadas.

ETIOLOGIA Antecedentes Síntomas Transmisión Tratamiento

Datos Personales Datos Personales: Inicial de Nombre y Apellido: J.L Edad: 39 años Alergias: No identificadas. Etapa de Vida: Adulto Intermedio Peso: 54 kg Talla: 1.72 mts Sexo: Masculino Religión: No pertenece a ningún grupo religioso Estado Civil: Soltero

Datos Personales Ocupación: Desempleado Lugar de Nacimiento: Caracas Grado de Instrucción: Bachiller Fecha de Ingreso: 20 Junio Diagnostico Medico: Celulitis Operativa en paciente HIV positivo.

Hábitos Tabaquismo: Manifiesta no fumar cigarrillos ni tabacos. Ingesta de bebidas Alcohólicas: Manifiesta no ingerir bebidas alcohólicas Consumo de Drogas: Manifiesta no haber consumido drogas Tipo de dieta: Completa

Patrones según Respuesta Humana Patrón Intercambio En el momento de la entrevista no presento problemas a nivel sensorial. Se alimenta por si solo, observándose catéter endógenos en miembro superior derecho, presenta resequedad de la piel. Patrón Comunicativo El Sr. J.L no presenta dificultad para hablar. Patrón Relaciones Al presentar dificultad para moverse no puede interactuar socialmente, manifiesta que debido a su enfermedad (HIV positivo) presenta rechazo constante tanto de sus familiares como del personal de salud.

Patrones según Respuesta Humana Patrón de Valores. El Sr. J.L manifestó que debido a su estado de salud y al rechazo social y familiar que padece por presentar VIH actualmente siente mucha soledad, falta de apoyo emocional y sufrimiento espiritual. Patrón de Movimiento. El Sr. J.L se encuentra en cama, con dificultad para moverse por presentar celulitis de una herida operatoria en miembro inferior derecho la cual le causa dolor agudo.

Patrones según Respuesta Humana Patrón de Percepción. El Sr. J.L no presenta ningún problema visual. Se percibe como un ser humano enfermo y actualmente aislado de la sociedad. Patrón Sentimientos / Sensaciones. Durante la Observación el Sr. J. L presentaba un estado de molestia e inconformidad por todo lo que padecía.

Signos Vitales Temperatura: 38.4 ºC Frecuencia Cardiaca: 74ppm Frecuencia Respiratoria: 21rpm Tensión Arterial: 120/70 mmHg

Examen Cefalo-Caudal Nivel de Conciencia: Consciente, orientado y ubicado en los tres planos (Tiempo, espacio y persona). Cráneo: Normocefalico, sin tumoraciones ni reblandecimientos, cuero cabelludo indemne con cabello color negro sin presencia de canas y aparentemente limpio. Oídos: aparentemente limpias con presencia de poco cerumen, pabellón auricular bien implantado sin presencia de lesiones. Ojos: Papados sin lesiones aparentes, ojos de color oscuro, pupilas normoreactivas a la luz. Nariz: Tabique centrado, indemne, mucosa aparentemente normal. Boca: Hidratada, mucosa aparentemente normal, dentadura completa sin caries aparentes, Lengua centrada y móvil

Examen Cefalo-Caudal Cuello: Móvil y simétrico con pulso carotideo presente. Tráquea: Central, tiroides no visible ni palpable. Columna Vertebral: Aparentemente en posición normal, sin lesiones evidentes. Tórax: Simétrico, normoexpandible, sin ruidos respiratorios agregados. No presenta lesiones a nivel tegumentario. Extremidades Superiores: No presenta limitaciones funcionales, Sin edemas presentes ni alteraciones aparentes. Catéter endovenoso en miembro derecho. Corazón: patrones cardiacos dentro de los parámetros normales, rítmicos y regulares. Abdomen: Deprecible, poco doloroso a la palpación. Manifiesta disminución de las evacuaciones (estreñimiento).

Exámenes de Laboratorio Examen Cefalo-Caudal Zona Perianal: Refiere no tener anomalías ni lesiones. Miembros Inferiores: Presenta limitación funcional por celulitis en miembro derecho, sin varices presenta uñas largas poco higiénicas. Exámenes de Laboratorio Estudio Radiológico de Tórax y miembro inferior derecho. VDRL y HIV

Necesidades Fisiológicas Alimentación Bajo Peso Problema Priorización Necesidades Fisiológicas Alimentación Bajo Peso Supervisar que el paciente cumpla la ingesta de su dieta y cuantificar su peso diariamente. Temperatura Hipertermia Administrar antipiréticos previa orden medica y controlar su temperatura. Eliminación Estreñimiento Incrementar la actividad física para una mayor motilidad intestinal y recomendar una mayor ingesta de fibra. Mitigación del Dolor Celulitis en MID Administrar analgésicos previa orden medica y brindar confort. Necesidades de Estimulación Sexo Miedo por ser VIH positivo Educar al paciente sobre VIH y el uso del condón. Actividad Inmovilidad por Celulitis en MID Movilizar al paciente y recomendar que incremente su actividad física. (Caminatas o movimiento en cama) Necesidades de Afecto Pertenecía Rechazo Social Estimular al paciente para que se integre al ambiente Hospitalario y orientar al resto de los pacientes sobre VIH. Necesidad de Estima Estima de los demás Rechazo Familiar Motivar a la familia a que participe en la recuperación del paciente

Patrones Alterados Patrón de Percepción y Control de la Salud Existe una alteración en el patrón de control de la salud por presentar una infección de herida quirúrgica en MID y ser VIH positivo.   Patrón Nutricional y Metabólico Hay una alteración del patrón nutricional debido a una ingesta inferior a sus necesidades corporales y existe una alteración del patrón metabólico por presentar hipertermia Patrón de Eliminación Existe una alteración de este patrón debido al que el paciente manifestó que tiene una disminución de las evacuaciones intestinales (estreñimiento).

Patrones Alterados Patrón de Actividad y Ejercicio Se evidencia una alteración de este patrón al paciente presentar intolerancia a la actividad física por el dolor que le produce la celulitis en el MID.   Patrón Cognoscitivo y Perceptual Al Evidenciarse que el paciente presenta dolor existe una alteración del patrón cognoscitivo. Patrón de Función y Relación Hay una alteración de este patrón porque el paciente se aísla socialmente debido al rechazo que ocasiona ser VIH positivo

Patrones Alterados Patrón de Sexualidad y Reproducción. El paciente presenta un alteración de este patrón por miedo a tener relaciones sexuales por ser VIH positivo    Patrón de Afrontamiento y Estrés. Hay una alteración de este patrón por presentar una conducta que evidencia ineficacia en el afrontamiento individual de su situación actual. Patrón de Valores y Creencias. Existe esta alteración porque el paciente manifestó sufrimiento espiritual debido al rechazo que le ocasionado ser VIH positivo y al no poseer ninguna ayuda espiritual de característica religiosa.

Diagnostico de Enfermeria Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a infección por VIH manifestado por pérdida de peso y aporte inadecuado de alimentos. Hipertermia relacionada a celulitis en miembro inferior derecho manifestado por elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.   Estreñimiento relacionado con actividad física inferior a la adecuada manifestado por disminución de la frecuencia de las evacuaciones Intestinales.

Diagnostico de Enfermeria Dolor agudo relacionado con celulitis en miembro inferior derecho manifestado por expresión verbal y gesticular del paciente. Deterioro de la movilidad Física relacionado a malestar y dolor manifestado por limitación de la gama de movimientos y alteración de la deambulación. Patrón sexual inefectivo relacionado con miedo a la transmisión de VIH manifestado por expresión verbal del paciente.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Acciones de Enfermería Dx. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a infección por VIH manifestado por pérdida de peso y aporte inadecuado de alimentos. Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación Lograr un aporte adecuado de alimentos y un incremento en el peso corporal del usuario J.L al cabo de dos semanas. Supervisar que el paciente cumpla con el consumo de su dieta. Para garantizar que el paciente tiene una ingesta calórica de acuerdo a sus necesidades. Al cabo de dos semanas se logro un aporte adecuado de alimento y un incremento del peso corporal del usuario J.L Recomendar al usuario que consuma al menos dos meriendas al día. Para incrementar su ingesta calórica y estimular su apetito. Cuantificar su peso diariamente. Para verificar y evaluar si su dieta esta compensando su desequilibrio nutricional. Orientar al paciente sobre la importancia de una dieta balanceada. Para reforzar un hábito nutricional eficaz.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Dx. Hipertermia relacionada a celulitis en miembro inferior derecho manifestado por elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales. Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación Lograr que el usuario J.L tenga un patrón de termorregulación dentro de los parámetros normales al cabo de 8 horas (eliminar la fiebre). Cuantificar la temperatura del usuario J.L Para identificar el grado de la fiebre o hipertermia. El usuario J.L al cabo de las 8 horas presenta un patrón de termorregulación dentro de los parámetros normales (Se elimino la fiebre). Administrar antipiréticos previa orden medica. Los antipiréticos son la manera más rápida y efectiva de controlar la hipertermia. Administrar antibióticos previa orden medica Ya que la fiebre es signo y síntoma de una infección en este caso ya identificada (celulitis en MID) Realizar asepsia diaria de la celulitis en el MID Para eliminar la infección presente en la herida.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Dx. Estreñimiento relacionado con actividad física inferior a la adecuada manifestado por disminución de la frecuencia de las evacuaciones Intestinales Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación Lograr un incremento en las evacuaciones intestinales del usuario J.L al cabo de 5 días. Asistir al paciente en la realización de movimientos en cama. Para ir incrementando poco a poco la tolerancia a la actividad física. El usuario J.L al cabo de 5 días logro aumentar las evacuaciones intestinales. Motivar y asistir al paciente en la realización de deambulaciones diarias. Aumentar la actividad física es sinónimo de aumento de la motilidad intestinal Recomendar al usuario que incremente la ingesta de fibra y agua. La fibra aumento la motilidad intestinal. Cuantificar las evacuaciones intestinales y evidenciar aspecto de las heces ( color, consistencia) Para determinar si el usuario J.L esta mejorando. De acuerdo con el aspecto de las heces se puede determinar el grado de estreñimiento.

Ficha Farmacologica Ciprofloxacina Indicaciones Presenta amplio espectro de acción, activo frente a bacterias gran-positivas y gran-negativas, incluye enfermedades de transmisión sexual y pacientes con infecciones sistémicas graves (septicemia, bacteriemia, pacientes inmunosuprimidos). (2) Efectos segundarios Más comunes: gástricas y del SNC. (2) Contraindicaciones Hipersensibilidad a las quinolonas, embarazo, lactancia, en menores de 18 años y en pacientes de edad avanzada. (2)

Ficha Farmacologica Clindamicina Propiedades Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas mediante su unión a los ribosomas de la bacteria. (1) Indicaciones Infecciones Graves cuando no pueden utilizarse antibióticos menos tóxicos. (1) Útil contra algunos estreptococos anaeróbicos y algunos cocos gram-positivos aeróbicos. (1) Se utiliza en preparaciones tópicas para el tratamiento del acné vulgar

Ficha Farmacologica Omeprazol Propiedades Antisecretor e inhibidores de la bomba de hidrogeniones. (1) Efectos secundarios Nauseas, cefalalgia, estreñimiento y diarrea. (1) Dosis y Administración 20-60 mg al día por vía oral. (1)

Conclusión