EEP y ablación con RF en portadores asintomáticos de vías accesorias Dr. Alfredo Vázquez Cruz “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Tratamiento de las VAcc: evolución intervencionismo década ‘80 confiabilidad seguridad “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

¿Por qué no ofrecer el beneficio de la terapia curativa a todos los pacientes? “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Incidencia de taq paroxística: 4-21% VAcc: Epidemiología Incidencia = 0,5-5x1000 Incidencia de taq paroxística: 4-21% Munger Soria Gudevenos Seguimiento: 4,6 – 21,8 años baja mortalidad Munger TM, A population study of the natural history of WPW, Circulation 1993; 87:866-73 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Incidencia de arritmias inducidas: 21 – 45% ¿resulta necesario su tto? EEF en VAcc 1989 – 2003 ⇒ EEF Incidencia de arritmias inducidas: 21 – 45% Todd y Klein Brembilla-Perrot B buena evolución ¿resulta necesario su tto? Todd DM, Klein GJ. Asyntomatic WPW syndrome: is it time to revisit guidelines? JAmColl Cardiol 2003; 41:245-8 Bembrilla-Peerrot B. Electrophysiological characteristics of asyntomatic WPW syndrome. Eur Heart J 1993;14:511-5 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Comienzan los problemas Medeiros A, Iturralde P, 2001 MS en deportistas con WPW asintomáticos Intermitencia ECG: evaluados como “benignos” Comienzan los problemas Medeiros A, Iturralde P. Sudden death in intermittent WPW syndrome. Arch Cardiol Mex 2001; 71:59-65 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

¿A quién le corresponde este comienzo? WPW y eventos ¿Qué pacientes son susceptibles de presentar un evento de MS? ¿A quién le corresponde este comienzo? “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Predictores de eventos en WPW Brugada 1988 Comunicado de la North American Society Pacing Electrophysiology Pacientes VAcc con PRA prolongado Riesgo de arritmias rápidas con deterioro hemodinámico Pacientes asintomáticos podrían presentar arritmias malignas Waldo AL, Brugada P. Appropiate electrophysiologic study and treatment of patient with the WPW syndrome. Report of the NASPE policy conference held in New Orleans 1986, Pacing 988;11:136-43 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Incidencia de VAcc en pacientes con MS Basso : estudio anatomopatológico 276 ptes con MS Incidencia de VAcc: 3,6 % 50% asintomáticos Puranik: 1995 – 2004 427 ptes con MS 56,4% MS Cardiaca 30% en cor sano 10 % arritmias Basso C.Ventricular preexcitation in children and young adults. 2001;103:269-65 Puranik R. Sudden death in the young. Heart Rhythm 2005;2:1277-82 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Criterios de predicción de evento maligno Estratificación de riesgo en WPW Criterios de predicción de evento maligno Periodo refractario absoluto (PRA)< 250 ms RR durante la FA 190 ms Haces múltiples Cardiopatías anatómicas asociadas Haissaguerre M. Ventricular fibrillation in WPW syndrom. Predictive factors. Arch Mal Coeur Vaiss 1994; 87. 889-97 Villacastin, JP, Farré J. Características clínicas y determinantes electrofisiológicas de la FA en VAcc. Arritmias Cardiacas: Fundamentos y opciones terapétuticas, Bartcelona 1992. “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Enmascaramiento de vías “benignas” Picasso (1906) escritora y coleccionista norteamericana Gertrude Stein “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Variantes fisiológicas que enmascaran la agresividad de la vía Vías alejadas del sistema de conducción AV Con mínima pre Sistema de conducción AV acelerada (niños) Fatiga de la vía con disociación de la conductividad Efecto concertina Penetración oculta retrógrada o anterógrada Fase de excitabilidad supernormal Conducción supernormal Przybylski J. Supernormal conduction in the accessory pathway of patients with overt or concealed ventricular pre excitation. J Am Coll Cardiol 1987;9:1269-78 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Enmascaramiento de la agresividad de la vía Excitabilidad y conductividad supernormal Period refract ↑ EEP y drogas potenciadoras desenmascaran el fenómeno Descartadas para EEP y tto por falsa “benignidad” Przybylski J. Supernormal conduction in the accessory pathway of patients with overt or concealed ventricular pre excitation. J Am Coll Cardiol 1987;9:1269-78 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Debemos realizar EEP a los pacientes si queremos máxima seguridad en nuestro accionar “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Inducibilidad de la EEP en WPW asintomáticos Pappone N=162 asintomáticos 33ptes (20%) arritmias clínicas 25 TPS, 8 FA, 3 asociación con FV EEP: 30% arritmias FA, TPS o ambas EEP + especificidad sensibilidad VPP VPN inducción de arritmia en EEP 88 % 89 % 86 % 61 % PRA<250ms 72 % 44 % 81 % Regresión binaria: pacientes más jóvenes y EEP OR de 0,98 y 17,9 Pappone C. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asyntomatic patients with WPW pattern. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2.239-44 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Ablación profiláctica en WPW Pappone N= 224 <35años asintomáticos EEP: inducción de arritmias en 76 35 grupo control 37 ablación 2 TPS x ablación fallida 15 TPS, 6 FA, 1FV Grupo de bajo riesgo: >35 años y/o EEP negativa: 6 de 148 presentaron arritmias Alto riesgo de arritmias en asintomáticos: Edad <35 años EEF + con TPS + específico que PRA Ablación profiláctica x RF Pappone C. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asyntomatic patients with WPW syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1803-11 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

EEP en niños con WPW asintomáticos Pappone 105 Bajo Riesgo No inducible 60 alto riesgo Inducible 27 seguimiento 20 ablación 12 TPSV 3 FV 1 recidiva TPSV Pappone C. Radiofrecuency ablation in children with asyntomatic WPW syndrome. N Engl J Med 2003; 351: 1197-205 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

31 ptes con eventos arrítmicos EEP en adultos con WPW asintomáticos N= 293 31 ptes con eventos arrítmicos 17 peligrosos Grupo italiano de Milán Inducibilidad basal PR anterógr < 250 ms Predictores independientes de evento arrítmico peligroso Asyntomatic ventricular pre-excitation. A long-term prospective follow-up study of 293 adult patients. Santinelli, A. Pappone C. et al. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(3): p. 275-80 - 20/01/2009 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

51 ptes con eventos arrítmicos EEP en niños con WPW asintomáticos N= 184 51 ptes con eventos arrítmicos 19 peligrosos Grupo italiano de Milán Inducibilidad basal PR anterog cortos < 240 ms VAcc múltiples FR de eventos arrítmicos potencialmente peligrosos The natural history of asyntomatic ventricular pre-excitation. A long-term prospective follow-up study of 184 asyntomatic children. Santinelli, A. Radinovic, F. et al. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(3): p. 275-80 - 20/01/2009 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

¿No deberíamos hacer la ablación en el mismo momento que la EEP? “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

VAcc con posición anatómica peligrosa Indicación de ablación en VAcc Intervencionismo curativo – preventivo VAcc con capacidad arritmogénica evidente: 90% excepto VAcc con posición anatómica peligrosa ¿Debe efectuarse la ablación en todo paciente con síndromede Wolff-Parkinson-White asintomático? Barja L, Scaglione JRev. Argent. Cardiol. v.75 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2007 “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

Reflexión final Los portadores asintomáticos de VAcc deben examinarse objetivamente con EEP y drogas potenciadoras y con seguridad la gran mayoría terminarán en una ablación “Electrocardiología 2009: controversias actuales”

“El Grito” de Edvar Munch Noruega (1863-1944)