PLANTEAMIENTOS CLINICO PATOLÓGICA DR. ALFREDO TRIOLET Y OTROS AUTORES Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

AUTORES. DR. ALFREDO TRIOLET (Profesor Titular Consultante) Medicina Interna Facultad 10 de Octubre DR. ALFREDO TRIOLET GÁLVEZ (Especialista 2º Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva, Instructor de Terapia Intensiva Facultad Calixto García. DRA. NANCY SITCHAO (Especialista 2º Grado Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar) DRA. SILVIA SÁNCHEZ (Especialista Anatomía Patológica, Profesora Asistente Facultad 10 de Octubre) DRA. LOANNIA MONTOTO (Especialista Medicina General Integral, Residente Medicina Interna Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre) DR. CARLOS FIGUEROA (Especialista de Primer grado en Cirugia del HDCQ “10 de Octubre”)

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: A.H.C. de 93 años, Ingresó por dolor abdominal y falta de aire, antecedentes de hipertenso tiempo, que no precisa desde cuando y de insuficiencia cardíaca, para lo que recibía tratamiento con digoxina y nifedipina.- Hace 2 meses presenta dolor abdominal que localiza en hipocondrio y flanco izquierdo, así como falta de aire al decúbito; le diagnosticaron una tumoración abdominal, de donde trae un informe de endoscopía que señala formaciones polipideas en el fundus gástrico.-

Al examen físico se constató:.Sobrepeso,.Soplo sistólico en foco mitral, T.A.: 110/60, F.C.: 78/min,.Abdomen asimétrico con aumento de volumen en flanco izquierdo, donde se palpaba una tumoración movible de aproximadamente 10 cm. de diámetro, de superficie lisa y consistencia dura, que no hacía contacto lumbar, que no era dolorosa a la palpación.- En la evolución se recogió que vomitaba al inicio, con flemas y dolor en hipocondrio izquierdo; con apetito conservado.-

Al inicio, la velocidad de eritrosedimentación era normal y la hemoglobina normal (128 g/l), con discreta eosinofilia en el leucograma diferencial.- Se practicó ultrasonido abdominal que mostró una tumoración sólida, bazo, hígado, páncreas y ambos riñones normales.- Se hizo un estudio radiológico contrastado de colon (Colon por enemas), que mostró divertículos en colon descendente y sigmoides.-

A los 19 días de su ingreso fue trasladado al Servicio de Cirugía para evaluación y tratamiento de la tumoración, donde se mantuvo con una evolución satisfactoria hasta que a los 11 días de trasladado se llevó al quirófano, donde el anestesiólogo constató T.A.: 220/130 y F.C: 56/min e infradesnivel de S-T con T invertida y fue necesario monitorizarlo y luego enviado a Salas de Terapia Intensiva e Intermedia, donde fue estabilizado el paciente.

A los 30 días del accidente referido, fue valorado por la Guardia de Cirugía por dolor abdominal y lo encontraron sudoroso, ansioso, con T.A. muy baja, con una leucocitosis de 11.8/10-9/l, con 74 polimorfonucleares. Por lo que frente al diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico fue intervenido 2 días después, donde encontraron peritonitis aguda y realizaron la apendicectomía; produciéndose el fallecimiento del paciente en el Post- Operatorio.-

Dr. Carlos Figueroa: PLANTEA UN SÍNDROME TUMORAL ABDOMINAL EN HEMIABDONMEN SUPERIOR, POR LO QUE IRÁ VALORANDO LOS TUMORES DE LOS DISTINTOS ÓRGANOS DEL MISMO.- 1) DESCARTA LOS TUMORES DEL BAZO, POR LA MOVILIDAD QUE PRESENTABA LA TUMORACIÓN DE ESTE CASO.- 2) LOS TUMORES DEL LÓBULO IZQUIERDO DEL HÍGADO, TAMBIÉN LOS DESCARTA, PORQUE ES MUY MÓVIL Y EN EL LADO IZQUIERDO DEL ABDOMEN.- 3) DESCARTA LAS TUMORACIONES RENALES PORQUE EN ESTE CASO NO SE RECOGIERON SÍNTOMAS URINARIOS Y TENIA ULTRASONIDO DE RIÑONES NORMAL.-

4) EL FEOCROMOCITOMA TAMBIEN LO DESCARTA PORQUE NO HABÍA MODIFICACIONES DE LA T.A. A LA MOVILIZACIÓN DEL TUMOR. 5) TAMPOCO CONSIDERA QUE SE TRATE DE LESIONES NEUROLÓGICAS, YA QUE SON IRREGULARES, MAL LIMITADAS Y DE SUPERFICIE LISA, COMO TENÍA LA QUE NOS OCUPA. 6) LOS LIPOMAS RETROPERITONEALES SE DESCARTAN POR NO SER MOVIBLES, COMO ESTA TUMORA CION.- 7) LOS QUISTES MESENTÉRICOS TAMPOCO SON MOVIBLES, COMO LA TUMORACIÓN DE ESTE CASO, QUE SE MOVÍA EN SENTIDO LÁTERO- MEDIAL.-

POR LO QUE PLANTEA UNA TUMORACIÓN DE UNA VICERA ABDOMINAL MÓVIL: a) LOS TUMORES DE COLON EN EL ÁNGULO ESPLÉNICO Y DESCENDENTE ALTO, SON ESCIRROSOS Y RAROS, ADEMÁS, ESTE CASO NO PRESENTABA TRASTORNOS DEL TRÁNSITO INTESTINAL. b) ENTRE LOS TUMORES DE ESTÓMAGO, LOS BENIGNOS NO CRECEN TANTO, NI HACIA EL LADO. c) LAS NEOPLASIAS DE ESTOMAGO CRECEN HACIA LA LUZ Y DETERIORAN RÁPIDAMENTE AL PACIENTE PRODUCIENDO ANEMIA, QUE NO SE PRESENTÓ EN ESTE CASO.-

DESCARTA LOS LINFOMAS EN ESTE CASO POR EL ESTADO GENERAL CONSERVADO Y HEMOGLOBINA NORMAL CON UN TUMOR GRANDE.- PLANTEA UNA LESIÓN DE ESTÓMAGO A PREDOMINIO DE LA PARED, LOS CUALES SERÍAN EL LEIOMIOMA O EL LEIOMIOSARCOMA.-

Profesor Ricardo Sánchez Landrian: Plantea que el leiomioma es el tumor benigno más común, y el más sangrante, pero no se ha recogido en esta historia clínica sangramiento alguno, por lo que no lo considera el diagnóstico de este caso y piensa en un tumor retroperitoneal; basándose en que en la endoscopia realizada no se encontró nada patológico, por lo que piensa en el liposarcoma, que tiene una evolución lenta y por la vecindad del músculo psoas piensa que se pudiera plantear el rabdomiosarcoma.-

Profesor Oscar Alonso Chil: Recuerda que tuvo un paciente con una tumoración móvil que se extirpó con facilidad y al examinarlo encontraron que se trataba de un hematoma, que se había encapsulado, el que estuvo ocasionado por un traumatismo anterior que tuvo el paciente.- Profesor Cesar Muñiz: Refiere una anécdota de una mujer añosa, que había ingresado por una masa tumoral abdominal; a la que le constataron en la autopsia un quiste grande, adherido a la aorta, con material pastoso oscuro en su interior y resultó se un tumor de la granulosa, que había dejado de crecer, y la señora tenía antecedentes de haber sido operada años antes de un tumor de ovario.-

EL PROFESOR CESAR MUÑIZ EXPONE LOS SIGUENTES HALLAZGOS DE LA NECROPSIA: Gran masa tumoral, de 15 cm. de diámetro mayor, con un pedículo pequeño, de la pared posterior del estómago, con la que hacía cuerpo y tres formaciones mas pequeñas de la mucosa; que se trataba de un LEIOMIOSARCOMA, como fue planteado por el ponente.-.-

Estómago Neoplasia pediculada de pared gástrica posterior Neoplasia Gástrica submucosa

Peritonitis generalizada supurada. Apendicitis aguda. Necrosis hemorrágica del intestino delgado. Hipertrofia y dilatación cardiaca. Ateromatosis marcada. Otros Diagnósticos Anatomo – Patológicos:

Hipertrofia y Dilatación cardiaca

Ateromatosis severa De la aorta

AMPLIACIÓN: Los leiomiosarcomas, junto con los leiomimas (que son benignos) y el sarcoma sinovial, constituyen los tumores de músculo liso (1) Son el 1% de los tumores de estómago(2) Histológicamente están formados por células fusiformes entrecruzadas (1)

Tienen como cuadro clínico inicial una tumefacción intramural con úlceras centrales(2).- Los síntomas pueden incluir hemorragia acompañada de tumefacción palpable y tienen un curso relativamente indolente(2).

Las metástasis aparecen en ganglios linfáticos y el hígado(2). La ablación quirúrgica permite alcanzar una supervivencia quinque nal cercana al 50%(2)

BIBLIOGRAFÍA l) Robbins. Patología estructural y funcional 6 e.d. Madrid: Mc. Grow-Hell, Interamericana Madrid, 2000 p.1311-l2 2) Rustge Amil K. Neoplasias del estómago en. Cecil-tratado de Medicina Interna. Mc. Grow-Hell, Interamericana Madrid. 2000