Neumonía adquirida en la comunidad en adultos Guia para la terapia Empírica Inicial.

ABORDAJE CLÍNICO Y SELECCIÓN DEL SITIO DE CUIDADO  Paciente con NAC   CRD – 65: 0 y sat. De O2 > 90% CRB – 65: 1 – 4 o sat. De O2 < 90% Hospitalización SMART – COP > 3 o criterio ATS-mod (1 mayor o 3 menores) Si No No Si Sala general Terapia intensiva CRB – 65 + Saturación de O2    Imposibilidad de medicación oral Falta de soporte familiar Derrame pleural Tratamiento ambulatorio

TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL EN PACIENTES AMBULATORIOS CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, CON Y SIN COMORBILIDAD. Categoría de opción Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos Sin comorbilidad Con comorbilidad Primaria amoxicilina 875 mg - 1000 mg c/12h vo amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg c/8h vo amoxicilina 500 mg c/8h vo amoxicilina/clavulanato,875 mg/125 mg c/8h vo 5 - 7 días 5 - 7 días Alternativa (incluye alérgicos a penicilina o sopecha de "bacteria atípica") claritromicina, 500 mg c/12h vo levofloxacina, 750 mg/día vo 5 - 7 días 5 - 7 días Embarazada alérgica a la penicilina eritromicina, 500 mg/ c/h vo 5 - 7 días

Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes sitios TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL EN PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIEIDA EN LA COMUNIDAD. ENDERMOS INTERNADOS EN LA SALA GENERAL DEL HOSPITAL O DE CUIDADO DE ENDERMERÍA Y ATENDIDOS CON TERAPIA DOMICILIARIA. Categoría de opción Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes sitios Sala general Internación domiciliaria Primaria amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg c/8h vo 5 - 7 días amoxicilina/clavulanato,875 mg/125 mg c/8h vo ceftriaxona, 1g/día im Ampicilina/sulbactam c/8h vo 5 - 7 Alternativa amoxicilina/sulbactam, 850 mg/ 125 mg c/8h vo amoxicilina/clavulanato,850 mg/ 125 mg c/8hvo levofloxacina, 750 mg / día vo Moxifloxacina, 400 mg/día vo 5 - 7 días levofloxacina, 750 mg/día vo ceftriaxona, 1 g/día im o iv moxifloxacina, 400 mg/día vo 5 - 7 días

Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL DE APCIENTES CON NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD E INTERNADOS EN TERAPIA INTENSIVA, DIVIDIDOS SEGÚN LA PROBABILIDAD PARA PRESENCIA O AUSENCIA DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA Categoría de opción Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos Sin sospecha P. aeruginosa Con sospecha P. Aeruginosa Primaria Alternativa piperacilina/tazobactam 4,5 g c/6 iv cefepina, 1g bid iv, o más amikacina 15 mg/ kg/ día iv más macrólido iv, o levofloxacina 750 mg/ día iv (de no disponer puede usar ciprofloxacina, 400 mg c/8h) 5-7 días amoxicilina/sulbactam, 1000 mg/500 mg c/6h iv  amoxicilina/clavulanato, 1000 mg/200 mg c/6h iv Ampicilina/sulbactam, 1000 mg/500 mg c/6h iv más macrólido iv, o levofloxacina o moxifloxacina iv 7 a 10 días ceftriaxona, 1 g/día im o iv ceftacidima 2 g c/8h iv más más amikacina 15 mg/ kg/ día iv más macrólido iv, o macrólido iv, o bien más levofloxacina o moxifloxacina iv levofloxacina 750 mg/ día iv ( de no diponer puede usar ciprofloxacina 400 mg c/8h. 7 a 10 7 a 10

VARIABLES DEL SCORE CRB – 65 PUNTOS Confusión 1    Frecuencia respiratoria > 30 resp. Por minuto 1 Presión arterial sistólica < 90 mm Hg 1 O Presión arterial diastólica < 60 mm Hg   Edad > 65 años 1 Puntaje Total

Score CRB – 65 Mortalidad Recomendación 0 0.9 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere hospitalización   1                      5.2 Riesgo incrementado de muerto; considerar hospitalización 2 12.0 3 o 4 31.2 Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente.

VARIABLES DEL SCORE SMART – COP Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg: 2 puntos . Compromiso múltiples 1 punto . Albuminemia < 3.5 1 punto . Frecuencia respiratoria < 50 años > 25 1 punto . > 50 años > 30 años 1 punto . Taquicardia > 125 1 punto . Confusión 2 puntos . PH arterial < 7.35 2 puntos

INTERPRETACIÓN 0 – 2 puntos bajo riesgos de requerir apoyo ventilatorio o vasopresores 3 – 4 puntos, moderado riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vasopresores 5 – 6 puntos, alto riesgo fe requerir apoyo ventilatorio o vesopresores > 7 puntos, muy alto riego de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores   los médicos de atención primaria pueden no disponer de los resultado de estos parámetros (albuminemia, PaO2 y pH arterial); en cuyo caso la internación debe ser de acuerdo a los siguientes valores: 0 punto, muy bajo riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores 1 punto, bajo riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores 2 puntos, moderado riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores 3 puntos, alto riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores > 4 puntos, muy alto riesgo de requerir apoyo ventilatorio o vesopresores

VARIABLES DEL SCORE MODIFICADO DE LAS ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY) Criterios menores   . Frecuencia respiratoria > 30 res/min . PaO2/FiO < 250 . Infiltrados multilobares . Confusión / Desorientación . Uremia ( BUN – nitrógeno ureico ) > 20mg/dl . Leucopenia < 4000 mm3 . Trombocitopenia < 100.000 mm3 . Hipotermia < 36ºC central . Hipotensión que requiere terapia agresiva con fluidos

Criterios mayores   . Necesidades de ventilación mecánica . Shock séptico con requerimiento de vasopresores Interpretación . Los pacientes con la menos 1 criterio mayor o 3 criterios menores requieren internación en terapia intensiva.