LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO EN VIH DRA. SILVIA ARREDONDO D. MEDICO INMUNOLOGO-CLINICO HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

VIH El VIH es un virus de la familia de los lentivirus. Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen diferencias genéticas. Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolución. Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B. La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV.

VIH

GENERALIDADES El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio. Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos. Desde punto de vista del seguimiento y del pronóstico de la infección VIH, y del SIDA, también es necesario el apoyo del laboratorio. El laboratorio también es de gran utilidad en el diagnóstico de enfermedades oportunistas que presentan los portadores de VIH.

PRUEBAS SEROLOGICAS Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual. Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad. La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.

TEST DE SCREENING Y CONFIRMACIÓN

TEST DE SCREENING El método más utilizado es el enzimoinmunoanálisis (EIA), existiendo técnicas de primera , segunda y tercera generación dependiendo del origen de los antígenos virales. Sensibilidad de las técnicas actuales alcanza un 99 %. Los EIA de tercera generación son los utilizados en la actualidad por su mayor sensibilidad y especificidad. Existen también pruebas de detección rápida basadas en principios de aglutinación y las de inmunoadherencia (dot-blot), siendo menos especificas que las anteriores. En la actualidad además se dispone de kit que permiten detectar ambos tipos de virus VIH (1 y 2).

TEST CONFIRMATORIOS El Western blot es el más utilizado en la confirmación de los resultados obtenidos por screening. El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar. Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a diferentes instituciones que los han definido, la OMS en reunión de expertos en 1990 recomendó la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura .El resto de los patrones se considera indeterminado. Las limitaciones del WB son la complejidad de la técnica, su alto costo, la necesidad de personal altamente especializado. Además la variabilidad de la reactividad de las bandas ( gp160,gp120,p24, p17 y la gp41). También existe diferente valor predictivo diagnóstico la existencia de las diferentes bandas. Las bandas de proteínas de la envoltura son las más especificas con bajo % de falsos (+)

CAUSAS DE WB INDETERMINADO PARA VIH-1 Infección por VIH-2. Seroconversión para el VIH-1. Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad. Niños nacidos de madres seropositivas. Individuos africanos infectados. Reactividad inespecífica.

PRUEBAS SUPLEMENTARIAS Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA). RIPA. Antigenemia (medición de p24), que permite el diagnóstico durante la primoinfección, en hijos de madres VIH(+), monitorización de respuesta a TARV en algunos portadores, identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad. Cultivo viral. PCR (detección de ácidos nucleicos ).

CAUSAS DE PCR (+) EN INDIVIDUOS SERONEGATIVOS PARA VIH Período de ventana antes de la seroconversión. Contaminación de laboratorio. Secuencias exógenos de tipo retroviral. Secuencias endógenas retrovirales o no. Hipogamaglobulinemia. Infección por virus defectivos o incompletos. Infecciones por variantes poco o no replicativas. Serorreversión por disfunciones en el sistema inmunitario.

CAUSAS DE PCR (-) EN INDIVIDUOS SEROPOSITIVOS PARA EL VIH Transmisión pasiva ( materno-fetal, transfusiones, etc.) Mutaciones críticas en la región analizada. Presencia errática de la secuencia estudiada. Baja sensibilidad de la prueba. Error técnico. Anticuerpos con reactividad cruzada en pacientes con LES, FQ, post vacuna antiinfluenza (sólo en estos casos no hay infección VIH).

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS SIN RIESGO

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS CON RIESGO

EL LABORATORIO EN EL SEGUIMIENTO Y PRÓNOSTICO DE LA INFECCIÓN VIH Existen exámenes específicos para establecer el pronóstico y clasificación de los pacientes VIH (+), (Carga viral y recuento de LTCD4(+)) y otros que se solicitan en la primera consulta que serán de utilidad en el seguimiento del paciente y de las enfermedades oportunistas que puedan aparecer (que se listan a continuación) Los exámenes generales nos permiten conocer la situación basal del paciente en relación a otras infecciones latentes, dislipidemias, alteraciones metabólicas, cáncer, etc..

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE DEBEN REALIZARSE A PACIENTES VIH(+) HEMOGRAMA Y VHS SI 3-6 MESES 2 A 3 MESES PERFIL BIOQUIMICO 3 A 6 MESES 2ª 3 MESES PERFIL LIPIDICO ACIDO ÚRICO 3 A 6 MESE AMILASA Y LIPASA ORINA COMPLETA RX TORAX SP ECG PPD IDEAL SI SER. VIRUS HEPATITIS B Y C NO SER. TOXOPLASMA GONDII SER. CMV. VDRL PSD COPROCULTIVO LT CD4(+) 2-3 MESES CARGA VIRAL VIH

LT CD4 (+) La cifra de LTCD4(+) de sangre periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales. Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %. Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS). Los errores se originan por la demora en el procesamiento y tienden a aumentar por unión inespecífica de los anticuerpos en las muestras congeladas. Se requieren a lo menos 2 determinaciones de LTCD4(+) si se debe tomar una decisión terapéutica en los portadores y para su clasificación.

SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+) Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+). Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 células en el día. Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina. Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+). Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen. En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre. En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRAL Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH. Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular. Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH. Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus. Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales características se un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.

PROPIEDADES DE LA CARGA VIRAL La CV plasmática es la resultante del equilibrio dinámico entre los distintos compartimientos virales. El descenso de la CV luego del inicio de la TARV consta de tres fases ( LTCD4(+) infectados productivos), (macrófagos tisulares, y otros reservorios del virus)(incierto). Son reproducibles. No existe equivalencia directa entre los diferentes métodos utilizados comercialmente.

INDICACIONES CLINICAS Y USO DE CV INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO SD. Compatible con infección aguda VIH Establece el diagnóstico cuando la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminada Diagnóstico Valoración inicial de una infección VIH recientemente diagnosticada CV basal Apoya decisión en conjunto con CD4(+) de iniciar o no tratamiento Control de pacientes VIH(+) sin TARV Cambios de la carga viral ídem Luego de 4 semanas del inicio o cambio de TARV Valoración inicial de eficacia de TARV Decisión de continuar o cambiar esquema Control c/3-4 meses en pacientes con TARV Duración del efecto antiretroviral Decisión de continuar o cambiar TARV Acontecimientos clínicos o disminución significativa de LTCD4(+) Asociación con CV variable o inestable

muchas gracias