PROLACTINA ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA Mª Jesús Álvarez Carlos Pardo 19-06-2012 ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA Componentes Mª Jesús Álvarez Carlos Pardo Pino Navarro

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Presentación Clínica ↑PRL Sd. Amenorrea - Galactorrea AMENORREA Embarazo Otras: 80-90% ↑ PRL: 10-20% Papilomas/Carcinomas Galactorrea: “vera”

Presentación Clínica ↑PRL Sd. Amenorrea - Galactorrea ♀ Edad Fértil OTROS Trastornos Menstruales Galactorrea Stomas locales tumor ♂: * disfunción sexual * stomas locales tumor ♀ Post-Menopaúsica

Presentación Clínica ↑PRL 15-20% consultas por Infertilidad ↑PRL condiciona ↑PRL subyacente Amenorrea: 55% Oligomenorrea: 37% Reglas regulares: 9% Galactorrea espontánea de expresión

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

BASES FISIOPATOLÓGICAS

BASES FISIOPATOLÓGICAS

BASES FISIOPATOLÓGICAS ↑PRL ↓Secreción GnRH → alt. Pulsos LH Insuficiencia Lútea 3-10% casos Infert. ↑PRL 2/3 casos PRL ↑ → Ovarios ↓ BS Estrógenos ↓ BS Progesterona Infertilidad Pobre desarrollo endometrial Fallo implantación Infertilidad aún con ciclos normales

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Diagnóstico PRL Pool y Macroprolactina VALORES NORMALES ♀ DESCARTAR Embarazo Hipotiroidismo Insuf. Renal Fármacos Dietas hiperproteicas Idiopática < 25 ng/ml (pool) mUI/L x 0.0472 = ng/ml ng/ml x 21.2 = mUI/L * macroPRL

Diagnóstico PRL Macroprolactina Caso Clínico Diagnóstico PRL MacroPRL PRL corregida Actitud MOS Tu. MacroPRL 228 (4.834 mUI/L) 18% (40) 188 Dostinex LAB Hipog.Hipog Incident. 6 mm 49 (1039 mUI/L) 85% (42) 7 THS ACO CBR O3+SOP 40 (848 mUI/L) 21% (8) 32 QB+ACO AMP HiperPRL 48 (1.018 mUI/) 74% (36) 12 ø MGP Galactorrea 49 (1.039 mUI/L) 28% (14) 35 BZD

Diagnóstico PRL Interpretación Valores Patológicos ACTITUD Y SOSPECHA Dx 25-40 → Repetir para confirmar 40-100 → µPRL y OTRAS > 100-200 → Prolactinoma (embarazo) > 200 → MacroProlactinoma * > 40-100 (Endocrinología)

Diagnóstico PRL Embarazo

Diagnóstico

Diagnóstico PRL Fármacos

Diagnóstico PRL µPRL

Diagnóstico PRL Lesiones Hipot-Hipof Dx Diferencial Daño Neuronas Dopaminérgicas → Craneofaringioma → M1 Mama . Disrrupción tallo Hipofisario → Sarcoidosis → sección traumática, Q

Diagnóstico PRL MacroPRL

↓ Diagnóstico PRL > (40) 100 ng/ml ECR PRL Interpretación ACTITUD Y SOSPECHA Dx 25-40 → Repetir para confirmar 40-100 → µPRL y OTRAS > 100-200 → Prolactinoma (embarazo) > 200 → MacroProlactinoma Dietas hiperproteicas Idiopática PRL > (40) 100 ng/ml ↓ ECR

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA RESPONDEDORA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO Bases del tratamiento UNIDAD BAJA RESPONDEDORA Tto Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO MacroProlactinoma →“obviously” µPRL: 95% no crecen en 6 años. 5% crecen → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos Causa, pero además si hay hipogonadismo → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA RESPONDEDORA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA RESPONDEDORA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL (días)

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA RESPONDEDORA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL (días)

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento …

Bases del tratamiento

… Bases del tratamiento Bromocriptina: 1979 (33 años de experiencia) Cabergolina: 1996 (16 años de experiencia)

Bases del tratamiento

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

ANECDOTARIO ↑PRL Dra Navarro UNIDAD BAJA RESPONDEDORA CURIOSIDADES ESTRÉS: PRL < 40 ng/ml FÁRMACOS: PRL hasta 80 ng/ml. Se normaliza en unos 10 días tras la retirada µPRL: se pueden usar Ttos inductores de la ovulación (↑ E ≈ embarazo) IDIOPÁTICO: 20-100 ng/ml PARTO: a las 6 semanas los E ↓↓ a niveles pre-G → PRL niveles Normales LACTANCIA (estímulo pezón): PRL > 100 ng/ml, pero en “unos meses” sólo > 10 ng/ml > VN NO tto agonistas Dopaminérgicos durante la lactancia El estímulo del pezón sin lactancia NO ↑ PRL (¿?) * Si intolerancia por naúseas +++++ → “Bromocriptina vaginal”

Estímulo Pezón

Galactorrea: verdadera / Falsa ANECDOTARIO UNIDAD BAJA RESPONDEDORA ↑PRL Galactorrea: verdadera / Falsa

Galactorrea: verdadera / Falsa ANECDOTARIO UNIDAD BAJA RESPONDEDORA ↑PRL Galactorrea: verdadera / Falsa

Galactorrea: verdadera / Falsa ANECDOTARIO UNIDAD BAJA RESPONDEDORA ↑PRL Galactorrea: verdadera / Falsa

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

PROLACTINA y sexo ♂ Los ♂ no tienen PRL? SÍ !!!!! Todos? SÍ !!!!! “Impotencia y alteración fertilidad, con niveles normales de TST”

PROLACTINA y sexo ♂

Bases Fisopatológicas PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

CASO CLÍNICO “migrañosa” MOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m) HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre. Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006. “migrañosa” LH/FSH PRL corregida TST 4 17OH-Pro 14-03-06 4.3/6.4 94.4 8 5.9 2.16 VN UI/L ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5 ng/ml Remitida en enero-2011 a ECR por deseo de gestación y amenorrea post-píldora (abandono del tto en abril-2010). Peso 114,5 kg, Talla 165 cm, IMC 42 kg/m2. PLAN: dieta 1200 kcal + ejercicio y se solicita analítica (valorar tto con metformina). IMC LH/FSH 17βE PRL corregida TST 4 17OH-Pro 12-01-11 42 0.2/2.4 < 5 163 1.2 4.6 0.60 VN 20-25 kg/m2 UI/L pg/ml ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5 ng/ml En marzo-2011 inicia tratamiento con Metformina con regular tolerancia y buena respuesta ponderal. Al disminuir el peso, va corrigiendo el hiperandrogenismo, empiezan a aumentar los estrógenos, aunque sigue en amenorrea y la PRL va aumentando. PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11. IMC LH/FSH 17βE PRL corregida 25-05-11 36.7 <0,1/1.5 10 189 21-07-11 37 0.4/1.9 11 184 VN 20-25 kg/m2 UI/L pg/ml ng/ml PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.

CASO CLÍNICO MOS MOS: Macroadenoma Hipofisario

CASO CLÍNICO MOS MOS: Macroadenoma Hipofisario

Dieta+ejercicio+Metformina CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS + TRIGLICÉRIDOS 6.000 mg/dl DM tipo 2 debut clínico en enero-2011 (mi 1ª analítica), con hiperinsulinismo y acantosis nigricans, en paciente con GBA 4-5 años previos al debut, asociada a Hiperandrogenismo y Obesidad grado 3. Buena repuesta al tto con metformina. PRL Y FERTILIDAD IMC Glu IRI HbA1c Tto 12-01-11 42 155 17.7 8.3 NO 16-03-11 37.4 81 Dieta+ejercicio 25-05-11 36.7 98 15.9 5.9 Dieta+ejercicio+Metformina DÉFICIT VITAMINA D (por “secuestro” en la grasa) SIN HPT ASOCIADO Tiene una vit. D indetectable en la primera analítica (atribuido a secuestro en la grasa corporal), a medida que va perdiendo peso, se van recuperando los niveles de vitamina D, sin embargo siguen por debajo de 30. No se ha empezado suplementación por el momento. IMC 25 (OH) vit. D 12-01-11 42 < 4 25-05-11 36.7 28.5 Normalidades 20-25 kg/m2 ng/ml

CASO CLÍNICO ADENOMA HIPOFISARIO 1ª evaluación julio-2011 1ª RM (julio-2011) Se inicia tto con Dostinex y se solicita campimetría. A los 10 días de tto PRL corregida 25 ng/ml, no realizada campimetría y solicito Ecocardiograma, en previsión de tto crónico con Dostinex. Campimetría de octubre: “algún escotoma periférico poco significativo” (¿?). 23-11-11: acude sin cita previa por aumento de su cefalea habitual. Se adelanta la RM prevista por sospecha de complicación local del tumor. 28-11-11: Ecocardio sin contraindicación para tto con Dostinex. Reclamo RM. 2ª RM (dic-2011) Comento la RM con NRL, no signos de Hipertensión intracraneal, persiste la misma extensión hacia el quiasma, disminución del tamaño muy escasa (a pesar del tto). Sangre que no se ha reabsorbido ¿re-sangrado?. La evaluación hormonal (04-01-12): normalización de la PRL y resto de ejes indemnes. Se decide remitir a NQ para intervención a pesar de elevado riesgo de panhipopituitarismo y compromiso de la fertilidad, que tendrá que plantearse en un futuro tras el control tumoral (el peso y los otros factores asociados) y en todo caso mediante técnicas de reproducción asistida. PRL corregida GH (IGF-1) LH/FSH/17βE Tratamiento 21-07-11 184 0.5 / 193 0.4 / 1.9 / 11 NO 04-01-12 11 0.2 / 130 5.1 / 6.4 / NR Dostinex 19-01-12 2.1 2.6 / 5.1 / NR postQ (24h) 10-02-12 5.8 0.1 / 143 2.5 / 4.9 / 9.9 postQ (3 semanas) Normalidades ng/ml ng/l (ng/ml) UI/L / UI/L / pg/ml

PROLACTINA MOS: Macroadenoma Hipofisario. PostQ 18-01-2012

CASO CLÍNICO MOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m) HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre. Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006. PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.

PROLACTINA ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA Dr Sastre “su equipo” 19-06-2012 ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA LABORATORIO Dr Sastre “su equipo”

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Análogos de Insulina Embarazo V. CONCLUSIONES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA “uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes”

PROLACTINA Conclusiones “GRACIAS por vuestra atención” “aquí nos tenéis para lo que necesitéis” “GRACIAS por vuestra atención”