ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009 VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

1981 — una causa desconocida de supresión del sistema inmune Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles 5 young homosexual men MMWR. June 5, 1981 Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California 26 homosexual men MMWR. July 4, 1981

Impacto del VIH sobre el sistema inmune Producción Linfocitos CD4 800-1200 Destrucción Niveles de CD4

Historia natural de la infección por VIH

Historia natural de la infección por VIH Leucoplasia vellosa Muguet TBC PCP Histopasmosis Coccidioidomicosis Recuento de CD4/mm3 Toxoplasmosis Herpes CMV MAC Meses Años después del inicio de la infección

Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994–1997 1995 1996 1997 1998 Años Muertes por 100 personas-años Tratamiento con un IP (% de paciente-días) Muertes Uso de IPs Palella et al. N Engl J Med 1998

Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, USA 1983-98 40 30 Injurias no intencionales Cancer Muertes por 100,000 población 20 Enf cardíaca Suicidio HIV infection 10 Homicidio Enf hepática Stroke Diabetes 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Año CDC data

VIH Etapas de la infección Enfermedad que define SIDA Marcadoras Sintomático u otra condición no A no C. Asintomático, Infección aguda, LGP(*) CD4 mm3 (%) C1 B1 A1 >500 (>28%) C3 B3 A3 <200 (<14%) C2 B2 A2 200-499 (14-28%) CATEGORÍA (CDC, 1993) (*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

Categoría A Infección asintomática Linfadenopatía generalizada persistente Infección primaria

Categoría B Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes Angiomatosis basilar Candidiasis oral, vulvovaginal Displasis cervical, ca in situ Leucoplasia vellosa Herpes zoster Púrpura Trombocitopénica Idiopática Listeriosis Enfermedad Pelviana Inflamatoria Neuropatía periférica

Categoría C (Enfermedades marcadoras) Neumonía por Pneumocistis jirovecii Toxoplasmosis cerebral Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes Isosporidiasis con diarrea > 1 mes Cryptococosis extrapulmonar Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio) Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes

Categoría C (Enfermedades marcadoras) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar Micobacterias atípicas diseminadas Sepsis por Salmonella sp Tuberculosis extrapulmonar

Categoría C (Enfermedades marcadoras) Cáncer de cuello uterino, invasivo Sarcoma de Kaposi Linofoma no Hodking, primario de SNC

Categoría C (Enfermedades marcadoras) Encefalitis por HIV, demencia Neumonía recurrente Síndrome de desgaste

Características de las enfermedades oportunistas Alto inóculo Pueden coexistir 2 ó más Inusuales respuestas del huésped Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria PCP Toxoplamosis cerebral Algunos casos de TBC CMV

Características de las enfermedades oportunistas Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes La aparición de cada una está en relación con nivel de CD4 Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes TBC VZV Salmonella sp

Primoinfección

Primoinfección

Primoinfección

Primoinfección

Afta gigante

Muguet

Muguet

Dermatistis seborreica

Molusco contagioso

Gingivitis

Gingivitis

Leucoplasia vellosa

HPV

Herpes zoster

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes. En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad. La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes. J Neurosurgery 1985;62:475-495

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos El virus HIV ingresa al SNC precozmente. La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica. El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido. La afección probablemente sea producida por citocinas

Meningitis por Cryptococo. Meningitis tuberculosa. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes. Toxoplasmosis. Linfoma. PML. Meningitis por Cryptococo. Meningitis tuberculosa. Demencia relacionada al SIDA. MASA MENINGITIS

Toxoplasmosis Afecta al 3-40% de los pacientes, gran variabilidad regional. Reactivación de infección latente. Inmunocompromiso avanzado. Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).

Toxoplasmosis En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992. RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste. En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales. Refuerzo perilesional.

Linfoma Inmunocompromiso severo. Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos. Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN). Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR. Trat.: radioterapia

Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva Inmunocompromiso severo Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones. Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa. Producida por el virus JC. Tratamiento: HAART.

Linfoma primario SNC

Linfoma SNC

Linfoma SNC

Demencia por HIV

Neumonía por Streptococcus penumoniae La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis. Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia) Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir

Neumonía por Pneumocistis jirovecii

Neumonía por Pneumocistis jirovecii CD4 < 200 mm3 Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos. Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia. Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax. TC de alta resolución.

Tuberculosis La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.

Tuberculosis PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes. Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares. Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.

Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD4 Neumonía bacteriana Neumonía por micobacterias típicas CD4  200 PCP Cryptococo Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis) TBC diseminada

Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD4 Histoplasmosis Coccidioidomicosis CMV MAC diseminado Aspergillus, Candida CD4 100 Kaposi pulmonar Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo) Toxoplasmosis

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Neumonia P. jirovecii

Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis pulmonar

Adenopatías tuberculosas

Infecciones por MAC Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos Cuadro sistémico caracterizado por disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia Diagnóstico dificultoso

Cultivo de médula ósea de MAC

Infecciones por CMV Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y pulmón Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo entrenado

Retinitis por Citomegalovirus

Retinitis por Citomegalovirus

Retinitis por Citomegalovirus

Retinitis por Citomegalovirus

Herpes mucocutáneo crónico

Herpes genital

Candidiasis esofágica

Neoplasias marcadoras Cáncer de cuello uterino, invasivo Sarcoma de Kaposi Linofoma no Hodking, primario de SNC Incremento de otras neoplasias: pulmón, seminoma, melanoma, otras

Sarcoma de Kaposi

Sarcoma de Kaposi

Sarcoma de Kaposi

Sarcoma de Kaposi

Cáncer de cuello de útero

Linfoma primario SNC

Linfoma de recto

VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (I) Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii: utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o pentamidina aerosolizada). En forma independiente al número de CD4, si la reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal 50 mg/día ó alternativas.

VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (II) Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr. trisemanal o alterntivas. Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200 mg) semanal o alternativas.

VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (I) Pneumocystis jiroveccii Toxoplasmoa gondii MAC CMV Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidiodes immitis Salmonella spp

VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (II) Recomendado sólo en caso de episodios frecuentes o recurrencia severa Infección por Herpes simplex tipo I y II Candidiasis oral, vaginal o esofágica

VIH Infecciones oportunistas ¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART? Quienes desconocen su estado de infección por HIV. Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral. Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral. Durante el primer trimestre luego de iniciado el tratamiento. Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del tratamiento.

Muchas gracias glopardo@intramed.net.ar