Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Servicio de Cardiología Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Generalidades  La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están presentes antes de la concepción. El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación. Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Objetivos  1. Establecer prioridades de salud La seguridad materna es la máxima prioridad. El bienestar fetal debe considerarse, pero deben utilizarse los procedimientos y medicaciones necesarias para proteger a la madre.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Objetivos 2. Proveer consejería: La mujer y su familia deben entender su cardiopatía. Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió, debe ser interrumpida. Entender el potencial de pérdida fetal y de anormalidades en el neonato. Limitar la actividad física ( menor de la que causa síntomas)

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Objetivos 3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos diagnosticos Seguros: EKG-Ecocardiografía Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo absolutamente necesarios)

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Cambios fisiológicos en el Embarazo Normal Examen Físico Cardiaco en el Embarazo Cardiopatía Valvular en Embarazo Palpitaciones y Arritmias en Embarazo Anticoagulación y Valvulas Cardiacas Mecánicas en el Embarazo Cardiomiopatía Peripartum Resumen

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo Incremento de la Volemia Estrogenos Renina Angiotensina II ~ 50% Volumen Sanguíneo Total Aldosterona Tono Simpático Retención de Na+ y H2O Volumen plasmático (30-50%) Eritrocitos (20-30%) Eritropoetina Somatomamotropina Corionica Humana Prolactina

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo Incremento de la Volemia

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo Reducción de la Resistencia Vascular Sistémica Estrogenos, PG Producción de calor Circulación Placentaria de baja Resistencia Vasodilatación + Resistencia Vascular sistémica

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo Semanas de Embarazo 16 24 32 40 8 Volumen Sanguíneo Total Resistencia Vascular sistémica Volumen Sistólico Crecimiento uterino Obstrucción Vena Cava * 10 – 15 % Frecuencia Cardiaca 30 – 50 % incremento en Gasto Cardiaco

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo Presión Arterial PA media disminuye 10-15 mmHg Comienza en el 1er trimestre Nadir al final de 2o trimestre, y regresa a niveles basales cerca al final Se debe a la disminución de la RVS PA Diastólica cae > PA Sistólica

Fisiología Cardiovascular durante el Embarazo PARAMETROS 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE Volumen Sanguíneo Gasto Cardiaco a Volumen Sistólico , ó Frecuencia Cardiaca ó PA sistólica PA diastólica Presión de Pulso RVP Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5.

Modificaciones Hemodinámicas en el Embarazo durante el Ejercicio El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el ejercicio Puede reducirse más de 20% respecto de la no embarazada Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en el 3er trimestre = hipoxia fetal La actividad física extenuante afecta al feto

Modificaciones Hemodinámicas durante el Trabajo de Parto y Parto Se triplica el consumo de O2 Aumenta PA durante cada contracción El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15 a 20 % adicionales durante contracciones, debido a: Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre “autotransfundida” con cada contracción). Aumento de la FC durante cada contracción Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados

Modificaciones Hemodinámicas durante el Posparto El Gasto Cardiaco aumenta 60 – 80 % inmediatamente posparto Aumento del retorno venoso Autotransfusión Puede haber deterioro clínico en el periodo posparto inmediato (edema pulmonar) Los cambios hemodinámicos se normalizan entre 1 – 2 semanas, en algunos casos hasta 2 a 4 semanas.

Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y posparto Consideraciones Adicionales en Cesárea: Intubación y extubación Tipo de anestesia, fármacos anestésicos y analgésicos Grado de pérdida de sangre Cirugía abdominal Alivio de la compresión vagal El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar hasta 6 semanas.

Cambios en Sistema de Coagulación durante el Embarazo Estado de Hipercoagulabilidad Mayor viscosidad plasmática Incremento de factores de coagulación II, VII, VIII, IX y X Mayores concentraciones de fibrinógeno sérico Mayor turnover plaquetario Actividad fibrinolítica plasmática disminuida.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Epidemiología Aproximadamente el 2 % de embarazos ocurren en mujeres con anomalías cardiovasculares. Se considera que la cardiopatía en el embarazo es la primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obstétrica. Las cardiopatías congénitas son la forma mas frecuente de cardiopatía en países desarrollados, y la cardiopatía Reumática en países en desarrollo.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Patologia Cardiovascular mas Frecuente Enfermedades valvulares Cardiopatías congénitas Hipertensión arterial esencial – Cardiopatía Hipertensiva Enfermedad coronaria Arritmias cardiacas y trastornos de conducción Miocardiopatías (periparto) e insuficiencia cardiaca Hipertensión pulmonar Endocarditis Enfermedad pericárdica Transplante cardiaco  

Examen Físico Cardiaco durante el Embarazo Normal Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40 %), no en la Frecuencia Respiratoria. Rales pulmonares debidos a atelectasias basilares en el 3er Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación. Circulación Hiperdinámica: Pulsos amplios y Pulso capilar Soplos funcionales. El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente: Deben usarse máquinas manuales para medir la PA. Edema periférico. Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD palpable.

Examen Físico Cardiaco durante el Embarazo Normal S1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con S4 S3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio Soplos Sistólicos: Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2 Meso sistólicos, tipo “eyectivos” Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo. Soplos Diastólicos: Se encuentran en 18 % de pacientes. Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo. Probalemente debidos a flujo a través de la Valvula Tricuspide. Soplos sistólicos > Grado 2, soplos holosistólicos y soplos diastólicos sostenidos deben ser investigados.

Evaluación de los Soplos PRESENCIA DE SOPLO CARDIACO Soplo sistólico Soplo diastólico Grado 1 a 2 y mesosistólico Grado 3 a >, y holo o telesistólico EKG o Rx de tórax Asintomático y no hallazgos asociados Otros signos/síntomas de enf. cardiaca ECOCARDIOGRAFIA Cateterismo y angiografía si es apropiado No mayores estudios

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Anormalidades Cardiovasculares con Riesgo Materno y Fetal Extremadamente Alto A.  Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir la Gestación Cardiopatías congénitas cianóticas. Hipertensión pulmonar Cardiomiopatía dilatada con I.C.C. Síndrome de Marfan + dilatación de Raiz Aortica. Lesiones obstructivas sintomáticos.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Anormalidades Cardiovasculares con Riesgo Materno y Fetal Extremadamente Alto B.   Manejo Prenatal: Consejería y Seguimiento Cercano Válvulas protésicas Coartación de Aorta Síndrome de Marfan Cardiomipatia dilatada en mujeres asintomáticas Lesiones obstructivas.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Control en la gestación Reevaluación de la cardiopatía: Enfoque multidisciplinario. Valorar la situación funcional c/ 2-4 semanas Mayores sobrecargas entre las 28-32 semanas Mortalidad materna aumenta en proporción directa a la clase funcional. 2. Actividad física. Disminuir la sobrecarga física, manteniendo una actividad que evite la estasis venosa y la atrofia muscular.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Control en la gestación 3. Dieta. Deberá ser hiposódica (eliminar la sal de mesa), o asódica (insuficiencia cardíaca congestiva). Limitar la ganancia ponderal a 7-9 kg. Administrar suplementos de hierro (30 a 60 mg de hierro elemental), ácido fólico y calcio. 4. Medicación. Profilaxis antibiótica (penicilina/gentamicina) en situaciones de riesgo.

Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante el Embarazo en la evolución Materna y Fetal Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV ICC Con EV Sin EV 38% 0% Arritmias 15% Inicio o aumento de medicación 41% 2% Hospitalización 35% Mortalidad materna Parto prematuro 23% 6% Retardo crecimiento fetal 21% Bajo peso al nacer 2897 g. 3366 g. Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-9

Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante el Embarazo en la evolución Materna y Fetal Conclusiónes Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con moderada a severa estenosis mitral y aórtica La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la severidad de la enfermedad Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-9

ENFERMEDADES VALVULARES Objetivos  Profilaxis de Endocarditis. Profilaxis de fiebre reumática. Anticoagulación (Si requiere). Manejo de las complicaciones.

ENFERMEDAD VALVULAR Lesiones Valvulares asociadas con alto riesgo materno y/o fetal durante el embarazo Estenosis aórtica severa con o sin síntomas. Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional III-IV de la NYHA. Estenosis mitral con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional III-IV de la NYHA. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica que resulta en hipertensión pulmonar severa (Presión pulmonar > 75 % de presiones sistémicas. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica con disfunción VI severa (Fracción de eyección < 0.40). Valvulas protésicas mecánicas que requieran anticoagulación. Insuficiencia aórtica en el Sindrome de Marfan.

ENFERMEDAD VALVULAR Lesiones Valvulares asociadas con bajo riesgo materno y/o fetal durante el embarazo Estenosis aórtica asintomática con gradiente medio bajo (50 mm Hg) en presencia de función sistólica de VI normal (FE > 0.50). Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional I - II de la NYHA. Estenosis mitral leve a moderada (area VM > 1.5 cm2, gradiente < 5 mm Hg), sin hipertensión pulmonar severa. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional I-II de la NYHA, con función VI normal. Prolapso valvular mitral sin regurgitación mitral o con regurgitación mitral leve a moderada y con función sistólica VI normal. Estenosis valvular pulmonar leve a moderada.

Cambios ecocardiográficos con la gestación Estenosis Mitral

Cambios ecocardiográficos con la gestación Estenosis Aórtica

ENFERMEDAD VALVULAR Tratamiento Valvulopatías Estenóticas La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir el volumen sanguíneo BB (atenolol, metoprolol), diuréticos Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico (valvuloplastía con balloom) Parto vaginal con monitoreo hemodinámico Valvulopatías Regurgitantes Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo dihidropiridinas, hidralazina) Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico Parto vaginal

ENFERMEDAD VALVULAR Embarazo en mujeres con prótesis valvular Toleran bien el embarazo El problema es la necesidad de terapia anticoagulante: Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo Cumadina cruza la barrera hematoencefálica y aumentan el riesgo de aborto, embriopatía y prematuridad

Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26 Anticoagulación en mujeres gestantes con Protesis Valvulares Cardiacas Mecánicas 61 34 12 15 2 45 1 31 11 14 6 4 25 10 20 30 40 50 60 70 Embarazos Parto Vaginal Cesárea Abortos Episodio Embólico Nacidos Sanos Hidrocefalia Corrección con Heparina Anticoagulación Oral Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26

Tratamiento anticoagulante en gestación Información previa al embarazo de Riesgo Fetal y Materno Valoración de opciones maternas Terminación del embarazo Dicumarínicos Heparina 6–12 semanas Dicumarínicos 13–35 semanas Heparina Al término (36 semanas): Suspender dicumarínicos y empezar Heparina Parto Suspender Heparina Posparto Comenzar Heparina y Cumarinicos

Considerar la interrupción: SÍNDROME DE MARFAN Evitar la gestación: Mortalidad materna varía del 4 al 50 %. El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la misma anomalía. Considerar la interrupción: Si se diagnostica con gestación, especialmente con Raíz aórtica > 40 mm. Si no se acepta: Actividad estrictamente limitada. Buen control de la PA. Terapia beta bloqueante. Preferible cesárea.

Insuficiencia Cardiaca y Sindromes de Bajo Gasto Principios de tratamiento Usualmente: Prevenir exceso de volumen Durante gestación: Especial sensibilidad a la reducción de precarga. Pérdida brusca o depleción de volumen intravascular es más peligrosa (hipotensión- sincope)

Insuficiencia Cardiaca y Sindromes de Bajo Gasto Tratamiento estandar Medidas generales: Restricción de Sodio. Restricción de actividad. Tratamiento específico: Medicamentos (prudencial) ICC con Causas corregibles (lesiones anatómicas): Realizar Qx o intervensionismo.

Insuficiencia Cardiaca y Sindromes de Bajo Gasto GESTANTE DE ALTO RIESGO Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48 horas post parto. Presión de la arteria pulmonar Línea arterial Oximetría Diuresis horaria

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Edema Pulmonar Agudo Emergencia aún mayor durante gestación. Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y reductores de Pre y Post carga Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias. Ocasionalmente causado por Tocoliticos (Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar diuréticos.

ARRITMIAS CARDIACAS Tratamiento no se altera significativamente Mayor urgencia de terapia para evitar trastornos hemodinámicos que comprometan al feto. Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera placentaria. Valorar riesgo – beneficio. No tratamiento antes de documentar y definir el Dx. CV electrica es segura

HIPERTENSION PULMONAR Mortalidad materna: Cercana al 50 %. La mitad de las muertes ocurren al momento de la interrupción del embarazo o del parto. Contraindicación para la gestación. Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda interrupción. Si no se acepta interrupción: Seguimiento cercano. Actividad mínima. Evitar estados hipovolémicos. Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas desp. Anestesia: Evitar estasis venosa.

CARDIOPATIAS CONGENITAS Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA.   Generalmente bien tolerados por la madre. Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar: No cambios en shunt. Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.

CARDIOPATIAS CONGENITAS Shunts intracardiacos: Derecha a Izquierda Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosis Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal. Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su interrupción si ocurre. Tetralogía de Fallot: Causa mas común. Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a 20 %).

CARDIOPATIAS CONGENITAS Lesiones Obstructivas del Tracto de Salida (Izquierdo y Derecho)  Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas. La corrección quirúrgica previa a gestación reduce el problema. Diagnosticada con gestación: Limitar actividad (sin síntomas) Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo. (Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosis)

CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo (%) a.- Shunts intracardiacos CIA 3-11 CIV 4-22 PCA 4-11 b.- Lesiones Obstructivas Izquierdas 3-26 Derechas 3-22 c. Anomalías Complejas Tetralogía de Fallot 4-15 Anomalía de E Incierta Transposición de grandes vasos Incierta McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds. Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Parto En general, se permite parto vaginal con estrictos controles de la situación hemodinámica y considerándose solamente la indicación de cesárea por motivos obstétricos, no cardíacos.

Indicaciones para Parto por Cesarea en Mujeres con Enfermedad Cardiovascular Razones obstétricas Anticoagulación con Warfarina Lesiones Cardiacas con obstrucción fija Hipertensión pulmonar Aorta dilatada o inestable.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Parto Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (días antes del parto). Inducción electiva del parto: permite presencia del equipo multidisciplinario. Infusión de oxitocina con bomba de infusión (control exacto de los líquidos evitando edema pulmonar). Profilaxis antibiótica de la endocarditis y monitorización materno fetal.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Parto Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor y ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la misma (hipotensión en la epidural). Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el esfuerzo materno mediante instrumentación adecuada. Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de Swan-Ganz): En los primeros minutos del posparto se produce un aumento brusco del retorno venoso. Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en especial en pacientes anticoaguladas), y hemostasia escrupulosa.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación Manejo Obstétrico: Parto Vigilancia intensiva en PO inmediato: Pacientes en clase funcional III y IV de la NYHA. Insistir en deambulación temprana y recomendar uso de medias de compresión durante los primeros días. No contraindicaciones para la lactancia materna, (la mayoría de los autores la desaconsejan en anticoagulación con cumarínicos. Citar a la 1-2 semanas posparto para control obstétrico, revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.