EVALUACION Y CONTROL de sintomas Cuidados paliativos EVALUACION Y CONTROL de sintomas Dra. Vivian Pérez UEMA - 2015

HOJA DE RUTA… 1ª Clase 2ª. Clase Introducción Historia Aspectos bioéticos Conceptos y definiciones Criterios de terminalidad 2ª. Clase Evaluación del paciente terminal Valoración y manejo de síntomas Dolor Correcto uso de la morfina 3ª. Clase Atención en la agonía Limitación del esfuerzo terapéutico Sedación Paliativa

Manejo de sintomas LOS SINTOMAS NO CONTROLADOS SON RESPONSABLES DE UN SUFRIMIENTO SIGNIFICATIVO Y MUCHAS VECES DEL DESEO DE MUERTE

PRINCIPALES SINTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS DOLOR OBSTRUCCION INTESTINAL ASCITIS DERRAME PLEURAL DISNEA TRASTORNOS URINARIOS NAUSEAS Y VOMITOS HIPERCALCEMIA TUMORAL CONSTIPACION DELIRIO DIARREA SX. CAQUEXIA ANOREXIA HIPO ANSIEDAD / DEPRESION PROBLEMAS DERMATOLOGICOS CUIDADOS DE LA CAVIDAD ORAL

El alivio del dolor en el cáncer, ya sea en su forma aguda o crónica es un derecho del paciente y la familia. El dolor insuficientemente aliviado, cuando es posible, puede ser visto como negligencia o impericia profesional y sobre todo como inhumano

dolor 60% de todos los enfermos relatan algún tipo de dolor 30% lo refieren como moderado a intenso 90% de los pacientes con cáncer experimentan dolor en algún momento de la evolución de la enfermedad constituyendo un problema de proporciones epidémicas.

DOLOR (International Association for the Study of Pain DOLOR (International Association for the Study of Pain. IASP) Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descripta en términos de ese daño. El Dolor se considera actualmente como el 5o. signo vital (T.A., F.C., F.R., T° y Dolor)

dolor Es un fenómeno subjetivo y multidimensional, en el cual los aspectos fisiológicos, emocionales, sociales y espirituales están envueltos en su expresión y vivencia. Estas características hacen difícil su evaluación, pero es indispensable antes de iniciarlo, durante el tratamiento y tras la aparición de nuevos síntomas y signos.

Dolor agudo Asociado a la existencia de una lesión. Es un signo de “alarma” Se puede acompañar de respuestas musculares como por ejemplo, contracturas, puntos dolorosos. Frecuentemente se acompaña de respuestas neurovegetativas de naturaleza física (presión arterial, pulso, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia y amplitud de la respiración, saturación de oxígeno). También se puede acompañar de respuestas neurovegetativas de naturaleza emocional (ansiedad, agitación psicomotriz, agresividad, gemidos, posturas de protección, etc.). Los temores asociados tienden a ser breves y se centran en la esfera física (andar, dormir, comer, etc.)

Dolor cronico Asociado a una lesión (tumor, metástasis). Es un llamado a la “reacción” A veces la lesión no es observable (post radio o quimioterapia, post cirugía) Pocas veces acompañado de respuestas neurovegatativas. Común asociación con humor depresivo. Predominan aspectos cognitivos y emocionales. Las creencias y el humor intervienen de modo significativo en el dolor. Son comunes los miedos infundados a la medicación, angustia espiritual y miedo a la muerte. Duración mayor a 3 meses.

Dolor total Se refiere a la influencia de las diferentes dimensiones de la vida sobre el dolor y el impacto del dolor sobre la vida. Incluye el dolor mental, relacionado a cambios en el humor, sentimientos de perdida de control sobre el mundo que lo rodea. El dolor social, marcado por el aislamiento derivado de la enfermedad. Pérdida del significado y sentido de la vida. Afloran el miedo, la impotencia y desesperanza, tornando al sufrimiento más intolerable.

Clasificacion del dolor oncologico NOCICEPTIVO (Somático y Visceral) NEUROPATICO IDIOPATICO (Psicógeno) MIXTO

CAUSAS DE DOLOR ONCOLOGICO RELACIONADAS AL TUMOR (80%) Invasión, infección, alteraciones metabólicas, isquemia, trombosis. RELACIONADAS AL TRATAMIENTO (15%) Uso de quimioterapia, radioterapia, cirugías. 25% de los pacientes con polineuropatía inducida por quimioterapia quedan con dolor. NO RELACIONADAS AL CANCER (5%) Artropatías, hernias discales, cólicos intestinales, renales, etc.

Dolor incidental Exacerbación transitoria del dolor sobre el dolor de base. Es un dolor intenso, limitado en el tiempo. Puede derivar de: dolor somático(46%), dolor visceral(30%), dolor neuropático(10%), mixto(16%). Pueden desencadenarse por movimientos, deambulación, alimentación o bien ser espontáneos. Diferenciarlo del dolor inadecuadamente controlado, así como del espaciamiento de las dosis. Dolor de base controlado + dolor exacerbado en las últimas 24 horas: dolor incidental.

El indicador más creíble de la existencia del dolor y de su intensidad es la descripción del paciente. Dolor es todo aquello que una persona dice que le duele

Evaluacion del dolor Debe ser sistemática, multiprofesional. Componentes: historia clínica, enfermedades previas, antecedentes familiares, historia del dolor, examen físico, laboratorio, imágenes. Instrumentos padronizados de evaluación (escalas) Escala unidimensional: E.V.A., numéricos, facies, copos, palabras Escala multidimensional: Cuestionario del dolor de Mc Hill, diario del dolor, etc.

Historia Clínica. I Comienzo: fecha, hora, repentino o lento, duración, variación, ritmo. Cualidad: punzante, transfixiante, cólico, quemante. Intensidad Factores precipitantes: que aumentan o disminuyen el dolor. Localización Efecto del dolor sobre las actividades cotidianas: sueño, descanso, apetito. Efecto del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentración, irritabilidad. Medidas de control: distracción, relajación, calor, estimulación eléctilca. Medicación

Historia Clínica. II Historia social y personal: Estrategias típicas de adaptación para el control del dolor. Preocupaciones y creencias culturales de la familia frente al dolor. Actitud acerca del uso de narcóticos, ansiolíticos y otras medicaciones antialgésicas. Uso actual o anterior de sustancias ilícitas o drogas

Exploración física Defensa: conducta de protección, posturas inusuales. Máscara facial: ojos apagados, mirada perdida, ceño fruncido, muecas. Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, demasiada quietud. Movimientos corporales: rotación de la cabeza, imposibilidad de mantener quitas las manos. Alteración de los signos vitales: en dolor agudo se exacerban; en el dolor crónico se observan menos cambios. Palidez y sudoración. Dilatación de pupilas. Sequedad de boca. Disminución de concentración.

Medición del Dolor Escalas Unidimensionales Escalas Multidimensionales Evaluaciones Conductuales

Valoración de la intensidad del dolor Dolor máximo imaginable Ausencia de dolor Escala Visual Analógica Escala Verbal Simple Dolor insoportable Dolor intenso Dolor moderado Dolor leve Dolor ausente Escalas unidimensionales: Escala verbal simple Escalas numéricas Escala analógica visual Escala de expresión facial Escalas multidimensionales L.M Torres Unas 5 diapositivas

Escalas Unidimensionales

Valoración de la intensidad del dolor L.M Torres Unas 5 diapositivas

Valoración de la intensidad del dolor Escala de Expresión Facial L.M Torres Unas 5 diapositivas

VALORACION DEL DOLOR www. ebandolier VALORACION DEL DOLOR www.ebandolier.com Escalas de Categorización Verbal del Dolor INTENSIDAD DEL DOLOR Severo: 3 Moderado: 2 Leve: 1 Nada: 0 ALIVIO DEL DOLOR Completo: 4 Bueno: 3 Moderado: 2 Leve: 1 Nada: 0

Escalas Multidimensionales Cuestionario de Dolor de Mc Gill Cuestionario Breve de Dolor (BPI) Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) Cuestionario de Depresión de Beck

Cuestionario de Dolor de Mc Gill

Cuestionario de Dolor de Mc Gill

Cuestionario de Dolor de Mc Gill Evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor. Las descripciones se ubican en 4 categorías o grupos: Sensorial: 1 a 10; Afectivo: 11 a 15; Evaluativo: 16 y Miscelanea: 17 a 20. Copyright 1970 Ronald Melzack. El valor se da por la ubicación en el esquema y la suma final da el Indice de Valoración del Dolor (PRI: Pain Rating Index). La Intensidad del Dolor Actual (PPI: Present Pain Intensity)) se basa en la escala de 0 a 5

Cuestionario de Dolor de Mc Gill Reducido Cuestionario de Dolor de Mc Gill Reducido: 1 A 11 describen la dimensión sensorial del dolor y 12 a 15 la dimensión afectiva. Cada descriptor se da un apuntuación de 0: nada, 1: leve, 2: moderado, 3: severo. PPI (Present Pain Intensity) es el habitual asi como la EVA

Cuestionario Breve de Dolor. BPI (Brief Pain Inventory) Universidad de Wisconsin Valora: intensidad, características, localización, actividad funcional, estado de ánimo, relaciones sociales, tratamiento analgésico. Validado al español por Badia en 2003 con 4 items de intensidad de dolor y 7 de interferencia de las actividades. Además 15 items para evaluar el alivio, localización del dolor y causas.

Otras escalas de valoracion Cualidad Distribución Conducta dolorosa Modulación del dolor Valoración del sueño, astenia, psicológica, creencias y actitudes Alteración cognitiva. Confianza en el médico. Calidad de vida Cambios en la relación de pareja

tratamiento Los principios para el tratamiento del dolor oncológico así como los medios y métodos para lograr el alivio del mismo están bien establecidos y son comprobadamente seguros y eficientes. Cabe a los profesionales bien preparados científicamente, y con adecuada base humanitaria, ofrecer tales recursos a los pacientes y sus familias.

Las intervenciones para el control del dolor deben respetar los principios establecidos por la oms. Tratar preferencialmente la causa del dolor oncológico (el cáncer) siempre que sea posible. Escoger el analgésico de acuerdo con la intensidad del dolor. Utilizar métodos farmacológicos y no farmacológicos, especialmente educación, apoyo emocional y medios físicos. Priorizar la vía oral. Administrar medicamentos en régimen de horario fijo. Nunca “según necesidad” Hacer evaluaciones frecuentes para adecuar la analgesia y el control de los efectos colaterales. Utilizar intervenciones anestésicas y neuroquirúrgicas en casos de dolor de difícil control.

La selección de fármacos debe seguir la escalera analgésica de la oms.

Sitios de Acción de Drogas

Modulación Descendente Sensibilización Central Fármacos y SNC Cerebro Modulación Descendente Anticonvulsivantes Opioides Antidepresivos Triciclicos/IRSN SNC Sensibilización Central Médula Espinal Anticonvulsivantes Opioides Antagonistas Receptor-NMDA Antidepresivos Triciclicos/IRSN SNP Sensibilización Periférica Anestésicos Locales Analgésicos Tópicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Triciclicos Opioides

Analgesicos no opioides Incluyen la aspirina, dipirona, paracetamol y otros Muy eficaces en el dolor óseo y la compresión tumoral Toxicidad en SNC, GI, GU, hematológico No producen tolerancia ni dependencia física Presentan techo para efecto analgésico

AINEs

AINE incrementa el riesgo de IAM y ACV AHA: Actualización de las recomendaciones del uso de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular Circulation 2007; Advance online publication 1/3/07 Se desaconseja el uso de cualquier tipo de AINE en pacientes con ó en alto riesgo de enfermedad coronaria AINE incrementa el riesgo de IAM y ACV Aún los inhibidores COX 2 deben ser dejados como último recurso en pacientes con cardiopatías Usar drogas cuando las medidas terapéuticas no farmacológicas no surtan efecto Todas las drogas AINE deben ser usadas en la menor dosis posible y el menor tiempo posible

CRITERIOS DE ELECCION DE AINE ASPECTOS A TENER EN CUENTA : Cuidadoso examen e interrogatorio del paciente Efecto deseado de la medicación (antiinflamatorio, analgésico, antifebril) Edad del paciente (grupo etario) Estado fisiológico y/ o patologías concomitantes Duración del tratamiento (efectos secundarios acorde al tiempo)

CRITERIOS DE ELECCION DE AINE Parámetros a considerar: Dosis y frecuencia de las mismas Recordar el efecto “techo” Elegir la vía más idónea acorde al caso Evaluar la necesidad de coadyuvantes o tratamientos no farmacológicos Tratar de evitar la aparición de dolores prevenibles (post operatorios, jaqueca, etc.) Equivalencias: 500 mg de AAS=650 mg de paracetamol= 400 mg de ibuprofeno= 25 mg de diclofenac

Sinergismo con Paracetamol La coadministración de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgésico, por diferentes mecanismos de acción, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberación de prostaglandinas a nivel del cordón espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por otra parte ambos reducen la producción del óxido nítrico en el SNC.

“OPIOIDES” OPIOIDE: Cualquier fármaco que se une a receptores opioides endógenos. OPIACEO: Fármacos que se derivan del opio (Morfina, Codeína) NARCOTICO: Fármaco que produce sueño.

Analgesicos opioides Se clasifican Según la relación potencia/eficacia en: Fuertes: Morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, buprenorfina. Débiles: Tramadol, codeína, propoxifeno Según la afinidad con el receptor opioide en: Agonistas, antagonistas y mixtos.

Analgesicos opioides Pueden ser administrados por varias vías No poseen dosis techo Son analgésicos potentes Poseen diversos efectos indeseables, pero sus ventajas aún no fueron superadas por otro grupo de analgésicos.

Usos clínicos DOLOR - Post-operatorio, crónico oncológico, trabajo de parto. TOS - Dosis menores que analgésicas DISNEA - No asma o causa pulmonar DIARREA - Ileostomía o colostomía ANESTESIOLOGIA

Opioides débiles CODEINA: Dosis Usual: 30 - 60mg v.o. Duración de Analgesia: 4-6 hs. Perfil: Similar a morfina, pero menos potente. Metaboliza en hígado y excreta por riñón. 10 a 15% se metaboliza a Morfina (salvo los que no tienen ese paso enzimático: 10% de la población). No superar los 360 mg/día Efectos Secundarios: constipación y nauseas

Opioides débiles TRAMADOL: Dosis Usual: 50mg-100mg v.o. Dosis Máxima diaria: 400 mg Duración Analgésica: 6 – 8 hs. Perfil: Análogo sintético de la Codeína. Bajo potencial adictivo. Estimula modulación descendente. Metabolismo hepático (citocromo P450-3A4 y 2D6) Se debe evitar el uso en epilepsias La asociación de AINE + OPIOIDE tiene efecto aditivo y sinérgico y han demostrado ser más efectivos que otros AINES como monodrogas

Opioides fuertes: morfina Es preconizada por la OMS como el analgésico más importante para el control del dolor por cáncer por el bajo costo, facilidad de manejo médico, seguridad, potencia y eficacia analgésica. Perfil: alcaloide del opio (10% del polvo de opio es morfina). Acción analgésica sobre receptores Mu. Múltiples vías de administración. Efectos Adversos: Sedación, confusión, constipación, hipotensión, cefaleas, somnolencia, sequedad bucal, prurito, dificultad para orinar.

¿Cual seria el paciente apropiado? Paciente en el que otros analgésicos fallaron Paciente con dolor moderado a severo Paciente con dolor oncologico Paciente con dolor osteoarticular cronico Paciente con dolor neuropático (dosis mas altas, metadona) Paciente con función renal “controlada”

¿Qué médico debería prescribir opioides? “Cualquier médico debería saber y poder prescribir un analgésico opioide a un paciente con dolor” Especialmente:  El médico de cabecera.  El médico de familia.  El médico de guardia.  El médico de urgencia.

¿Como deberia ser prescripto un opioide? “ Comenzar con poco y aumentar de a poco” Utilizar preparados de liberación inmediata Utilizar opioides de vida media corta Indicarlos en horarios fijos Indicar rescates Tratar los efectos colaterales

morfina Presentación en Paraguay: Vía oral: Solución de morfina 2% (1 gota: 1 mg) precisa refrigeración. Jarabe de morfina (1ml: 6 mg) Parenteral: Clorhidrato de morfina 1% (1 ml: 10 mg) Iniciar con 5 mg por vía oral o 2,5 mg por vía subcutánea cada 4 horas Ir aumentando la dosis 25 a 50% de la dosis inicial diaria Pautar dosis de rescate: 5 a 10% de la dosis diaria total Siempre tratar los efectos secundarios: metoclopramida, 3 primeros días Lactulosa 10 cc cada 8 horas + picosulfato de sodio 20 gotas cada 12 horas

Tratamiento con morfina parenteral Es una alternativa cuando no es posible la vía oral. La vía subcutánea es de elección presentando la misma eficacia que la vía intravenosa. Tener en cuenta los índices de potencia relativa de la morfina oral con respecto a otras vías de administración: Morfina oral/morfina subcutánea: 2/1 (Ejemplo: si recibe 10 mg de morfina oral, pasar 5 mg por vía subcutánea). Nunca diluir para uso subcutáneo. Utilizar jeringa de insulina, cada raya de 10 en 10 representa 1 mg. Morfina oral/morfina intravenosa: 3/1 (Ejemplo: si recibe 12 mg de morfina oral, pasar 4 mg por vía intravenosa)

MORFINA Potencia 1 VO IV Dosis de Carga 5-20 mg 1-2-3 mg en < de 70 años Comienzo de Acción 30’ 5’ Duración de Acción 4-6 hs 2-4 hs Vida 1/2 2.5-3 hs 3 hs Pico de Acción 30’-60’ 20’ Infusión Parenteral 1-5 mg/ hs Excreción renal biliar 85% renal 10% biliar

Acciones en SNC de Morfina Analgesia Alteración de la percepción del Dolor Euforia Sedación Trastornos Cognitivos Nauseas y vomitos Supresión de la Tos Depresión Respiratoria Disforia (común)

Efectos PerifEricos de la Morfina Gastrointestinales: Constipación (disminuye hidratación y peristaltismo) Cardiovascular: hipo T.A. leve y vasodilatación periférica (liberación de histamina) Tracto Biliar: incremento del tono biliar (cólico biliar?) Genitourinario: ↑ tono de vejiga y ureter ↓ tono uterino Otros: transpiración, prurito, enrojecimiento y calor en la piel, disfunción sexual, mioclonías.

MITOS DE LOS OPIOIDES “Morfina es sinónimo de cáncer y muerte” “La Morfina puede acelerar la muerte” “Nadie puede librarse del uso de la morfina” “Los Opioides son Adictivos” “Los Opioides deben ser administrados en pequeñas dosis a pesar de la intensidad del dolor” “Mejor recetar un Opioide débil que uno Potente” “Los Opioides potentes generan mas efectos adversos que los débiles” “Implica posibles sanciones y controles ante el uso frecuente “ “El paciente usará la morfina para suicidarse” “Si tiene morfina, se la robarán” “La morfina provoca euforia” “Los opioides provocan depresión respiratoria”

La “realidad” sobre el riesgo de adicción a opioides: < 10% Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med (1980); 302: 123. Riesgo de adicción a opioides < 1%

FENTANILO Indicado en dolores estables no progresivos o incumplimiento terapéutico así como en pacientes cuya vía oral esté impedida. Parches de 12-25-50-75 y 100 mcg/h Validez 72 horas Para su aplicación debe existir una piel intacta en zona sin vello y sin sudoración. Si aparece fiebre disminuir la dosis o retirar parche por aumento de absorción Fentanilo trans mucosa oral (FTMO), inicio de acción en 5 a 10 min, para dolor irruptivo.

FENTANILO Dosis Usual: 50mcg-100mcg e.v.. o 25mcg-100mcg/hr Parche Transdérmico Duración de Analgesia: 1-2 hs. e.v.. y 3 días el parche Perfil: Agonista Mu 80 -120 veces mas potente que Morfina. Metabolismo Hepático: P450-3A4 Menor afectación de la TA. Parche con lento inicio (12 hs.) . Efectos Adversos: absorción prolongada luego de la remoción del parche.

Como y cuando deberia ser retirado o rotado un opioide? Dolor mayor o igual a 4 en la escala numérica, a expensas del aumento de la dosis de morfina a más de 300% en dos semanas. Presencia de mioclonía, alucinación o delirio Náuseas y vómitos persistentes Sedación Toxicidad local Necesidad de vías alternativas, costo, aceptación del paciente.

TITULACION DE ANALGESIA CON OPIOIDES www.ebandolier.com

Rotación de opioides CAMBIO DE MRF A FTD: calcular la dosis diaria total de morfina, relación 60 mg de MRF = 25 mcg/h FTD CAMBIO DE FENTANILO A MRF: calcular la dosis diaria total de FTD. Calcular un 25% menos de dosis diaria total. Comenzar tras 12 horas después de la retirada del parche con pauta oral de morfina.

Dosis de rescate TRATAMIENTO DE BASE CON MORFINA, RESCATE CON MORFINA 1/10 de la dosis diaria total o la dosis establecida para cada 4 horas Se puede repetir a la hora Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar dosis diaria total en 30 a 50% TRATAMIENTO DE BASE CON FENTANILO, RESCATE CON MORFINA 5 a 10 mg de morfina por cada 25 mcg de FTD Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar la dosis de FTD en 25 mcg/hora

NIVEL DE RECOMENDACION Paracetamol en dosis de 1g es la opción inicial para el dolor agudo de leve a moderado. La primera línea de AINES por seguridad, eficacia y costo es ibuprofeno en dosis de 400mg. Para dolor moderado a severo, considerar combinaciones de paracetamol o ibuprofeno con opioides. Tramadol, propoxifeno y codeína proveen menor nivel de analgesia que otros fármacos recomendados. Inhibidores COX-2 proveen igual nivel de analgesia que otros AINES a mayor costo y debe ser reservado a pacientes con historia de sangrado GI y que el tratamiento con paracetamol fue ineficaz. Recomendaciones NIVEL B A

Farmacos adyuvantes Son aquellos formulados primariamente para otras finalidades terapéuticas pero que poseen acción analgésica. ANTIDEPRESIVOS: En el dolor neuropático. Los tricíclicos son los más eficaces (amitriptilina). Pueden ocasionar constipación, somnolencia, boca seca, disforia. Contraindicado en cardiopatías, glaucoma e hipertrofia prostática. Los ISRS son una alternativa más segura. (venlafaxina, duloxetina)

Farmacos adyuvantes ANTICONVULSIVANTES Y BACLOFENO: útiles en dolor neuropático, principalmente en el dolor paroxístico tipo choque. Los más usados gabapentina, pregabalina, carbamazepina. El baclofeno está indicado en la contractura muscular. CORTICOESTEROIDES: indicados para reducir el edema peritumoral y la inflamación derivada de la tracción de nervios y otras estructuras sensibles al dolor.

Farmacos coadyuvantes BIFOSFONATOS Y CALCITONINA: para el dolor óseo, disminuyendo la necesidad de opioides. NEUROLEPTICOS: potencian la acción de los antidepresivos y tratan las nauseas y vómitos derivados del uso de opioides. ANALGESICOS TOPICOS: lidocaína, capsaicina. La absorción de los anestésicos locales es mínima.

Otros procedimientos analgesicos Quimioterapia paliativa: compresión de la vena cava inferior, invasión del plexo braquial, infiltración pulmonar, tumores hepáticos Radioterapia paliativa: dolor óseo, reducir obstrucciones en vísceras huecas, dolor por compresión nerviosa, lesión sangrante, MTS cerebrales. Cirugía Procedimientos anestésicos: bloqueos nerviosos, catéteres epidurales o intratecales

Tratamiento Intervensionista Bloqueo Neural Bloqueos simpáticos para SDRC I y II Técnicas Neurolíticas Neurolisis con alcohol o fenol Radiofrecuencia Pulsada Técnicas de Estimulación Estimulación de Médula Espinal Estimulación de Nervio Periférico Bombas Infusoras de Drogas Interventional treatments for neuropathic pain include neural blockade, neurolytic techniques, and stimulatory techniques. Neural blockade includes sympathetic blocks for complex regional pain syndrome type I (CRPS-I), which occurs without a definable nerve lesion and is also called reflex sympathetic dystrophy, and complex regional pain syndrome type II (CRPS-II), which occurs when a definable nerve lesion is present; both syndromes are also known as causalgia.1,2 Neurolytic techniques are primarily employed for pain caused by cancer.3 Pumps and stimulators are the main interventional techniques in routine clinical use.2 Stimulatory techniques encompass spinal cord and peripheral nerve stimulation.4 The main advantage of spinal cord stimulation is that it is a nonpharmacologic intervention that spares patients pharmacy visits, bills, and side effects.5 Spinal analgesia is widely used for neuropathic pain but is a less conservative therapy than spinal cord stimulation. By acting directly on the spinal cord, spinal analgesia may provide improved pain control with fewer side effects than do systemic drugs. Among these techniques, only spinal analgesia has been shown to be effective in randomized controlled trials (and even this has been studied only short-term).4 1. Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Minneapolis, Minn: McGraw-Hill Companies Inc; 2000:120,135. 2. MacFarlane BV, Wright A, O’Callaghan J, Benson HAE. Chronic neuropathic pain and its control by drugs. Pharmacol Ther. 1997;75:1-19. 3. Katz N. Neuropathic pain in cancer and AIDS. Clin J Pain. 2000;16(suppl 2):S41-S48. 4. Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. Philadelphia, Pa: FA Davis Company; 1996:278,293-294,306-307. 5. Gonzales GR. Central pain: diagnosis and treatment strategies. Neurology. 1995;45(suppl 9):S11- S16.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Apoyo emocional: “El dolor es inevitable, el sufrimiento opcional” Educación y métodos cognitivo-conductuales: técnicas de relajación, técnicas de distracción, técnicas de visualización, Medios físicos: Calor, frío, masajes, reflexoterapia Acupuntura Fisioterapia, tens, tapping

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS HIPERCALCEMIA MALIGNA COMPRESION MEDULAR CRISIS CONVULSIVAS HEMORRAGIA

LOS AINES CONSTITUYEN LA PRIMERA ELECCION PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR SOMATICO V F   TODOS LOS AINES SE PUEDEN COMBINAR CON PARACETAMOL LO CUAL AGREGA POTENCIA AL TRATAMIENTO V F LA DOSIS MAXIMA DIARIA DE IBUPROFENO ES DE 3200 MG DIA V F LA DOSIS MAXIMA DIARIA DE CODEINA ES DE 60 MG DIA V F EN PARAGUAY SOLO SE CUENTA CON MORFINA PARENTERAL V F LA MORFINA PRODUCE ADICCION EN EL 10% DE LOS SUJETOS QUE LA UTILIZAN V F SE PUEDE DESARROLLAR TOLERANCIA A LA MORFINA V F

EL RIESGO DE DEPRESION RESPIRATORIA CON EL USO DE ALTAS DOSIS DE MORFINA ES ELEVADO. V F   NO EXISTE LIMITE EN LA DOSIS DE MORFINA V F EL TRATAMIENTO CON MORFINA ES COSTOSO V F NO SE PUEDE COMBINAR LA MORFINA CON OTROS ANALGESICOS V F LA MORFINA ES EL FARMACO DE ELECCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISNEA V F LA MORFINA ES EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA V F EL FENTANILO ES MAS POTENTE QUE LA MORFINA V F

“…Y aunque todo venga mal Acompaña a su paciente Siempre que llega se sienta Lo escucha y es optimista Ese es el médico artista Que todo puede aliviar Armado con su paciencia Aunque le falle la ciencia Al respeto, tiempo y humor Nunca les gana el dolor” Dr. Eduardo Bruera

MUCHAS GRACIAS!