Dr. Eduardo Ferrero Herrero DISECCIÓN LATERAL de CUELLO. INDICACIONES. CONTROVERSIAS Y TÉCNICA QUIRÚRGICA. Dr. Eduardo Ferrero Herrero Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

….¿es esencial la linfadenectomía lateral?.... El CPT produce metástasis linfáticas (centrales o laterales) entre 30-80% de los pacientes. La LL presenta elevada morbilidad: hipocalcemia, lesión de n. recurrente y espinal, lesión c. torácico, etc. La presencia de metástasis linfáticas laterales no tiene impacto en la supervivencia a largo plazo pero sí en la recurrencia. ….¿es esencial la linfadenectomía lateral?....

Supervivencia libre de Enfermedad y Supervivencia Global a 20 años

Factores de riesgo de recidiva ganglionar regional Factores de riesgo de recidiva ganglionar regional. Modelo de regresión multivariante de Cox

COMPARTIMENTOS DEL CUELLO. Algunas consideraciones. Los límites anatómicos empleados para clasificar los niveles (I,II,III,IV,V,VI y VII) y subniveles (Ia,Ib,IIa,IIb,Va,Vb) son ARTIFICIALES y, por tanto, no necesariamente respetados por las metástasis ganglionares. La continuidad anatómica del compartimento IIa y IIb, centrada en un área muy pequeña, aconsejan la disección de ambos sólo si el IIa es (+) (clínica, PAAF o i.o.), en un intento de “minimizar” el riesgo de lesión del n. espinal o en las reoperaciones por recurrencia en el IIb La separación IIa-IIb es generalmente “arbitraria” y “cirujano- dependiente” y, a veces, no es posible (sobre todo en los casos en los que hay enfermedad metastásica clínicamente aparente)

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Nivel II a Nivel II b

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Arteria Carótida Vena Yugular Interna N. XI Nivel IIb M. ECM

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Glomus carotídeo Extensa afectación de Tejido linfograso nivel II a Arteria Carótida Vena Yugular interna N. Vago

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo M. estilohiodeo N. XII Arteria Carótida Nivel II a

DISECCIÓN LATERAL DE CUELLO. Morbilidad asociada. Estéticos: Amplitud de la incisión. Daño neural: - Nivel IIa y IIb : Nervio espinal (XI), hipogloso (XII), y marginal mandibular del n. facial. - Nivel III, IV, V : nervio espinal (XI), plexo simpático, vago, frenico, ramas cervicales sensoriales, nervio auricular mayor, occipital menor, plexo braquial. Fístula conducto torácico. - Dolor crónico y entumecimiento-insensibilidad del cuello. Asociada a T. Total y DCC: Aumento de hipoparatiroidisno transitorio.

DISECCIÓN LATERAL DE CUELLO DISECCIÓN LATERAL DE CUELLO. Variantes para disminuir morbilidad asociada. Disección Radical (Crile, 1906): niveles I a V, VYI, XI,ECM. Disección Radical modificada : niveles I a V. Muestreo ganglionar selectivo (“Berry-picking). Disección Compartimental dirigida por ecografía o GC. Disección ganglionar super-selectiva de Niveles III y IV Disección ganglionar lateral niveles IIa, III, IV y Vb = Disección no IIb - no Va

DISECCIÓN LATERAL DE CUELLO. Morbilidad asociada. Minimizar el riesgo de la comorbilidad asociada a la técnica quirúrgica, sobre todo en pacientes con excelente pronóstico a largo plazo y teniendo en cuenta que cirugías muy agresivas pueden provocar graves complicaciones sin beneficios adicionales. Supervivencia Recurrencia Complicaciones Riesgo Beneficio

2009 World Journal of Surgery. August 2009, Volume 33, Issue 8, pp 1680-1683 Objetivo: determinar la utilidad de la disección de los niveles IIB y VA de rutina en el CPT. Método: estudio retrospectivo sobre 53 pacientes con CPT que recibieron linfadenectomía de los niveles II (a y b) y/o nivel V (a y b). Revisión de diagnóstico AP de la PAAF preoperatoria y el resultado final. Conclusión: - los niveles mas afectados son III (77%), IV (62%), IIa (49%) y Vb (40%). - se recomienda linfadenectomía del nivel IIb sólo si el nivel IIa está afectado (PAAF o macroscópicamente). - se recomienda la linfadenectomía electiva del nivel Vb pero no del Va.

Excisión rutinaria de IIa, III, IV y Vb 2012 Excisión rutinaria de IIa, III, IV y Vb Excisión de IIb y Va con evidencia clínico-radiológica

MÉTODOS EXAMEN ADENOPATIAS DEL CUELLO Palpación clínica. Ecografía. Ecografía-PAAF. TC. PET/TC. RMN. Tc99m-MIBI scan. Biopsia por congelación i.o. Ganglio centinela. NO palpables

DISECCIÓN LATERAL EN EL MISMO ACTO QUIRÚRGICO: Recomendaciones ECOGRAFÍA: Mejor método preoperatorio y de seguimiento para detectar adenopatias metastásicas. (rec. 21 y 22) Hacer ECO-PAAF si ( rec. 48): - Tamaño > 1,5 cm. nivel I y IIa. <1 cm. nivel IIb -Vb. - Características ecográficas sospechosas (s/t quísticas) - Valorar Aspirado para Tg. en PAAF paucicelulares BIOPSIA ABIERTA + Estudio i.o. por congelación si la adenopatia es inaccesible por ecografía (rec. 48): Si adenopatia ( + ) : DISECCIÓN LATERAL EN EL MISMO ACTO QUIRÚRGICO: Niveles IIa, III, IV y Vb

FACTORES DE RIESGO Afectación ganglionar : - multifocalidad. - afectación extratiroidea. - tamaño tumoral (>1 cm). - edades tempranas (< 45 a.) y varones. - variantes tumorales agresivas, mutación BRAF. - niveles de Tg estimulada > 4,4 Recurrencia ganglionar: > 5 ganglios patológicos, diámetro ganglionar, afectación extraganglionar. La asociación americana de tiroides que establece las guías clínicas americanas, en su última revisión en 2012 indica ciertos factores de riesgo que parecen relacionarse con la afectación ganglionar y la recurrencia en el cáncer papilar de tiroides.

185 pacientes : 248 disecciones niveles II, III, IV y V 2012 185 pacientes : 248 disecciones niveles II, III, IV y V La edad y la invasion linfovascular fueron factores predictores independientes de la afectación metastásica del nivel Vb (logistic regression: odds ratio for age = 0.92, SE = 0.03, P = .02; and odds ratio for lymphovascular invasion = 5.52, SE = 0.80, P = .03). . No se encontaron factores predictores significativos para la afectación del nivel II Por ello, recomiendan la disección rutinaria de los niveles IIa al Vb en los pacientes que presentan afectación ganglionar metastásica lateral.

185 pacientes con CPT. 248 disecciones laterales cervicales 2013 Head Neck. 2013 Oct;35(10):1439-42. doi: 10.1002/hed.23149. Epub 2012 Sep 10 185 pacientes con CPT. 248 disecciones laterales cervicales Linfadenectomía Unilateral: 68.1% Linfadenectomía Bilateral: 31.9% Linfadenectomía primaria: 56% Linfadenectomía tras recurrencia: 44% Nivel II 49.3% Nivel III 76.6% Nivel IV 61.6% Nivel V 29.2% Excisión rutinaria de IIa, III, IV y Vb Excisión de IIb y Va con evidencia clínico-radiológica

2013 Head Neck. 2013 Oct;35(10):1439-42. doi: 10.1002/hed.23149. Epub 2012 Sep 10 Objetivo: identificar el mecanismo de diseminación linfática tumoral en el CPT. Método: estudio retrospectivo de 185 pacientes intervenidos de CPT con disección linfática cervical (niveles II-Vb). Resultados: los niveles más afectados son el III (76.6%), IV (61.6%), II (49.3%) y Vb (29.2%). Conclusión: se recomienda disección electiva de los niveles IIa, III, IV y Vb. Los niveles IIb y Va pueden ser omitidos cuando no existe evidencia de afectación clínica, radiológica o intraoperatoria. DISMINUIR LA MORBILIDAD

2013

2013 Si nivel IIa es (-) no se recomienda la disección del IIb.

760 pacientes clinicamente N0 = TT + DCC profiláctica BILATERAL 2014 760 pacientes clinicamente N0 = TT + DCC profiláctica BILATERAL 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO 44 (6%) Recurrencia LATERAL 6 (0,8%) Recurrencia CENTRAL 502 DCC N0 10 (2%) tuvieron N (+) LATERALES (Skip metástasis) 258 DCC N(+) 34 (13,2%) tuvieron N (+) LATERALES (P<0,0001) No creen necesaria la DL profiláctica para realizar un buen estadiaje, ya que la identificación de pacientes de alto riesgo puede hacerse en base a un buen estadiaje del nivel VI

Factores pronósticos de recurrencia en ganglios LATERALES 2014 Factores pronósticos de recurrencia en ganglios LATERALES Análisis UNIVARIANTE Análisis MULTIVARIANTE Sexo varón Tumor en tercio superior del lóbulo Multifocalidad Tumor capsular o extracapsular Nivel VI (+) Nº de ganglios nivel VI < 6 Proporción +/- > o = 0,3 Nivel VI (+) Proporción +/- > o = 0,3

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Tejido linfograso Nivel VI Tejido linfograso adyacente n. laringeo recurrente derecho Tejido linfograso adyacente n. laringeo recurrente izquierdo Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Tejido linfograso adyacente n. laringeo recurrente derecho Tejido linfograso Nivel VI Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

NO se ha demostrado asociación entre la afectación ganglionar microscópica y la recurrencia local tras linfadenectomía profiláctica. 2007 2003 2008 2015 Lo cual plantea la duda ante las linfadenectomías profilácticas, fundamentalmente la lateral, con mayor morbi-mortalidad.

NO se ha demostrado asociación entre la afectación ganglionar microscópica y la recurrencia local tras linfadenectomía profiláctica. SUPERVIVENCIA Lo cual plantea la duda ante las linfadenectomías profilácticas, fundamentalmente la lateral, con mayor morbi-mortalidad.

CONCLUSIÓN La LL terapéutica ha de realizarse en caso de diagnóstico AP de afectación ganglionar lateral. La LL profiláctica no ha demostrado aumento de la supervivencia global ni disminución de la mortalidad cáncer- específica. Las LL individualizadas y selectivas de los niveles patológicos disminuyen la morbilidad, con buenos resultados oncológicos. La identificación de pacientes con mayor riesgo de recurrencia permite diseñar esquemas de tratamiento y seguimiento individualizados.

¡GRACIAS! ¡Eskerrik asko! Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo