Más allá de la atención a la salud: Espacio sociosanitario y salud en todas las políticas. El caso de Andalucía

Relevancia de las enfermedades crónicas Mortalidad, carga de enfermedad y actividad asistencial asociadas a la cronicidad Chronic diseases, such as heart disease, stroke, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes, are by far the leading cause of mortality in the world, representing 60% of all deaths.

Exhibit 4. Health Care Costs Concentrated in Sick Few— Sickest 10 Percent Account for 65 Percent of Expenses Source: Agency for Healthcare Research and Quality analysis of 2009 Medical Expenditure Panel Survey. Distribution of health expenditures for the U.S. population, by magnitude of expenditure, % 5% 10% 50% 65% 22% 50% 97% $90,061 $40,682 $26,767 $7,978 Annual mean expenditure

Entre el 72% y el 96% de los ancianos presentan trastornos crónicos Más del 96% de las personas con algún nivel de dependencia padecen una enfermedad crónica Un tercio de los pacientes crónicos con riesgo alto de hospitalización (CARS) presenta algún nivel de dependencia Cronicidad, dependencia y envejecimiento Relaciones entre estas condiciones en la población española El 73.4% de las personas dependientes son mayores de 64 años (SISAAD, julio 2013)

La falacia del incremento del coste por el envejecimiento Evidencias sobre el coste de la atención sanitaria y el último año de vida - OECD: >65 años 3-5 veces + gasto - Zweiffel 1999: El gasto sanitario se concentra, con independencia de la edad, en el último año de vida y, dentro de este en el último trimestre - Confirmación estudios ulteriores: Gray, Seshamani, Werblow, Zweiffel

La falacia de la insostenibilidad por el envejecimiento Una evidencia empírica: el caso de Japón % de mayores de 65 años en Andalucía proyectado en 2035: 24.0 % % de mayores de 65 años en Japón en la actualidad: 23.6 %

Actividad en hospitales SSPA por 100 habitantes (altas, estancias y urgencias) o por 1000 (intervenciones quirúrgicas) La falacia de la demanda asociada al envejecimiento Una evidencia empírica: La actividad asistencial en el SSPA no se ha incrementado

Gasto en Salud en España El gasto sanitario en España está próximo al promedio de los países de la OCDE

Gasto en Dependencia en España antes de la LAPAD España ha sido históricamente uno de los países OCDE con menor gasto en LTC

Atención a la Dependencia en España antes de la LAPAD A causa del bajo gasto en LTC, España ha atendido un % escaso de dependientes

Impacto de la Ley 39/2006 Se ha generado un aumento sin precedentes de personas atendidas y de prestaciones

Impacto de la Ley 39/2006 Distribución de las prestaciones a personas dependientes en Andalucía

Iniciativas en Andalucía sobre envejecimiento Libro Blanco del envejecimiento activo y Examen de salud para mayores de 65 años

Un Plan específico para la cronicidad en Andalucía Plan Andaluz de Atención Integrada al Paciente con Enfermedad Crónica

Planes Integrales y Procesos Asistenciales Inicio del diseño en 2000, desarrollo e implantación a partir de 2001 Cáncer Diabetes Salud Mental Cardiopatías Tabaquismo Accidentabilidad Diabetes Mellitus Insuficiencia cardiaca EPOC Asma Cáncer de mama Demencia … (hasta 66 procesos) Planes integrales Procesos Asistenciales integrados

PAI Atención al paciente pluripatológico: Implantación efectiva en Atención Primaria pacientes pluripatológicos identificados

- Enfermería de enlace/gestión de casos - Plan de atención a las cuidadoras 2002 Plan de Atención a las familias Cuidados domiciliarios, Fisioterapia, Alzheimer y Salud mental infantil personas reconocidas como cuidadoras e identificadas por el equipo asistencial Enfermeras gestoras de casos Personas atendidas por la EGC en 2011 Cuidadoras que participaron en talleres en

Educación Información entretenimiento Información sanitaria Consejo sanitario Cita Información sobre Calidad de Centros Sanitarios y del Servicio de Salud Consulta lista de espera Informarse. es salud Cita Telefónica Segunda opinión médica Voluntad vital Traducción lingüística Quit-line tabaco servicios SMS Acciones proactivas Transparencia e-Administración Valoración individual e información sobre salud 24 hr salud andalucía Seguimiento al alta frágiles Apoyo enfermería enlace Seguimiento 061 domicilio Ola de calor, paliativos Web TV/TDT Móvil Voluntad vital Tarjeta individual Lista de espera Cita web SaludResponde Servicios digitales para la ciudadanía 2003

2007 Estrategia de cuidados

2008 Escuela de pacientes - 10 problemas de salud hasta ahora: Diabetes, Asma, EPOC, Insuficiencia cardiaca, Cáncer de Mama, Cáncer colorrectal, Fibromialgia, Cuidados Paliativos y Personas Cuidadoras - 63 Aulas de formación en centros del SSPA Unidades Clínicas implicadas en el apoyo y asesoramiento pacientes expertos formados como formadores pacientes han recibido formación sobre su problema de salud

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica Desarrollo de herramientas para la cronicidad en el SSPA Un proceso continuado y progresivo 2003: Planes Integrales de Diabetes y de Salud Mental. Salud Responde (Call Center) 2008: Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos, Examen de Salud para > : Clic Salud y Plan de Crónicos 2011: Plan de Ictus 2010: Plan de Atención al dolor 2005: Plan Integral de Cardiopatías y Plan de atención a cuidadoras familiares 2002: Decreto de Atención a las familias, Enfermería de enlace y Plan Integral de Oncología 2007: OPIMEC, Plan de Alzheimer y Estrategia de Cuidados 2013

Wagner EH et al. Manag Care Q 1997;7:56-66 Modelo de Enfermedades Crónicas (CCM)

Unidades de Gestión Clínica Cuidadoras familiares Escuela de pacientes Informarse es salud Enfermería de enlace Procesos Asistenciales Historia Clínica Electrónica Telecuidados frágiles al alta y paliativos Planes Integrales Prescripción electrónica Consejo sanitario Acreditación de Calidad Incentivos compartidos Plan Cuidados Paliativos Programa FST en AP Herramientas para la cronicidad en el SSPA y CCM Correlación entre las herramientas desarrolladas y el modelo de cronicidad CCM

Abordaje Poblacional Universalidad, equidad Determinantes Sociales Promoción y prevención Atención primaria Longitudinalidad Gatekeeper Modelo de Cuidados Papel de la enfermería Cuidadoras informales Centrado en el Paciente Continuidad asistencial Empoderamiento del paciente Papel del domicilio Hábitos saludables Red Cooperativa Referencia Hospitalaria Objetivos compartidos Elementos clave para una estrategia de cronicidad La importancia de un modelo asistencial coherente

Effects of Primary Care Coordination on Public Hospital Patients Schillinger D, Bibbins-Domingo K, Vranizan K, Bacchetti P, Luce JM, and Bindman AB CONCLUSIONS A primary care model of health delivery in a public hospital that utilized a gatekeeping strategy decreased outpatient specialty and hospitalization rates and was acceptable to patients. J Gen Intern Med May; 15(5): 329–336. doi: /j x /j x Efectos de un modelo basado en la Atención Primaria La introducción de un modelo de APS con gatekeeping reduce el gasto hospitalario

Propuestas de reforma y sostenibilidad en otros países La aproximación a las enfermedades crónicas en EE.UU. resalta el papel de la APS

SaludDependencia DerechoDesde 1986Desde 2006 CompetenciaCompartidaExclusiva CC.AA. Financiación Sistema General de la Comunidad, base poblacional Específica, por beneficiario y prestación. 75% CC.AA. ProvisiónMayoritaria PúblicaMayoritaria privada GestiónConsejería y organismos dependientes ASSDA, Ayuntamientos, Diputaciones ModeloPoblacional Centrado en la persona Asistencial Funcionamiento en Red Profesional de referencia Beneficiario reconocido Articulado sobre prestación Burocrático Trabajo profesional aislado, Competencia por beneficiario FinanciaciónPoblacional capitativaPor plaza o prestación Contribución usuarioNo, salvo medicamentosEn casi todas las prestaciones Diferencias entre los Sistemas de Salud y Dependencia

Algunas diferencias de visión La Ley y numerosos análisis priman los cuidados profesionales y la institucionalización

Tendencia de los servicios en los países de la OCDE La tendencia en los países avanzados es a primar la atención a domicilio 86% de los Europeos preferirían recibir los cuidados en su propio domicilio

Aproximación a la integración socio-sanitaria Se requiere una visión compartida, un marco estratégico común y un proceso a largo plazo Marco de valores: Universalidad, Equidad, Accesibilidad, Autonomía, Participación Visión compartida: Centrada en la persona y su entorno, longitudinalidad, continuidad asistencial, alta calidad, integralidad, promoción de la autonomía personal y la salud, orientada a resultados, visión de cuidados, eficiencia y sostenibilidad, desburocratización Marco Estratégico: Planificación poblacional territorial, refuerzo y ampliación de la atención primaria, trabajo en red y en equipo, coordinación de recursos, empoderamiento, activación recursos de la comunidad, proactividad, intersectorialidad y articulación en todas las políticas Hoja de Ruta y Desarrollo de Herramientas: Ampliación de los procesos asistenciales integrados, Coordinación/integración centros residenciales y otros recursos, TIC como herramienta de integración, Coordinación de teleasistencia y atención multicanal, Plan de formación, Modelo de Acreditación de la Calidad 14 GRUPOS DE TRABAJO

Iniciativas de integración Servicio Andaluz de Teleasistencia, Salud Responde y Coordinación de emergencias 061

Iniciativas de integración Servicio de Prevención de la dependencia y promoción de la autonomía personal

10 principios para la integración en Alberta (Canadá) Sutter et al. Healthcare Quarterly Vol 13, Special Issue

Niveles de Intervención

Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad La reducción presupuestaria impacta más en los servicios de prevención y promoción

Ann Intern Med Dec 16;149(12): Interruptions in Medicaid coverage and risk for hospitalization for ambulatory care- sensitive conditions. Bindman AB, Chattopadhyay A, Auerback GM. PATIENTS: 4,735,797 adults in California age 18 to 64 years who received a minimum of 1 month of Medicaid coverage between 1998 to CONCLUSION: Interruptions in Medicaid coverage are associated with a higher rate of hospitalization for ambulatory care-sensitive conditions. Policies that reduce the frequency of interruptions in Medicaid coverage might prevent some of the health events that trigger hospitalization and high-cost health care spending. Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad La ausencia de cobertura o su interrupción aumenta las complicaciones y el coste

Results: […] avoiding or delaying a physician visit due this fee […] in the subgroup of respondents having a chronic disease […] is reported 2.45 times more often in the lowest income group than in the highest income group CONCLUSIONS Raising cost sharing for ambulatory care among elderly patients may have adverse health consequences and may increase total spending on health care. Conclusions: In our study, increased cost-sharing for prescription drugs in elderly persons and welfare recipients was followed by reductions in use of essential drugs and a higher rate of serious adverse events and ED visits associated with these reductions. CONCLUSIONS The elimination of copayments for drugs prescribed after myocardial infarction […] improved medication adherence and rates of first major vascular events and decreased patient spending without increasing overall health costs. Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad Los copagos en crónicos y mayores son negativos para la salud y aumentan el coste

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