Francy Milena Cuervo Otorrinolaringología 2009 EPISTAXIS Francy Milena Cuervo Otorrinolaringología 2009

ANATOMIA Plexo de Kiesselbach (Detrás de válvula nasal) Ramas terminales de arterias etmoidales anteriores y posteriores Rama septal de art esfenopalatina Ramas terminales de art palatina mayor Ramas de art labial superior Confluencia de carótida interna en porción superior de la nariz y carótida interna en porción inferior

En la parte posterior de la nariz se encuentra el plexo de Woodruff, que se extiende en el piso nasal 1 cm anterior a la coana hasta el meato inferior, cornete inferior, torus tubario, rostro esfenoidal y cola de cornete medio, donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina.

La epistaxis se denomina anterior si proviene del plexo de Kiesselbach y posterior si no se visualiza sitio de sangrado en el septo nasal anterior y proviene de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff) o en el techo nasal posterior, cerca de la coana.

El sangrado anterior es clínicamente evidente El sangrado posterior se caracteriza por escurrimiento posterior de sangre visible en la orofaringe o síntomas asociados, como náuseas, hematemesis, hemoptisis, melenas y anemia.

EPIDEMIOLOGIA El 10% de la población general presenta al menos un episodio de epistaxis en algún momento de su vida. La Epistaxis constituye el 30% de los ingresos a urgencias por patologías ORL, excluyendo el trauma Ocurre con más frecuencia en pacientes menores de diez años y mayores de 60 años. El 80 a 90% de los sangrados nasales son anteriores y ceden espontáneamente o mediante compresión local. Tomado de Guía de Epistaxis de ACORL-2009

La incidencia real podria ser cercana al 60%, pero solo el 10% asisten a un servicio medico. No tiene predilección por genero Incidencia Bimodal

CLINICA Inicialmente: evaluar estabilidad hemodinámica Historia clínica Severidad, frecuencia, duración, lateralidad del sangrado Episodios previos Factores precipitantes y agravantes

HISTORIA CLINICA Métodos usados para detener el sangrado Síntomas nasales Condiciones medicas: HTA, arteriosclerosis, coagulopatias, enfermedades hepáticas Medicamentos: warfarina, AINES, ASA Hábitos: fumar, OH

EXAMEN FISICO 90% se visualiza en la porción anterior de la cavidad nasal Epistaxis masiva: diferenciar de hemoptisis o hematemesis = escurrimiento posterior confirma origen nasal EF cabeza y cuello

Realizar un examen de la cavidad nasal a fondo y metódico: Sonarse: ↓fibrinólisis local y remueve coágulos = mejor visualización Rinoscopia anterior: después de anestésico local: Lidocaina 4% y vasoconstrictor: oximetazolina 0.05% =↓sangrado, identificar el sitio

Sangrado posterior: no se logra identificar origen anterior, hemorragia por las dos narinas, ver drenaje hacia faringe posterior asintomatico Síntomas asociados: nauseas, hematemesis, hemoptisis, melenas, anemia

CAUSAS LOCALES Trauma digital = Niños: ulceración, sangrado Trauma facial: severo, signo de aneurisma traumática Trauma nasal : limitado si solo laceración de la mucosa. POP Qx nasal: epistaxis potencial (mínimo o severo) Cuerpos extraños Iatrogenia: SNG o intubación nasotraqueal

Anormalidades septales Irritación mucosa Sequedad, sprays nasales, O2, clima frio Anormalidades septales Alteración flujo aire: seco perforaciones Enfermedades inflamatorias Bacteriana, viral, rinosinisitis alérgica: manchas En niños: irritacion local, reciente ITRS Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis, Wegener, TBC, sifilis, rinoescleroma (epistaxis recurrente)

Malformaciones arterio-venosas Aneurismas Tumores Benignos, malignos, sintomas obstructivos, rinofaringitis polipos Angiofibroma juvenil Malformaciones arterio-venosas Aneurismas Medicamentos intranasales: antihistaminicos o coricoides que se aplican directamente en el septum

SISTEMICAS Discrasias sanguíneas Coagulopatías congénitas: HF+, hemofilia, enf. Von Willebrand Telangiectasias hemorrágicas hereditarias Sx Osler-Rendu-Weber: autosómica dominante asociados a sangrado recurrente de anormalidades vasculares Ante menor trauma, no cese espontaneo Varios órganos

Arteriosclerosis: vasos escleroticos Ancianos Anticoagulantes orales o coagulopatias: Esplenomegalia, trombocitopenia, desordenes plaquetarios, enf. hepáticas, falla renal, alcoholismo Pacientes con epistaxis comúnmente presentan tensión alta Fragilidad vascular = enf. De larga duración Raramente es la causa directa de epistaxis Control de ansiedad y sangrado, ↓ TA

CAUSAS IDIOPATICAS Aproximadamente 10% No causa clara

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Barotrauma CID Endometriosis Sinusitis Toxicidad cocaína Irritantes químicos leucemia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARACLINICOS Son indicados si tenemos un sangrado importante o se sospecha una coagulopatía Hb, HTO (sangrado severo persistente) Hemograma (Historia de sangrado recurrente, desordenes plaquetarios o Neoplasia) Tiempo de Sangría INR, PT en paciente con Warfarina o sospecha de Enf. Hepatica

IMAGENOLOGIA TAC o Nasofibrobroncoscopia son indicados si se sospecha un tumor como causa de sangrado

Embolización

TRATAMIENTO ABC valorar el estado hemodinámico e iniciar reposición de volumen y/o sangre. Tranquilizar el paciente. Manejar patología de base. Suspender el uso de anticoagulantes.

Presión en área cartilaginosa durante 10 a 20 minutos Si sangrado persiste: opciones mas invasivas

Identificar sitio de sangrado Cauterización: Química: nitrato de plata Aplica en punto rojo o sangrante por 5 – 10 seg y luego en área circundante (1cm) por 5 – 10 seg para cauterizar los vasos de alimentación Eléctrica (visualización endoscópica) CI: bilateral =perforación septal Aplica: ungüento A/B: profilaxis, evita desecación, reanudación epistaxis

Taponamiento anterior Presión directa Formación coagulo Consecuente irritación mucosa = ↓ sangrado Poner el paciente vertical, no en decúbito

INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Post: presión directa, agentes tópicos, cauterización Hematemesis, melena CONTRAINDICACIONES: pacientes con compromiso respiratorio o hemodinámica que puede requerir primero ABC

Anestesico topico: lidocaina: 2 – 4% Vasoconstrictor topico nasal: fenilefrina, oximetazolina, epinefrina Bolas de algodón: 10 min Tapones comerciales: Gelfoam: gelatina absorbible Surgicel: celulosa Merocel: tampón nasal

El objetivo es colocar un dispositivo nasal que se aplica presión local constante en el tabique nasal.

Siguiendo el piso nasal paralelo al paladar. Tapones Merocel (se expanden solos) Mechas: se continua introduciendo en capas sucesivas, hasta lograr compresión suficiente. Siempre cubrir con antibiótico por VO y analgésico.

Taponamiento anterior

Taponamiento con mechas por no mas de 72 horas (S Taponamiento con mechas por no mas de 72 horas (S. shock toxico o deficiente tolerancia) Taponamiento con Surgicel o Gelfoam en cuagulopatias. Profilaxis: A/B anti estafilococo: Sinusitis, S. Shock toxico. Mantener la postura, no objetos pesados, ↓P intracraneal, venosa

Si puede detener la fuente del sangrado anterior, considere la posibilidad de taponamiento bilaterales para aumentar la presión sobre el tabique nasal. Si la fuente de la hemorragia anterior fue confirmado y el sangrado continúa, se sospecha hemorragia posterior.

COMPLICACIONES El shock hemorrágico El shock séptico Neumocéfalo Sinusitis Necrosis por presión del tabique Síncope neurogénico durante el taponamiento Epífora (de la obstrucción del conducto lagrimal)

Hipoxia (del deterioro de circulación de aire nasal) Síndrome de shock tóxico por estafilococos falta de control de la hemorragia IC, medidas avanzadas La embolización arterial La ligadura arterial (maxilar interna, esfenopalatino) La ablación con láser

EPISTAXIS POSTERIOR Ramas de la arteria esfenopalatina y/o de las arterias etmoidales. Hemorragia activa con escurrimiento posterior, que se visualiza en orofaringe sin evidencia del sitio del sangrado a nivel anterior hemorragia severa que no se controla con taponamiento anterior

TAPONAMIENTO POSTERIOR Sonda de Foley (10 a 14) se introduce por la nariz, se infla el balón estando en la cavidad oral y luego se retrocede de manera lenta, hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando (problemas de deglución) Se fija a la nariz con venda micropore Acompañada de taponamiento anterior.

TAPONAMIENTO POSTERIOR

Mientras se lleva el paciente a cirugía para control endoscópico o angiografía para embolización selectiva.

TAPONAMIENTO POSTERIOR Riesgos: Alteraciones de deglución por compresión de paladar blando Obstrucción de la trompa de Eustaquio. Hipoventilación, hipoxia e hipercapnia (llevar a falla respiratoria y arritmias) “se recomienda la hospitalización de pacientes mayores para observación, monitoreo y soporte ventilatorio”

ABORDAJE ENDOSCOPICO Cauterización o ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina o arterias etmoidales anteriores y posteriores Procedimiento corto, bien tolerado Evita el uso de tapones luego de procedimiento Reduce estancia hospitalaria Disminuye probabilidad resangrados

EMBOLIZACION SELECTIVA Indicaciones Sangrado profuso que impide visualización endoscópica. No endoscopios disponibles. Cuagulopatias de base con múltiples sitios de sangrado. Cuando resangra luego de procedimiento endoscópico. Se realiza Embolización selectiva del territorio esfenopalatino bilateral, con localización exacta del tipo de sangrado.

LIGADURA DE VASOS Situaciones de emergencia. Se pueden lugar arterias como: carótida externa, facial, maxilar, esfenopalatina y etmoidales. Procedimientos no reversibles que se pueden asociar a necrosis de la lengua o el paladar.

GRACIAS….