ENFERMEDADES HEPÁTICAS PROPIAS DEL EMBARAZO Primera parte Autores: Dra. Dalis Diago Caballero1, MSc Dra. Benita Martínez Corona2 Centro de trabajo: Hospital Universitario Materno Infantil 10 de Octubre ciudad de la Habana Cuba 1-Especialista 1ergrado MI, Especialista 2do grado MGI,Profesora Auxiliar, MSc Atención integral a la Mujer, Diploma en Educación Medica Superior, Diploma en Sexualidad Humana, Aspirante a Investigador Agregado 2- MSc Dra. Benita Martínez Corona, Centro de trabajo: Hospital Universitario Materno Infantil 10 de Octubre Máster en Investigación en aterosclerosis. Máster en medicina Bioenergética, Máster en Atención Integral a la Mujer, Diplomada en Nutrición Humana, Diplomada en gestión en salud Jefa de Sala (4) Puerperio del Hospital Universitario Materno Infantil 10 de Octubre ciudad de la Habana Cuba

Objetivos: Identificar las enfermedades hepáticas durante el embarazo y sus características especificas. Exponer las características de las enfermedades hepáticas que aparecen o se agravan de modo particular durante el embarazo. En nuestros tiempos no podemos subvalorar las patologías hepáticas agudas o crónicas, virales o de otra índole asociadas al embarazo por su alta incidencia afectando la calidad de la atención a la gestantes y a su recién nacido

SUMARIO Afecciones propias del embarazo Colestasis intrahepática del embarazo Hiperémesis grávidica Hígado graso agudo del embarazo Relacionados con la preeclampsia - eclampsia

INTRODUCCIÒN Durante el embarazo, el hígado puede ver afectado su posición, vascularización y en su función esto conlleva a que las enfermedades hepáticas que se presentan en asociación con el embarazo pueden tener relación o no con estas modificaciones. Pueden ser enfermedades propias del embarazo, concomitantes con éste o previas al mismo. El embarazo es el mayor estrés fisiológico al que se somete el organismo femenino esto produce cambios importantes en órganos aparatos y sistemas y el digestivo no escapa a estos cambios que conllevan a la aparición de enfermedades que secundariamente afectan al hígado, él síndrome HELLP, la colestasis gravídica intrahepática y otras las cuales todo medico que tenga la responsabilidad de atender a la mujer gestante debe estar lo suficientemente actualizado.1

Existen hepatopatías no propias del embarazo Hepatitis viral Hepatitis crónica Cirrosis hepática Otras Afecciones Se debe tener en cuenta el interrogatorio, el examen físico, la edad gestacional y exámenes de laboratorio La gestante debe ser evaluada no solo desde el punto de vista obstétrico sino ver a la gestante en su totalidad

Aumento de vascularización Hígado Cambios posicionales triglicéridos Colesterol Aumento del tamaño Aumento de vascularización Enzimas hepáticas hormonas El hígado es, un órgano que participa en múltiples funciones dentro del ser humano, desde la regulación metabólica de síntesis y catabólica de nutrientes eliminación de sustancias toxicas, e inmunológicas. Su disfunción ya sea primaria o secundaria lleva a la aparición de enfermedades en dependencia de la gravedad de la disfunción hepática y la reserva funcional previa independientemente de su causa dependerá la evolución del embarazo y pronostico durante el puerperio.(1) en el embarazo todas las funciones hepáticas están modificadas Almacenamiento de energía y glucógeno

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL HIGADO Alteraciones anatómicas: variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal. Alteraciones fisiológicas. Del Vol./min. circulatorio. Alteraciones de la función hepática. El crecimiento de un órgano como el útero con necesidad de espacio distorsiona las características de la cavidad abdominal lo cual produce cambios anatómicos y funcionales

EFECTOS DE LAS HORMONAS Pueden causar colestasis (éstasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canlículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos).           Las modificaciones cambian en dependencia de la edad gestacional los antecedentes maternos Fosfatasa Alcalina, 5 Nucleotidasa, GGT, Ácidos Biliares y a Veces Bilirrubina

Fisiología hepática . durante el embarazo Prueba Efectos del embarazo Fosfatasa alcalina ELEVADA TGP SIN CAMBIOS LDH BILIRRUBINA ALBUMINA DISMINUIDA EN 1G/DL GLOBULINAS LEVEMENTE AUMENTADA CERULOPLASMINAS TRANSFERRINA TRIGLICERIDOS ELEVADOS COLESTEROL DUPLICADO FIBRINOGENO ELEVADO TIEMPO COAGULACIÓN FACTORES VI VIII X Algunos cambios en el embarazo son:       Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% .- Factor VIII triplicado.- Factor VII & factor X se duplican,- Factor XI & factor XIII leve disminución,- Actividad Fibrinolítica disminuye, el embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del parto con la disminución de producción de eritrocitos y el exceso de hierro se almacena.2   9

Características: Colestasis intrahepática del embarazo Aparece en el segundo o tercer trimestre del embarazo y desaparece después del parto. Incremento fisiológico de estrógenos Segunda causa más frecuente de ictericia durante el embarazo Mayor incidencia de amenaza de parto prematuro y meconio Los cambios estructurales son múltiples y muy profundos alterando las características de la distribución de los lobulillos hepáticos y también los funcionales

Se plantea que es una afección hereditaria ligada al sexo Incidencia de 1/500 a 1000 embarazos Altas concentraciones de estrógenos Ácidos biliares se eliminan de forma incompleta en las mujeres con colestasis

Pigmentos biliares intracelulares Biopsia: Pigmentos biliares intracelulares Taponamiento de los conductos biliares No hay necrosis Alteraciones encontradas en la biopsia

Diagnóstico Prurito: sobre todo nocturno, severo, generalizado y más intenso en las extremidades inferiores Ictericia moderada: aparece a veces 1 ò 2 semanas después del prurito

Otras manifestaciones: gastrointestinales, fatiga, anorexia, disconfort epigástrico, esteatorrea y orinas oscuras. Buen estado general sin fiebre ni dolores en la región hepatobiliar.

Exámenes complementarios Hiperbilirrubinemia moderada a expensa de la conjugada 2. Elevación plasmática de los ácidos biliares 3. Incremento de las enzimas de colestasis (GT y 5'nucleotidasa) 4. Tiempo de protrombina puede estar prolongado. 5 . Fosfatasa alcalina elevada

Tratamiento Reposo Dieta agradable con poca grasa. No alcohol Si prurito intenso: Colestiramina 12g al día, si no cede y el feto esta maduro terminar la gestación, antihistamínicos TP prolongado: Vitamina K El reposo es sumamente importante al igual que resto del tratamiento

6. Dexametazona 7.Acido unsodesoxicolico Puerperio Desaparecen los síntomas y signos EC: normales entre 7-10 días

HIPEREMESIS GRÁVIDICA primer trimestre Nauseas y vómitos deshidratación y desnutrición pérdida del 5% o más del peso corporal puede llegar a impedir la alimentación de la embarazada y requerir su hospitalización . Una de las mas frecuentes y conocidas muy molesta pudiendo provocar deterioro de la gestante

Puede verse una ictericia leve de evolución benigna. La bilirrubina, fosfatasa alcalina y las aminotransferasas pueden estar elevadas pero la hiperbilirrubinemia suele ser discreta y desaparecer cuando cede la hiperémesis

Tratamiento Se aconseja comidas pequeñas y frecuentes, ricas en carbohidratos y pobres en grasas. Alimentos fríos y sólidos, la toma de pequeños refrigerios entre las comidas. Medicamentos: sedantes ligeros y preparados vitamínicos (vitamina B6 y B1). metoclopramida antes de cada comida. Apoyo psicológico efectivo y se aconseja, un cambio de ambiente Tener en cuenta el tratamiento dietético, el medicamentoso y sobre todo el sicológico porque se afecta mucho esta esfera

REQUIERE HOSPITALIZACIÒN HIDRATACIÒN PARENTERAL Si es SEVERA REQUIERE HOSPITALIZACIÒN HIDRATACIÒN PARENTERAL ALIMENTACIÒN PARENTEARAL USO DE AMINOPLASMOL LIGERA : 1500ml/m2 SC Moderada:2400/m2 SC Severa:3000ml/m2 SC Generalmente necesitan de tratamiento intensivo SC: PESO LIBRAS X 0.012

Goteo : cantidad en litros en 24 horas x 12 Ej. 4 litros x 12 = 48 gotas por minutos Si no orina en 45 minutos pasar 360 m l/m2 de s c. esperas 30 minutos Si no orina en 1hora pasar 120 m l/m2 de s c Administrar electrolitos, vitaminas

Vómitos persistente descartar: La metoclopramida estimula la motilidad intestinal y no la secreción gástrica produciendo antagonismo de los receptores de dopamina Vómitos persistente descartar: Ulceras, colecistitis, pancreatitis, hepatitis, pielonefritis,higado graso agudo El diagnostico diferencial es muy importante de entidades que cursan con vómitos y/o molestias digestivas

Interrupción de embarazo: ALBUMINURIA POLINEURITIS SIGNO NEUROLÓGICOS COMIENZO DE PSICOSIS ICTERICIA PERMANENTE FIEBRE MANTENIDA MAYOR DE 38 0 TAQUICARDIA MAYOR DE 110 Interrupción de embarazo: es un recurso terapéutico que debe considerarse en ultima instancia si realmente se va deteriorando el estado materno

Referencia bibliográfica 1-García Ferrera Waldo O. López Menéndez Josefina: Hepatitis C y Embarazo, Rev .Gastroetrol Perú; 27: 275-282 visto en internet el dia 5/agosto /2008 ” 2-Taco Sanchez Omar:Cambios en el embarazo:Ginecologia-Obstetricia , 05/16/2006 vista en intenet 28/agosto/2008 enhttp://www.portales medicos.com 3-Palacios A, Salmerón J, Ruiz Extremera A. Actualización: Hígado y embarazo. Gastroenterol Hepatol Continuada 2006; 5 (3): 1-67. 4-Cerrillo Martínez M , Argüello González A, Avilés Salas C, Gil Martínez-Acacio L, Amezcua Recover A, González de Merlo G. Colestasis gravídica: etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Arch Med 2005, 1:41-57 5-Roncaglia. Obstetric cholestasis: outcome with active management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  2005 Jan 10; 100:167-70. 6-Síndrome HELLP. Actualización Rev. Cubana Hematol Inmunol Med Transf 2006;23(1) 7-Camacho Assef José Antonio :Enfermedades hepáticas y embarazo .Internet visitado 28/agosto/2008.en www.mediciego.sld.cu 8- Colectivo de autores: Manual de diagnostico y tratamiento en obstetricia y perinatologia :editorial de ciencias medicas, 1999