TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FALLA CARDIOPULMONAR TERMINAL TRASPLANTE DE CORAZÓN Dr. Guillermo Careaga Reyna. Cirujano Cardiotorácico. Director General. UMAE, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. México DF.

Trasplante de Corazón HISTORIA: China (dinastía Chow: 1121-249 AC): Pien Ch’iao descibe intercambio de corazones para igualar fuerzas entre dos combatientes. México: ofrenda a los dioses Careaga G, Argüero R. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995.

Trasplante de Corazón Phibbs B. The Human Heart, 1997. Careaga G y cols, 2002. Kouchoukos NT y cols. Eds. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery 3rd. Ed. Chapter 2, Hypothermic circulatory arrest and cardiopulmonary bypass. Churchill Livingstone Inc. USA. 2003, pp. 66-130.

Trasplante de Corazón ISQUEMIA REPERFUSION Preservación de órganos Protección miocárdica Careaga G y cols. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 1997;10:245 Careaga G y cols. Eur Surg Res 1995;27:269-76 Careaga G y cols. Arch Med Res 2001; 32:296.

Trasplante de Corazón Objetivos del tratamiento: Prevención: En el control de enfermedades causantes de disfunción o insuficiencia cardiaca. En la progresión de la falla cardiaca una vez establecida la disfunción miocárdica. Morbilidad: mantener o mejorar la calidad de vida. Mortalidad: incrementar la sobrevida. Remme WJ y cols. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery 3rd ed. Chapter 49, Heart Failure. Churchill-Livingstone, USA. 2003, pp. 1724-1777.

Trasplante de Corazón Opciones quirúrgicas: Paliativas: Revascularización miocárdica (con o sin DCP). Marcapasos Cirugía valvular Ventriculectomía / Cardiomioplastía Balón intraaórtico de contrapulsación. Sistemas de asistencia univentricular o biventricular. Remme WJ y cols. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery 3rd ed. Chapter 49, Heart Failure. Churchill-Livingstone, USA. 2003, pp. 1724-1777.

Trasplante de Corazón Opciones quirúrgicas: Sustitutivas: Trasplante cardiaco ortotópico. Trasplante de bloque cardiopulmonar. Xenotrasplante. Remme WJ y cols. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560.

Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. MODELOS DE TRASPLANTE DE CORAZÓN O PULMON ENTRE 1958 Y 1966 RUPERTO PEREZ MUÑOZ CARLOS R. PACHECO Pérez Muñoz R y cols. Prensa Med Mex 1969; 27:183 Pacheco CR y cols. Rev Med IMSS 1964; 13: 66 Careaga G, Argüero R. Ed. Salvat.1995.

Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. Primer trasplante de corazón en el mundo: 2 de diciembre de 1967. Christian Barnard MD. Hospital: Groote Schuur. Ciudad del Cabo, Sudáfrica Careaga G, Argüero R. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995

Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. Primer trasplante de corazón en el mundo: Donador: Denise Darvall (25 años), atropellada con muerte encefálica Receptor: Luois Washkansky, CMI Falleció el 21 de diciembre de 1967. Careaga G, Argüero R. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995

Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. Con el trasplante de corazón se modificó completamente el pronóstico de la cardiopatía terminal. Mudge GH y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 21-31. Van Meter CH y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1442-1448.

PRIMER CASO DE TRASPLANTE DE CORAZON EN MEXICO Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. PRIMER CASO DE TRASPLANTE DE CORAZON EN MEXICO JULIO 21, 1988 Argüero R, Castaño R, Portilla E, Sánchez O, Molinar F. Rev Med IMSS (Mex) 1989;26:109.

PRIMER TRASPLANTE CARDIACO EN MEXICO DR. RUBEN ARGÜERO SANCHEZ Trasplante de Corazón PRIMER TRASPLANTE CARDIACO EN MEXICO CIRUJANO EN JEFE: EQUIPO PARTICIPANTE DR. RUBEN ARGÜERO SANCHEZ CIRUJANO DR. SALVADOR MIYAMOTO CHONG † MEDICOS RESIDENTES: DR. FERMIN RAMIREZ OROZCO † DR. GUILLERMO CAREAGA REYNA DR. GUILLERMO CARRILLO CHIRINOS DR. VICTOR JAIME ANZALDO DR. RICARDO GONZALEZ FISHER (Hosp. ABC) DR. GERARDO COSSIO MENDEZ

Trasplante de Corazón Aspectos Históricos Trasplante de Corazón Aspectos Históricos. DISTRIBUCION DE RECEPTORES POR GRUPO ETARIO (1/1982-6/2003) % of Transplants J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803.

Trasplante de Corazón ETIOLOGIA J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803.

Trasplante de Corazón EVALUACION DE RECEPTORES Historia clínica y exploración física completas. BHC, plaquetas. QS, depuración de creatinina en orina de 24 h. PFH. EGO. Estudios específicos: PFR, Ecocardiograma, cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, medicina nuclear, etc. Evaluación dietética y nutricional. Evaluación psicológica. Mudge GH y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 21-31.

Trasplante de Corazón INDICACIONES ACEPTADAS: VO2 max < 10 ml/kg/min. Isquemia severa con limitación de la actividad rutinaria no susceptible de ICP o RVM. Arritmias ventriculares refractarias a todas las modalidades terapéuticas aceptadas. Mudge GH y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 21-31.

Trasplante de Corazón INDICACIONES INADECUADAS: Fracción de expulsión <20%. Clase III o IV de NYHA. Arritmias ventriculares previas. VO2 max > 15 ml/kg/min sin otra indicación. Mudge GH y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 21-31.

Trasplante de Corazón LOGISTICA DETECCION DE POTENCIAL RECEPTOR PRESENTACION EN SESION DE COMITÉ DE TRASPLANTES / CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA DETECCION DE POTENCIAL RECEPTOR EVALUACION CLINICA INTEGRAL RECHAZADO ACEPTADO OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSCRIPCION EN LA BASE DE DATOS DEL CENATRA Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Careaga G y cols. Rev Inv Clin 2011; 63 (supl1): 85-90.

Trasplante de Corazón LIMITACIONES EN LA DONACIÓN DE ÓRGANOS ANÁLISIS DE CINCO AÑOS TCE (CONTUSION / CAIDA) 24 TCE (ATROPELLADOS) 30 28.3% 22.6% 17.0% 12.3% BLOQUEO AV DE III GRADO, HEMOFILIA, HTA, ENCEFALOPATIA, ANOXIA 13 8.5% 11.3% HPPAF EN CABEZA 18 TUMOR (SNC) OTROS 12 CAUSA DE LA PÉRDIDA DE VIDA ANEURISMA CEREBRAL 9 Argüero R, Castaño R, Careaga G ,Garrido M. Rev Med IMSS (Mex) 1995;33:207-211.

CARACTERISTICAS DEL DONADOR. Trasplante de Corazón CARACTERISTICAS DEL DONADOR. 1 de enero de 2012 a 30 de septiembre de 2013: 34 donadores (26 varones, 9 mujeres). Edad: 23.4±9.8 años (rango: 5-46 años). Dos malformaciones AV (5.88%). 32 TCE (94.12%) Saucedo J, Zetina H, Careaga G. 2013

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR. Trasplante de Corazón CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR. Pérdida de vida con base en lineamientos de la Ley General de Salud. EEG plano. Exámenes básicos de laboratorio y gabinete, ECG. Grupo y Rh <55 años de edad. Discrepancia donador-receptor <20% SC. Evaluación ecocardiográfica pared de VI >13 mm Hg, anomalías estructurales Kouchoukos NT y cols, eds. Kirklin / Barrat-Boyes Cardiac Surgery 3rd Ed. Chapter 49, Heart Failure. Churchill-Livingstone, USA. 2003, pp. 1724-1777. Careaga G y cols. Rev Inv Clin 2011; 63 (supl1): 85-90. Zaroff JG y cols. Circulation 2002; 106: 836-841

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR. Trasplante de Corazón CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR. Coronariografía Varones entre 35-45 años o mujeres entre 35 y 50 años: uso de cocaína o ≥ 3 farctores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica). Varones de 46 a 55 años o mujeres de 51 a 55 años: se recomienda coronariografía. Mayores de 55 años: coronariografía fuertemente recomendada. Zaroff JG y cols. Circulation 2002; 106: 836-841. Careaga G y cols. Rev Inv Clin 2011; 63 (supl1): 85-90. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17

Trasplante de Corazón LOGISTICA DETECCION DE POTENCIAL DONADOR CENATRA COORDINADOR HOSPITALARIO (UNIDAD DONADORA) COORDINADOR HOSPITALARIO (UNIDAD RECEPTORA) DETECCION DE POTENCIAL DONADOR COORDINADOR QUIRURGICO TRASPLANTES COORDINADOR CLINICO TRASPLANTES SELECCIÓN DE RECEPTOR POR PRIORIDAD, COMPATIBILIDAD ABO Y ANTROPOMETRICA. UBICACIÓN GEOGRAFICA / TIEMPO. PREPARACION DE EQUIPOS DE PROCURACION Y DE IMPLANTE Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Careaga G y cols. Rev Inv Clin 2011; 63 (supl1): 85-90.

PROCEDIMIENTO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO EN EL DONADOR. Evaluación Primaria: Grupo médico tratante. Determinación de pérdida de vida. Evaluación de potencial donador. Aviso a grupos de trasplante por los canales establecidos. Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Griepp RB y cols.Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 792-798. Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15-20. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17. Careaga G, Zetina H. Trasplante de orgaos Toracicos en México. 2014

Evaluación Secundaria Trasplante de Corazón Evaluación Secundaria Grupo de trasplantes. Criterios de evaluación por órganos. Logística. Evaluación de estabilidad hemodinámica Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón Pulmón. 1995 Griepp RB y cols.Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 792´-798. Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15 -20. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17. Careaga G, Zetina H. Trasplante de Organos Torácicos en México. 2014

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Evaluación Secundaria- Cuidado Intensivo del donador ≥ 2 horas: incluso con “rescate hormonal” si es necesario PVC: 6-10 mm Hg pH: 7.40-7.45 PO2 >80 mm Hg/Saturación de oxígeno >95% PCO2 30-35 mm Hg Hb ≥ 10 g/dL / Hto ≥ 30% PAM ≥ 60 mm Hg Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15-20. Zaroff JG y cols. Circulation 2002; 106: 836-841 Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17. Careaga G y cols. Rev Inv Clin 2011; 63 (supl1): 85-90. Zetina H y cols. Cir Cir 2012; 80: 573-577

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Evaluación Terciaria: Equipo quirúrgico de procuración. Transoperatorio. Revisión directa de los órganos. Se confirma y realiza procuración o se descarta. Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Griepp RB y cols.Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 792-798. Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15-20. Careaga G y cols. Rev Mex Cardiol 2008; 19:149–151. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:13-17.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Evaluación Terciaria del 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre del 2007. 23 evaluaciones Revisión de: pericardio, estructuras adyacentes y corazón. Palpación del corazón, en especial los trayectos de las arterias coronarias epicárdicas para detectar zonas endurecidas por placas de ateroma intracoronario, Revisión de ambas cavidades pleurales mediante inspección y palpación. Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Griepp RB y cols.Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 792-798. Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15-20. Careaga G y cols. Rev Mex Cardiol 2008; 19:149–151.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Evaluación Terciaria del 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre del 2007. 23 evaluaciones Tres casos descartados en ese momento: tumor hiliar, infiltrado hemorrágico, discrepancia donador-receptor. Careaga G y cols. Rev Mex Cardiol 2008; 19:149–151.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Abordaje quirúrgico: Toraco-laparotomía longitudinal media Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Casavilla y cols. Transplantation 1995; 59:197 Baldwin JC y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 15-20. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:13-17.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Se completa disección abdominal y se administra heparina (9000 ui/m2). De presentarse inestabilidad hemodinámica, se procede de inmediato a la extracción de los órganos torácicos. Se canulan grandes vasos en abdomen para administrar solución preservadora de órganos Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Casavilla y cols. Transplantation 1995; 59:197 Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR. Procuración de órganos torácicos. Puede ser en bloque cardiopulmonar: un receptor de bloque. Tres receptores: dos de pulmón uno de corazón. Solo corazón (mayoría de las veces). Tiempo de isquemia máximo aceptable con protección miocárdica adecuada (HTK): 6 h. Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995 Argüero y cols. Cir Gral 1995;17:34. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010: 139: 13-17. Careaga G y cols. Rev Invest Clin 2005; 57: 344-349.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL Trasplante de Corazón PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL DONADOR: Pinzamiento de la aorta ascendente, e inyección de la solución de preservación (HTK), 30 cc/kg, 110 mm Hg, y extracción del corazón. Transporte en solución de preservación a 4°C Argüero R, Careaga G. En Argüero R y cols. Trasplante de Corazón, Pulmón y Corazón-Pulmón. 1995. Careaga G y cols. Arch Med Res 2001; 32: 296. Zaroff JG y cols. Circulation 2002; 106: 836-841. Pasque MK. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 13-17.

Trasplante de Corazón Enero de 1989 - Febrero del 2007 Tiempo promedio de isquemia: 3 horas (rango:1-5 h) Preservación actual (1999-2008): Solución de Bretschneider. Fibrilación ventricular a la reperfusión:11.1% de los casos en que se utilizó solución de Bretshneider y en el 71% de los corazones preservados con solución de St. Thomas modificada. Menor requerimiento de apoyo inotrópico perioperatorio. Extubación más temprana Menor estancia en Terapia Posquirúrgica. Argüero R y cols. Rev Med IMSS 2000; 38: 57-8. Careaga G y cols. Rev Invest Clin 2005; 57: 344-349.

Whytenshawe: anastomosis bicaval. Trasplante de Corazón Whytenshawe: anastomosis bicaval. Produce diferencias significativas en: Incidencia de arritmias. Dependencia de marcapaso. La FE es mejor en los primeros 7 días de PO. Insuficiencia mitral o tricuspídea. El Gamel y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 721.

Argüero R y cols. J Cardiovasc Surg 1997; 38: 403-405. Trasplante de Corazón Receptor con atresia de VCSD y persistencia de VCSI. Argüero R y cols. J Cardiovasc Surg 1997; 38: 403-405.

Trasplante de Corazón 1 año: 85% 5 años: 75-80% Sobrevida postrasplante: 1 año: 85% 5 años: 75-80% Mortalidad intrahospitalaria inmediata: <5%. Young JB y cols. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 31-41.

133 trasplantes de órganos torácicos Trasplante de Corazón UMAE, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, CMN “La Raza” 1988-2015. 133 trasplantes de órganos torácicos 127 de corazón. 3 de pulmón. 3 corazón-riñón Careaga G , Zetina H. 2015

Sin precedente en la Medicina Mexicana Trasplante de Corazón Trasplante de corazón: 15-10-10 /31-01-12 17 casos (un corazón-riñón) Trece procuraciones a distancia (fuera de la ciudad). 2011: Diez trasplantes realizados en un solo centro hospitalario 1-31/01/12: Cinco casos. Sobrevida 100% (01-01-12 a 22-10-12: 16 casos) Sin precedente en la Medicina Mexicana Careaga G y cols. Cir Cir 2012; 80: 424-428.

Tiempo de isquemia (minutos) Distancia (kilómetros) Trasplante de Corazón Trasplante de corazón 01-02-11 /31-01-12 14 casos (un corazón-riñón) Doce procuraciones a distancia (fuera de la ciudad). Número progresivo Fecha Procedencia Tiempo de isquemia (minutos) Distancia (kilómetros) 1 05-Abr-11 Morelia, Mich. 253 224.6 2 05-Jul-11 243 3 13-Jul-11 Puebla, Pue. 215 96.4 4 27-Jul-11 León, Gto. 244 341 5 12-Ago-11 Guanajuato, Gto. 230 284.6 6 01-Sep-11 Monterrey, NL 291 726.1 7 20-Oct-11 Tijuana, BC 309 2319 8 01-Dic-11 Naucalpan, Edo. Méx. 174 22.5* 9 28-Dic-11 Pachuca, Hgo 177 93.65* 10 10-Ene-12 225 11 11-Ene-12 León, Gto 199 12 28-Ene-12 183 Careaga G y cols. Cir Cir 2012; 80: 424-428.

Trasplante de Corazón 94.3 % Febrero, 2013 Abril, 2012 Zetina H, Careaga G. 2013

Trasplante de Corazón Trasplante de corazón 01-01-12 /31-12-12 19 casos (un corazón-riñón) 16procuraciones a distancia (fuera de la ciudad). No hay precedente en la Medicina Nacional. Careaga G y cols. 2013

Trasplante de Corazón Variable ISHLT (01-01-2003 A 01-01-2004) UMAE IMSS (12 AÑOS) UMAE IMSS (2 AÑOS) Género Masculino 1578 (73.7%) 13 (81.2%) 19 (65.5%) Femenino 562 (26.3%) 3 (18.7%) 10 (34.5%) Etiología Cardiomiopatía dilatada 949 (44.3%) 11 (68.7%) 18 (62%) Cardiomiopatía isquémica 881 (41.2%) Cardiopatías congénitas 158 (7.4%) 2 (12.5%) 1 (3.5%) Sobrevida a 1 año 6954 (86.1%) 24 (82.7%) Careaga G y cols. Rev Invest Clin 2005; 57: 344-349. ISHLT 01-01-2003 A 30-09-2004. Careaga G y cols. 2013.

Trasplante de Corazón Cardiomioplastía Ventriculectomía Bibliografía Novedades. Incremento en la detección y fuente de potenciales donadores:70%. Se mantiene la proporción de donadores efectivos: complicaciones, cuidado de los donadores (enero-junio 2010: 12 potenciales donadores, todos descartados en la evaluación primaria). Soporte circulatorio mecánico Revascularización miocárdica Argüero R, Careaga G. Rev Med IMSS 1996; 34: 415. Salazar D y cols. Cir Ciruj 2003; 71:279.

Trasplante de Corazón REACCION DE RECHAZO MODELO EXPERIMENTAL DE TRASPLANTE HETEROTOPICO PARA EVALUAR EL EFECTO DE TRES ESQUEMAS DIFERENTES DE INMUNOSUPRESION CON DEXTRAN 70 Careaga G. Argüero R. Arch Med Res 2000; 31: 37-41.

CIENCIA Trasplante de Corazón Mercadotecnia Técnica Argüero R, Careaga G. Hitos en la Cirugía Cardiotorácica. 2003, pp. 1-18. Santillán P. 2003.

Trasplante de Corazón