Neumonía II Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015

Presentación del tema: "Neumonía II Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía II Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015
Hospital de Agudos Ignacio Pirovano

2 Manejo en el paciente con Neumonía
CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

3 LA GRAN MAYORÍA SUELEN SER POR NEUMOCOCO
CULTIVOS INCLUSO CON LA MEJOR TECNOLOGÍA, EN EL 40% DE LOS CASOS NO SE LOGRA ENCONTRAR EL GERMEN RESPONSABLE LA GRAN MAYORÍA SUELEN SER POR NEUMOCOCO EL DESCONOCIMIENTO DE LA ETIOLOGÍA EN NAC GRAVE NO SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO EL OBJETIVO DE PODER AJUSTAR EL ANTIBIÓTICO ES EVITAR SU SOBREUSO, REDUCIR RESISTENCIA Y EVITAR COMPLICACIONES INNECESARIAS (Infección por Clostridios o Multiresistentes) EN AMBULATORIO ES OPCIONAL CULTIVAR, MÁS DEL 95% EVOLUCIONA BIEN CON EL TRATAMIENTO EMPÍRICO HEMOCULTIVOS x 2 ESPUTO LÍQUIDO PLEURAL BAL / BRONCOSCOPÍA / AOT ANTÍGENOS URINARIOS SEROLOGÍAS PCR EN EL MANEJO AMBULATORIO NO SE RECOMIENDA CULTIVAR 50% de los casos no se puede hallar el agente causal El desconocimiento de la etiología de la NAC grave no se asocia a peor pronóstico -The emphasis on pathogen-directed treatment is motivated by a desire to reduce unnecessary complications (including Clostridium difficile infection [23]), to limit antibiotic overuse, to reduce resistance, and to improve care -la gran mayoría neumococo U2D 2015  Testing for a microbial diagnosis is usually not performed in outpatients because empiric treatment is almost always successful. In one study of over 700 ambulatory patients treated for CAP, empiric antibiotics (a macrolide or fluoroquinolone in >95 percent) were almost universally effective; only 1 percent required hospitalization due to failure of the outpatient regimen La importancia del esputo! Liquido Pleural o Se sugiere, si es posible, solicitar la detección de Ag. De Streptococcus pneumoniae en Ptes con tto ATB previo y NAC grave. o Solicitar ADA en Ptes con sospecha de TBC (se considera + un valor >60 UI/L)  Serología o Útiles para detectar gérmenes difíciles de cultivar como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus. Muestras Broncoscópicas: o Indicadas en NAC graves, fracaso terapeutico, TBC y NAC postobstructivas tumorales. o Existen dos tipos de muestras:  Lavado Bronqueoalveolar (BAL)  El punto de corte es de 104 UFC/ml para considerarse +.  De elección para diagnostico de P. jirovesii y CMV  Cepillo Protegido  El punto de corte es de 103 UFC/ml. Patients with severe CAP requiring ICU admission should have blood cultures, Legionella and pneumococcus urinary antigen tests, and sputum culture (either expectorated or endotracheal aspirate). Con todas las pruebas combinadas solo se logra redito en un 60% Blood cultures are positive in about 20 to 25% of inpatients with pneumococcal pneumonia33 but in fewer cases of pneumonia caused by H. influenzae or P. aeruginosa and only rarely in cases caused by Mor. catarrhalis. In hematogenous Staph. aureus pneumonia, blood cultures are nearly always positive, but they are positive in only about 25% of cases in which inhalation or aspiration is responsible for the CAP IDSA > para el paciente externo no seria necesario la búsqueda de diagnostico microbiológico Y los hemocultivos tendrían indicaciones especificas. En Harrison 17 no se indica HMC a todos los pacientes con neumonía pero en 16 si. Septicos o no. PCR para intracelulares!!! -LA MAYORIA NO VAN A LLEGARA UN DIAGNOSTICO <7% (Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Bartlett JG Clin Infect Dis. 2011;52 Suppl 4:S296.) -LA BOLUDA DE MARIELA AUNQUE NO SEAN REPRESENTATIVOS TE LOS INFORMA CON NOMBRE Y APELLIDO Y TE JODE LA VIDA (ACINETOBACTER Y KLEBSIELLAS) -De los que se pueden hacer en EEUU toda la bacteria de estudios onda PCR etc, solo se llega al Dx en un 80%, y de esos el 40% es neumococo HMC U2d > Si + y no otro foco, DA DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.- Pareciera una boludez pero no necesariamente es obligada esta relacion Suele ser la principal Fuente dx There is a high rate of false-positive blood cultures (10 percent in one study [37]). Contaminants may actually prolong hospital stays due to a perceived need for vancomycin to treat S. aureus, when the laboratory calls to report gram-positive cocci, which are actually coagulase-negative staphylococci that are not yet identified. Procalcitonina  In two trials, clinicians were strongly recommended not to prescribe antibacterials in patients with a procalcitonin level <0.1 mcg/L but were encouraged to use antibacterials in patients with levels >0.25 mcg/L  Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. AU Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Müller B SO Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84.

4 HEMOCULTIVOS SENSIBILIDAD DE SOLO 7-20% SEGÚN DISTINTAS SERIES
NO CULTIVA INTRACELULARES Y GERMENES “FASTIDIOSOS” EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES ES NUESTRA ÚNICA MANERA DE TENER RESCATE MICROBIOLÓGICO, EN CONSECUENCIA TODO PACIENTE QUE SE INTERNA CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA SE HEMOCULTIVA TENIENDO EN CUENTA QUE EN LA PRIMER HORA EL PACIENTE IDEALMENTE YA DEBERÍA HABER RECIBIDO TRATAMIENTO, LOS CULTIVOS DEBEN TOMARSE A LA BREVEDAD

5 LAS COMORBILIDADES NO AUMENTARON LA SENSIBILIDAD DE LOS CULTIVOS
9% VERDADEROS POSITIVOS 10% FALSOS POSITIVOS! RIESGO AUMENTADO DE USO DE VANCOMICINA (Cocos positivos a la espera de tipificación) RIESGO AUMENTADO DE TIEMPO DE ESTADÍA HOSPITALARIA Si nos ponemos a reflexionar, la técnica para tomar hemocultivos PERFECTAMENTE sale en menos de la mitad de los casos. La positividad en caso de tener contaminada una muestra es considerablemente MAYOR QUE LA POSITIVIDAD DE UN VERDADERO POSITIVO EN UNA MUESTRA BIEN TOMADA. En consecuencia es bastante lógico pensar que la tasa de falsos positivos lamentablemente va a ser altísima teniendo en cuenta que no somos perfectos a la hora de tomarlos… There is a high rate of false-positive blood cultures (10 percent in one study [37]). Contaminants may actually prolong hospital stays due to a perceived need for vancomycin to treat S. aureus, when the laboratory calls to report gram-positive cocci, which are actually coagulase-negative staphylococci that are not yet identified. Positive cultures rarely lead to modification or narrowing of antibiotic therapy DILEMA: EN GENERAL LA ÚNICA MANERA DE OBTENER RESCATE MICROBIOLÓGICO QUE TENEMOS SON LOS HMC. LA ALTA TASA DE CONTAMINANTES QUE OBSERVAMOS EN NUESTRA SALA EVIDENCIA QUE LAMENTABLEMENTE LA TÉCNICA DE TOMA DE HMC SE REALIZA A LA PERFECCIÓN EN CONTADAS OCASIONES. LA POSITIVADAD (FALSA) EN CASO DE CONTAMINAR LA MUESTRA ES ALTA (MÁS ALTA QUE LOS VERDADEROS POSITIVOS CUANDO SE TOMA BIEN) CONCLUSIÓN: NO DEBEMOS DEJAR DE TOMAR HMC, SINO MEJORAR CONSTANTEMENTE LA TÉCNICA Y EL CUIDADO A LA HORA DE TOMARLOS BUSCANDO SIEMPRE OBTENER OTRAS MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS COMPLEMENTARIAS.

6 ESPUTO MUESTRA DE BUENA CALIDAD:
BACTERIAS QUE SIEMPRE SE INTERPRETAN COMO PATÓGENAS (No importa su cantidad en el Gram, nunca son colonizadoras) MICOBACTERIAS LEGIONELLA B. ANTHRACIS M. PNEUMONIAE C. PNEUMONIAE C. PSITACCI MUESTRA DE BUENA CALIDAD: PRIMER ESPUTO DE LA MAÑANA TOMADO PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS CEPILLADO DE DIENTES AYUNO DE 2 HS PREVIO A LA TOMA DE MUESTRA RÁPIDO PROCESAMIENTO DE MUESTRA <10 CÉLULAS EPITELIALES / CAMPO >25 GB / CAMPO PRESENCIA ABUNDANTE DE BACTERIAS EN EL GRAM SI LA MUESTRA TIENE >10 CÉLULAS LAS GUÍAS INTERNACIONALES RECOMIENDAN DESCARTARLA A FIN DE NO REALIZAR TRATAMIENTOS MAL ORIENTADOS (Ej. S.Aureus) SE RECOMIENDA LA INDUCCIÓN DE LA ESPECTORACIÓN CON NEBULIZACIONES SENSIBILIDAD DEL 10 – 80 % SEGÚN LAS SERIES SU TOMA NO ESTÁ INDICADA EN EPOC REAGUDIZADO (IDSA 2007) Collection of expectorated sputum for optimal yield — Up to one-third of patients with bacterial pneumonia may be unable to produce a sputum specimen, even under optimal conditions [4,5]. Approaches used to improve the quality of the specimen obtained include: ●Obtaining the specimen prior to antibiotic treatment ●Rinsing the mouth prior to expectoration ●No food for one to two hours prior to expectoration ●Inoculation of the culture media immediately after the specimen is obtained or immediately after prompt transport to the microbiology lab Esputo: o Para considerarse representativo debe presentar:  < de 10 células epiteliales por campo de 100x  > de 25 leucocitos por campo de 100x (S baja, pero E 97-98%) o En el caso de TBC el aislamiento del bacilo es diagnostico, sin importar si el esputo es representativo. Nebulization with hypertonic saline (so-called induced sputum) may increase the likelihood of obtaining a valid sample. ESPUTO u2d 15 Sensibildad de 10 a 80% según las series!!!! the rate of pathogen detection varies in studies, some with a pathogen detection rate of <10 percent [39,40] and others with yields of 54 to 86 percent, particularly in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia or when invasive procedures were used to obtain samples [31,41,42]. A review of Medicare data from 33,000 patients hospitalized for CAP in the United States showed that only 7.6 percent had a pathogen detected Expectorated sputum can be submitted for Gram stain and culture, but the utility of these tests is subject to substantial controversy due in part to variations in the quality of service Indicaciones IDSA Intensive care unit admission ●Failure of antibiotic therapy (either outpatients or hospitalized patients), although the clinician must be aware that posttreatment specimens are notorious for colonization by resistant bacteria ●Cavitary lesions, although anaerobic bacteria, the usual cause of primary lung abscess, would require an uncontaminated sputum sample for detection; this requires culture of empyema fluid, a transtracheal aspirate, transthoracic aspirate or (possibly) a quantitative bronchoscopic aspirate. ●Active alcohol abuse ●Severe obstructive or structural lung disease ●Immunocompromised host ●Pleural effusion ●Epidemic pneumonia ●Epidemiologic or clinical data suggesting a pathogen likely to be resistant to standard therapy, such as gram-negative bacilli or methicillin-resistantStaphylococcus aureus ●Epidemiologic or clinical data suggesting a pathogen of clinical or epidemiologic interest, such as Legionella, Middle East respiratory syndrome coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus, avian influenza A H7N9, or agents of bioterrorism True pathogens should be present in moderate or heavy amounts by Gram stain and culture. However, some agents are regarded as significant regardless of concentration, including Legionella spp, Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, and Chlamydia psittaci; these respiratory pathogens are virtually never colonizers but always represent disease. Antibiotics may alter the yield of any subsequent culture of respiratory secretions. Specimens collected after antibiotics are given are more likely to grow S. aureus or gram-negative bacilli (GNB), which usually represent early airway contaminants. ASDA BUENA CALIDAD The specimen should be a deep cough specimen obtained prior to antibiotics. ●Cultures should be performed rapidly after collection, preferably within two hours; the alternative for rapid plating of the sample is to retain the specimen at 4ºC if the delay is more than two hours [43]. ●A "good" sputum sample is one with polymorphonuclear leukocytes (PMNs) but few (or no) squamous epithelial cells (SECs) on Gram stain. Several guidelines have been proposed to evaluate the quality of sputum samples. These guidelines have proposed different combinations and cutoffs of the minimum number of SECs and/or polymorphonuclear leukocytes (PMNs) per low power field, but none of these parameters can be considered to be clearly superior. An example of one approach is to reject all specimens with more than 10 SECs/LPF (picture 1), without considering the number of PMNs. It should be noted that these criteria do not apply to cultures for Legionella or mycobacteria [44]. (See "Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia", section on 'Expectorated sputum'.) SI EN EL ESPUTO APARECE LEGIONELLA O MICOBACTERIAS NO IMPORTA SI LA MUESTRA ES MALA, VALE IGUAL Bronchitis — Sputum Gram stain and culture have no role in the evaluation of acute bronchitis in otherwise healthy individuals. Similarly, they are not indicated in the initial evaluation of patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 

7 MUESTRAS NO REPRESENTATIVAS
Mala muestra The microbiology laboratory automatically rejects specimens such as this one with more than 10 squamous epithelial cells per low power field.

8 TODA NEUMONÍA CON DERRAME SE PUNZA
TORACOCENTESIS TODA NEUMONÍA CON DERRAME SE PUNZA SENSIBILIDAD 98% ESPECIFICIDAD 83% PARA EXUDADO CON LOS CRITERIOS DE LIGHT 3 TUBOS: FÍSICO QUÍMICO + pH, CULTIVO Y CITOLÓGICO PAREAR CON MUESTRA DE SANGRE: PROTEÍNAS, LDH, GLUCEMIA EXUDADO COMPLICADO pH < 7,20 LDH > 1000UI/ dl Gérmenes por cultivo o Gram. Glucosa < 50 % de la glucemia

9 ANTÍGENO URINARIO NO ESTÁ DISPONIBLE AÚN EN LA RED DE MUNICIPALIDAD
EXCELENTE MÉTODO PARA DIAGNOSTICAR NEUMOCOCO O LEGIONELLA MÁS SENSIBLE Y MÁS FÁCIL OBTENCIÓN QUE EL ESPUTO RESULTADOS INMEDIATOS RESULTADOS VÁLIDOS INCLUSO CON ANTIBIOTICOTERAPIA INICIADA NO SE LE PUEDE REALIZAR ANTIBIOGRAMA NO ESTÁ DISPONIBLE AÚN EN LA RED DE MUNICIPALIDAD Urinary antigen — Alternative or complementary methods to detect S. pneumoniae and Legionella are urinary antigen assays. There are several advantages and disadvantages to urine antigen testing compared with culture. The advantages are: ●Most studies show these urinary antigen tests are more sensitive and specific than Gram stain and culture of sputum as commonly done by most labs. ●Urine specimens are usually available in the 30 to 40 percent of patients who cannot supply expectorated sputum. ●Results of urine antigen testing are immediately available. ●The test retains validity even after the initiation of antibiotic therapy. ●The test has high sensitivity compared with blood cultures and sputum studies and high specificity. ●The urinary antigen tests for Legionella and S. pneumoniae are FDA cleared and provide results in minutes; the reagents are commercially available, and they require no equipment. They are not Clinical Laboratory Improvements Amendments (CLIA) waived, meaning they must be done by a laboratory technician. Disadvantages of the urine antigen assay for the diagnosis of pneumococcus include: ●The sensitivity and specificity may be less in patients without bacteremia. ●There is no microbial pathogen available for antibiotic sensitivity testing. ●These tests require a licensed technician and cannot be done by the provider despite their simplicity. UTD 2015 Busqueda de antígenos urinario para Legionella: -UTI -Fallta de 1er línea de tto -Alcoholismo activo -Viaje en las ultimas dos semanas -Derrame Pleural Ag urinario de Neumococo -Falla de 1er línea -Leucopenia -Alcoholismo -Hepatopata crónico -Asplenia -DP

10 APROXIMACIÓN AL RECONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
BACTERIANA TIPICA / LEGIONELLA ATÍPICA VIRAL INFLUENZA Presentación Hiperaguda Ausencia de factores pro-tipica Ausencia de factores pro-típica Presentación con Shock Séptico Brote familiar Exposición a enfermos Época de Influenza Ausencia de CVAS Tos > 5 días sin deterioro agudo CVAS al momento de la presentación Cuadro gripal Leucocitosis Ausencia de esputo Infiltrados parcheados PCR influenza + Consolidación segmentaria / lobar GB normales o levemente aumentados Procalcitonina > 0,25 µg/L Procalcitonina < 0,1 µg/L NEJM

11 Manejo en el paciente con Neumonía
CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

12 PUNTAJES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
CRB65 / CURB 65 PSI SMART COP GRAVEDAD DE NEUMONIA FACTORES DE RIESGO PARA P.AERUGINOSA HAY MILES DE SCORES PARA MORTALIDAD Y PREDICTABILIDAD E INCLUSO PARA DIAGNOSTICAR NEUMONIA ESTOS SON LOS QUE MÁS TENEMOS EN CUENTA

13 CRB=0 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO CRB >2 CONSIDERAR INTERNACIÓN
EVALÚA MORTALIDAD A 30 DÍAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO CONFUSIÓN FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS 0: Riesgo Bajo (<1% mortalidad) 1 - 2: Riesgo Intermedio (1-10% mortalidad) 3 - 4: Riesgo Alto (>10% mortalidad) Preguntar ¿Qué es lo que no tiene este score? Mortalidad a 30 días UTILIDAD PARA DECISIÓN RÁPIDA A LA ESPERA DE UN LABORATORIO QUE PUEDE TARDAR 2 HORAS CRB=0 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO CRB >2 CONSIDERAR INTERNACIÓN

14 CURB – 65 CONFUSIÓN UREA > 42 mg/dL
EVALÚA MORTALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO CONFUSIÓN UREA > 42 mg/dL FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS 0: 0,7% Mortalidad 1: 2,1% Mortalidad 2: 9,2% Mortalidad 3: 14,5% Mortalidad 4: 40% Mortalidad 5: 57% Mortalidad Se le saca la U de Urea Mortalidad a 30 días UTILIDAD PARA DECISIÓN RÁPIDA A LA ESPERA DE UN LABORATORIO QUE PUEDE TARDAR 2 HORAS CURB 0-1 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO CURB = 2 CONSIDERAR INTERNACIÓN EN SALA CURB CONSIDERAR INTERNACIÓN EN UTI

15 PSI – PNEUMONIA SEVERITY INDEX
MEJOR SENSIBILIDAD QUE SMART-COP Y CURB65 PARA DETERMINAR INGRESO A UTI MÁS LARGO Y COMPLEJO LA DECISIÓN DE INGRESO A UTI NO DEBE ESTAR SUPEDITADA POR UN SCORE SINO POR EL CRITERIO MÉDICO APOYADA EN SCORES. ES POR ESO QUE NO LO USAMOS COMUNMENTE We have recently found that the PSI is more sensitive than SMART-COP and much more sensitive than CURB-65 for determining which patients will need ICU admission

16 Some studies have suggested that sicker patients (as judged by the pneumonia severity index [PSI]) are more likely to have positive blood cultures [28], although this has not been observed in other reports

17 RIESGO DE MANEJO INTENSIVO (Ventilación, Vasopresores) / MORTALIDAD
SMART COP RIESGO DE MANEJO INTENSIVO (Ventilación, Vasopresores) / MORTALIDAD 0-2 Bajo riesgo 3-4 Moderado 12% 5-6 Alto 33% / Mortalidad 11-18% >7 Muy alto 66% / Mortalidad 33% PUNTAJE 2 1 Sistólica Multilobar Albúmina Respiratoria Taquicardia Confusión Oxigenación Ph <90 mmHg <3,5 >25 rpm en <50 años >30 rpm en >50 años >125 lpm En <50 años: pO2 <70 mmHg, SatO2<94% PaFi <333 En >50 años: pO2 <60 mmHg, SatO2<90% PaFi <250 <7,35 Desde 4 en adelante presentamos en UTI / Shock

18 PREDICTORES INDIVIDUALES DE MORTALIDAD
DEMORA EN EL INICIO DE ANTIBIÓTICO EDAD MAYOR A 65 AÑOS COMBORBILIDADES: Neoplasia IRC ICC Hepatopatía Crónica ACV Esplenectomía previa EPOC Bronquiectasias Diabetes Mellitus Alcoholismo Desnutrición Hospitalización en el último año HALLAZGOS FÍSICOS FC >125 / min FR > 30 /min TA <90/60 Confusión T°C <35 o >40°C Evidencia extrapulmonar de infección LABORATORIO GB <3000/mm3 o >40000/mm3 Neutrófilos <1000/mm3 PaO2<60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg (al 0,21) Creatinina >2 mg/dL o Urea >50 mg/dL Hematocrito <30% o Hb <9mg/dL Acidosis Metabólica (como impacto de Sepsis) Coagulopatía (Como impacto de Sepsis) pH <7,35 LA DEMORA EN EL INICIO ANTIBIOTICO ES PREDICTOR DE MORTALIDAD!!!! CONSENSO 2003 ARGENTINO LO MEJOR DE ESTOS PREDICTORES ES QUE NO ESTABLECEN UN SCORE, SINO QUE SEÑALAN PARAMETROS QUE EL MEDICO TIENE QUE INTERPRETAR EN CONJUNTO HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Compromiso de más de un lóbulo Cavitación Rápida progresión Derrame Pleural voluminoso o tabicado Consenso Argentino de Neumonia 2003

19 Neumonía Grave CRITERIOS MAYORES: Shock Séptico Necesidad de ARM
CRITERIOS MENORES: FR > 30 Hipotermia < 36°C Parámetros Clínicos Hipotensión que responde a expansión Confusión / Desorientación Infiltrados Multilobares Radiológico PaFi < 250 Urea > 60 mg/dL Parámetros de laboratorio Leucopenia (GB < 4000 /dL ) Trombocitopenia < / dL DIAGNÓSTICO CON: 1 CRITERIO MAYOR 3 CRITERIOS MENORES

20 FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA (PAE)
Enfermedad estructural del pulmón (Fibrosis quística, Bronquiectasias) Uso de corticoides (>10 mg/día de Prednisona) Antibióticoterapia de amplio espectro (>7 días en el último mes) Desnutrición Neoplasia Anemia aplásica Antecedente de internación en UTI el último mes ¿QUÉ ANTIBIÓTICOS CUBREN P. AERUGINOSA? CONSIDERAR CUBRIR GÉRMENES MULTIRESISTENTES

21 TRATAMIENTO

22 PAUTAS EN EL TRATAMIENTO
RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE O2 RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN SÉPTICO / DESHIDRATADO GARANTIZAR ADECUADO APORTE NUTRICIONAL EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA EVALUAR OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS CULTIVOS PRE-ANTIBIÓTICO GRAVEDAD NO IMPLICA NECESARIAMENTE GÉRMENES MULTIRESISTENTES PERO LA NECESIDAD / URGENCIA DEL PACIENTE PUEDE JUSTIFICAR ESQUEMAS AMPLIOS APENAS SE PUEDA, EL ANTIBIÓTICO DEBE AJUSTARSE A SENSIBILIDAD / DISMINUIR EL ESPECTRO CUANDO EL CONTEXTO CLÍNICO LO PERMITA, PASAR DE VÍA EV A VIA ORAL PRECAUCIÓN RESPECTO A ANTECEDENTES ALÉRGICOS A BETALACTÁMICOS EN AMBULATORIOS NO DAR ANTIBIÓTICOS DE NO TENER ALTA SOSPECHA DE NEUMONÍA (Ej: Bronquitis) EN PACIENTES CON NEUMONÍA GRAVE EN ÉPOCA DE EPIDEMIA, CONSIDERAR AGREGAR OSELTAMIVIR Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014 Offer a 5-day course of a single antibiotic to patients with low-severity community-acquired pneumonia. Do not routinely offer patients with low-severity community-acquired pneumonia: a fluoroquinolone dual antibiotic therapy. El cuadro clínico tarda mucho más en mejorar que la eliminación del microorganismo.  La duración del tratamiento dependerá del juicio clínico del médico: o NAC leve a moderada: 7 días de tratamiento. o Los internados pueden necesitar hasta 10 a 14 días. NO BASAR LA ELECCION DEL ATB EN LA CLINICA NI EN LA IMAGEN!!!! If risk factors raise concern for P. aeruginosa infection, we use an antipseudomonal beta-lactam (e.g., cefepime or piperacillin–tazobactam). In contrast to the IDSA/ATS guidelines (which recommend the use of two antipseudomonal agents), we typically give a second antipseudomonal agent only to patients who are severely ill Los macrolides tendrian un rol super dudoso jj33j como inmunomoduladores de la inflmaacion mejorando el pronostico (NF KB, activador de proteinas 1, etc) U2D 2015  Testing for a microbial diagnosis is usually not performed in outpatients because empiric treatment is almost always successful. In one study of over 700 ambulatory patients treated for CAP, empiric antibiotics (a macrolide or fluoroquinolone in >95 percent) were almost universally effective; only 1 percent required hospitalization due to failure of the outpatient regimen El paciente candidato a realizar el cambio de la terapia IV a oral debe reunir algunos criterios, a saber: mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37,8°C durante 8 hs. y adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal, que no interfieran con la disponibilidad de la medicación. Entre los pacientes no aptos para el cambio precoz ( switch therapy ) se encuentran los que han tenido bacteriemia por Staphylococcus sp., infección por P. aeruginosa , por S. pneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por lEGIONELLA

23 POSOLOGÍAS Y PENETRANCIA PULMONAR
DOSIS EV PENETRANCIA AMOXICILINA 1 g / 8-12hs BUENA AMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO mg / 8-12 hs AMPICILINA-SULBACTAM 1,5 mg / 8-6 hs CEFTRIAXONA 1 g / 12 hs CEFTAZIDIMA 1-2 g / 8 hs PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5 g / 6 hs IMIPENEM 500 mg /6 hs MEROPENEM 500 – 1000 mg / 8 hs BAJA CLARITROMICINA 500 mg / 12 hs CIPROFLOXACINA 400 mg / 8 hs LEVOFLOXACINA 750 mg / d AMIKACINA (NUNCA SOLO) 1-2 g / d VANCOMICINA 1-2 g /d (repartir dosis) COLISITIN 100 mg / 8 hs LINEZOLID 600 mg / 12 hs DOSIS UPTODATE AMOXICILINA Lower respiratory tract infections: Oral: 875 mg every 12 hours or 500 mg every 8 hours AMOXICLAVULANICO Community-acquired pneumonia (CAP): Oral: Extended-release tablet: 2,000 mg every 12 hours for 7 to 10 days AMPICILINA Respiratory tract infections: Oral: 250 mg 4 times daily IM, IV: 250 to 500 mg every 6 hours AMPISULBA Pneumonia (off-label use): Aspiration or community-acquired: IV: 1.5 to 3 g every 6 hours for ≥5 days (Geckler 1994; Majcher-Peszynska 2014; Mandell 2007; Rossoff 1995).Note: In ICU patients, use in combination with azithromycin or a fluoroquinolone (Mandell 2007). Hospital-acquired (empiric, early onset, no known risk for multidrug-resistant pathogens): IV: 3 g every 6 hours for ≥5 days (ATS 2005; Jauregui 1995). CEFTRIAXONA no habla de uso en respiratorio. Dosage range: IM, IV: Usual dose: 1 to 2 g every 12 to 24 hours, depending on the type and severity of infection CEFTAZIDIMA Pneumonia: Uncomplicated: IM, IV: 500 mg to 1 g every 8 hours Hospital-acquired pneumonia (off-label dose): IV: 2 g every 8 hours (ATS/IDSA, 2005) PTZ Pneumonia: Community-acquired pneumonia (CAP): IV: g every 6 hours for 7 to 10 days. Note: IDSA/ATS guidelines only recommend piperacillin/tazobactam for CAP caused by P. aeruginosa or due to aspiration (Mandell 2007). Nosocomial pneumonia: IV: 4.5 g every 6 hours for 7 to 14 days (when used empirically, combination with an aminoglycoside or antipseudomonal fluoroquinolone is recommended; consider discontinuation of additional agent if P. aeruginosa is not isolated) (ATS 2005). IMIPENEM no habla de neumonia Pseudomonas infections: IV: 500 mg every 6 hours; Note: Higher doses may be required based on organism sensitivity. MEROPENEM Pneumonia (community-acquired): Canadian labeling (not in U.S. labeling): IV: 500 mg every 8 hours Pneumonia (hospital-acquired, healthcare-associated, or ventilator-associated) (off-label use): IV: 1 g every 8 hours (ATS/IDSA, 2005) Pneumonia (nosocomial): Canadian labeling (not in U.S. labeling): IV: 1 g every 8 hours CLARITROMICINA Pneumonia: Oral: C. pneumoniae, M. pneumoniae, and S. pneumoniae: 250 mg every 12 hours for 7-14 days or 1000 mg (two 500 mg extended release tablets) once daily for 7 days H. influenzae: 250 mg every 12 hours for 7 days or 1000 mg (two 500 mg extended release tablets) once daily for 7 days H. parainfluenzae and M. catarrhalis: 1000 mg (two 500 mg extended release tablets) once daily for 7 days CIPROFLOXA Lower respiratory tract: Oral: 500 to 750 mg twice daily for 7 to 14 days IV: 400 mg every 8 to 12 hours for 7 to 14 days LEVOFLOXA Pneumonia: Oral, IV: Community-acquired (CAP): 500 mg every 24 hours for 7-14 days or 750 mg every 24 hours for 5 days (efficacy of 5-day regimen for MDRSP not established) Healthcare-associated (HAP): 750 mg every 24 hours for 7-14 days AMIKACINA Hospital-acquired pneumonia (HAP): IV: 20 mg/kg/day with antipseudomonal beta-lactam or carbapenem (American Thoracic Society/ATS guidelines) VANCOMICINA Pneumonia: IV: Community-acquired pneumonia (CAP): S. aureus (methicillin-resistant): 15 to 20 mg/kg/dose (based on actual body weight) every 8 to 12 hours for 7 to 21 days depending on severity. A loading dose of 25 to 30 mg/kg (based on actual body weight) may be used to rapidly achieve target concentrations in seriously ill patients (ASHP/IDSA/SIDP [Rybak, 2009]; IDSA [Liu, 2011]). Healthcare-associated pneumonia (HAP): S. aureus (methicillin-resistant): 15 to 20 mg/kg/dose (based on actual body weight) every 8 to 12 hours for 7 to 21 days depending on severity. A loading dose of 25 to 30 mg/kg (based on actual body weight) may be used to rapidly achieve target concentrations in seriously ill patients (ASHP/IDSA/SIDP [Rybak, 2009]; IDSA [Liu, 2011]). COLISITIN Do not exceed a total daily dose of 300 mg (according to this algorithm). Unless it is appropriate to target a low colistin steady-state plasma concentration (Css,avg), the authors do not recommended the use of these calculations in patients with CrCl >70 mL/minute/1.73 m2, in which case the loading dose or the daily maintenance dose may be substantially greater than 300 mg. Use caution with loading doses >300 mg. Target Css,avg is typically 2.5 mg/L (range: 2 to 4 mg/L [Couet 2012]) and should be based on MIC, site, and severity of infection. Crcl is expresssed in mL/minute/1.73 m2. Bronchiectasis, pulmonary colonization/infection with susceptible organisms in patients with cystic fibrosis and noncystic fibrosis (off-label use/route): Inhalation: 30 to 150 mg in NS (3 to 4 mL total) via nebulizer 1 to 3 times daily (maximum dose: 150 mg 2 times daily) (Le 2010; Sabuda 2008; Steinfort 2007). Note: Lower doses have been used in noncystic fibrosis patients with bronchiectasis (Steinfort 2007); the most commonly used dose is 150 mg twice daily (Le 2010). Ventilator-associated pneumonia due to susceptible multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, or Klebsiella pneumoniae (off-label use/route): Nebulization (via ventilator circuit): 150 mg every 8 hours delivered over 60 minutes for 14 days or until successful wean from mechanical ventilation (treatment duration range: 7 to 19 days) (Lu 2012). May consider using as an adjunct in patients receiving IV colistin; may improve clinical outcomes (Doshi 2013; Tumbarello 2013; Valachis 2015). Poner si REQUIERE DOSIS DE CARGA PENETRANCIA: Penetration of Anti-Infective Agents Into Pulmonary Epithelial Lining Fluid Clinical Pharmacokinetics 50(10): , 2011 COLISTIN Distribution: Distributes widely, except for CNS, synovial, pleural, and pericardial fluids Healthy volunteer: IV: Colistimethate: Vd: 8.92 L; Colistin: Vd: 12.4 L (Couet 2012) Critically ill: IV: Colistimethate: Vd: 5.3 to 13.5 L; Colistin: Vd: 7.2 to 189 L (Couet 2012) Cystic fibrosis: IV: Colistimethate: Vdss: ~0.09 L/kg (Reed 2001)

24 NAC Y COMORBILIDADES

25 ETIOLOGIA BACTERIOLÓGICA EN NAC

26 NAC EN AMBULATORIO ETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO
PATÓGENOS BLANCO S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE (Sobre todo en >65 años, TBQ, Comorbilidades) M. CATARRHALIS M. PNEUMONIAE C.PNEUMONIAE VIRUS (TODOS JUNTOS) BGN (si comorbilidades) POLIMICROBIANA <65 AÑOS SIN COMÓRBIDAS AMOXICILINA o CLARITROMICINA / AZITROMICINA >65 AÑOS O CON COMÓRBIDAS AMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO o AMS FLUORQUINOLONAS RESPIRATORIAS ES UNA PAJA TENER QUE PONER ESTE CUADRITO ETERNO Y CLASICO PERO EL UNICO CONSENSO / GUIA QUE TENEMOS ES ESTE INTERSOCIEDADES DEL CADA SOCIEDAD QUE PARTICIPO LO PONE EN SUS GUIAS RECOMENDADAS A PESAR DE Q TIENE 12 AÑOS AMOXICILINA NO CUBRE INTRACELULARES PERO ESTOS NO SON TAN VIRULENTOS COMO SI EL ESTREPTOCOCO Y UNO EN GENERAL TIENE LA CHANCE DE LA REEVALUACION A LAS 72 HS Y EN CASO DE NO MEJORAR PODER ROTAR A MACROLIDOS LA ALTA TASA DE RESISNTECIA A MACROLIDOS NO JUSTIFICA USARLO COMO PRIMERA OPCION a pesar de que esta LLENO DE médicos que lo dan de una, incluso neumonologos EN PEDIATRICOS HAY BASTANTE INVESTIGACION HACIA CLARITRO DONDE LA RESISNTEICA LLEGA A 80% EN REPORTES DE EEUU RONDA 40-60% EN GENERAL LA RESISNTEICA A MACROLIDOS ES MAYOR QUE A LA DE PENICILINA LOS ANTIBIOTICOS EMERGENTES ANTE ESTA DOBLE RESISTENCIA SON LAS QUINOLONAS Y LA CLINDA EL DILEMA VENDRIA EN TAL CASO COMO AMOXICILINA VS LEVOFLOXA Etiología en pacientes de manejo ambulatorio (Tabla 2): Predominan: S. pneumoniae, M. pneumoniae y virus. En fumadores, mayores de 65 años y pacientes con comorbilidades H. influenzae también es frecuente . Un estudio reciente en 184 pacientes con NAC ambulatorios, con exhaustiva investigación etiológica, informó la siguiente frecuencia: S. pneumoniae 20%, M. pneumoniae 13.5%, virus respiratorios 10.6%, C. pneumoniae 5.3%, Legionella sp. 0.6%, C. burnetti 2.4%, H. influenzae 1.8%, polimicrobiana 11% y mixta 16%33, 34. En nuestro medio la distribución parece ser similar CONSENSO ARGENTINO NAC 2003 El término atípico ha sido honrado por el tiempo y sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios), que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico-radiológica que se presumía era característico de éstos. ¿QUÉ DEJA AFUERA AMOXICILINA? ¿POR QUÉ NO DAR MACRÓLIDOS COMO PRIMERA INSTANCIA?

27 ANALIZANDO ESPECTROS AMOXICILINA AMOXICLAVULÁNICO CLARITROMICINA
Streptococcus ESPECTRO DE AMOXICILINA H.Influenzae SAMS L.Monocytogenes CEPAS PRODUCTORAS DE BL N.Gonorrhoeae N.Meningitidis H.Influenzae, M.Catarrhalis, Legionella E.Coli (no BL) Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus, E.Coli, Y.Enterocolitica Legionella P.Mirabilis (no BL) Pasteurella M.Pneumoniae E.Faecalis (no BL) G.Vaginalis Clamidias Leptospira V.Cholerae Salmonella (no BL) ANAEROBIOS B.Pertussis Shigella (no BL) Bacteroides Micobacterias C. Diphteriae Fusobacterium H.Pylori Israelii Peptococcus Clostridium no Difficile Peptostreptococcus T.Pallidum, H.Pylori Aclarar qu obvio que la amoxi no cubre productor de b lactamasas Claritromicina es BACTERIOSTATICA Espectros seleccionados

28 NAC EN SALA ETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO
PATÓGENOS BLANCO S.PNEUMONIAE H. INFLUENZAE M. PNEUMONIAE C. PNEUMONIAE S.AUREUS BGN LEGIONELLA VIRUS POLIMICROBIANA TBC <65 AÑOS SIN COMÓRBIDAS AMOXICILINA / CLARITROMICINA / FLUORQUINOLONA / CLINDAMICINA >65 AÑOS O CON COMÓRBIDAS AMS o CEFTRIAXONA + Etiología en internados en sala general (Tabla 2): Predomina también S. pneumoniae (20-60%); otros microorganismos incluyendo: H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, Legionella y virus, se encuentran presentes individualmente en porcentajes cercanos al 10% cada uno. También en cerca del 10% la etiología es polimicrobiana. Dependiendo de condiciones epidemiológicas también se incluye a M. tuberculosis en este grupo20. Los escasos datos disponibles en nuestro medio indican una distribución similar, con mayor frecuencia de BGNA y menor de NUNCA VEMOS PACIENTES CON AMOXICILINA SOLA PORQUE EN GENERAL EL 100% DE NUESTROS PACIENTES TIENEN MASDE 65 AÑOS O ALGUNA COMORBILIDAD NUNCA VEMOS PACIENTES CON AMOXICILINA SOLA PORQUE EN GENERAL EL 100% DE NUESTROS PACIENTES TIENEN MÁS DE 65 AÑOS O ALGUNA COMORBILIDAD

29 NAC QUE REQUIERE UTI ETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIOTICO
PATÓGENOS BLANCO S.PNEUMONIAE BGN P.AERUGINOSA S.AUREUS H. INFLUENZAE LEGIONELLA POLIMICROBIANA TBC SIN FACTORES DE RIESGO PARA P.AE. AMS o CEFTRIAXONA + CLARITROMICINA o FLUORQUINOLONA CON FACTORES DE RIESGO PARA P.AE. PTZ o CEFTAZIDIMA* FLUORQUINOLONA o AMIKACINA CLARITRO ES MEJOR QUE LAS QUINOLONAS PARA LOS INTRACELULARES LEVOFLOXACINA ES MEJOR QUE CIPROFLOXACINA PARA P.AERUGINOSA DE LAS QUINOLONAS EN REALIDAD SE RECOMIENDAN LAS QUINOLONAS RESPIRATORIAS CEFTAZIDIMA NO SERIA BUENA CONTRA NEUMOCOCO ESQUEMAS BASADOS EN GUIA 2003 NO AGREGUE ANTIBIOTICOS QUE NO TENGAMOS EN VADEMECUM COMO CEFOTAXIMA O CEFEPIME, POR EJ, If risk factors raise concern for P. aeruginosa infection, we use an antipseudomonal beta-lactam (e.g., cefepime or piperacillin–tazobactam). In contrast to the IDSA/ATS guidelines (which recommend the use of two antipseudomonal agents), we typically give a second antipseudomonal agent only to patients who are severely ill uptodate UN CUADRO NEUMOCÓCCICO PUEDE GENERAR SEVERIDAD SUFICIENTE PARA REQUERIR TERAPIA Y ESO NO IMPLICAR EL BENEFICIO DE UN ATB DE MAYOR ESPECTRO DESESCALAR DE TENER ANTIBIOGRAMA QUE LO PERMITA CUANTO ANTES ¿POR QUÉ SE USA DOBLE ESQUEMA PARA PSEUDOMONAS?

30 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA ETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO
TEMPRANA (EN LOS PRIMEROS 5 DÍAS DE INTERNACIÓN) EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRESISTENCIA Y DE NO TENERLOS MANEJAR COMO NAC TARDÍA (>5 DÍAS DE INTERNACIÓN) PTZ / CEFTAZIDIMA / CARBAPENEMOS + CIPROFLOXACINA / AMIKACINA (EVALUAR VANCOMICINA) PATÓGENOS BLANCO S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE S. AUREUS POLIMICROBIANA (40%) BGN K. PNEUMONIAE P. AERUGINOSA ACINETOBACTER CLARITRO ES MEJOR QUE LAS QUINOLONAS PARA LOS INTRACELULARES LEVOFLOXACINA ES MEJOR QUE CIPROFLOXACINA PARA P.AERUGINOSA DE LAS QUINOLONAS EN REALIDAD SE RECOMIENDAN LAS QUINOLONAS RESPIRATORIAS CEFTAZIDIMA NO SERIA BUENA CONTRA NEUMOCOCO ESQUEMAS BASADOS EN GUIA 2003 NO AGREGUE ANTIBIOTICOS QUE NO TENGAMOS EN VADEMECUM COMO CEFOTAXIMA O CEFEPIME, POR EJ, ES AQUELLA QUE COMIENZA LUEGO DE LAS 48 HS DEL INGRESO HOSPITALARIO HAY QUE TENER EN CUENTA EL RIESGO INDIVIDUAL DEL PACIENTE DE PRESENTAR GÉRMENES RESISTENTES Y ÚLTIMO ESQUEMA ATB (si cumplíó alguno) ASÍ COMO EN QUE SALA ESTUVO INTERNADO

31 NEUMONÍA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA SALUD
Se da en pacientes no hospitalizados pero que tienen contacto médico, implicando mayor probabilidad de infección por gérmenes multiresistentes CRITERIOS IDSA 2005 Paciente hospitalizado ≥ 2 días, en los pasados 90 días. Residencia en Geriátrico o Centro de Rehabilitación. Tratamiento Antibiótico EV reciente. Quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30 días previos a la infección. Hemodiálisis <30 días previos. IMPLICA MAYOR GRAVEDAD EN LOS ÍNDICES DE RIESGO MAYOR MORTALIDAD ¿MAYOR TASA DE MULTIRESISTENCIA? El concepto de NACS surge en el 2005 por la IDSA EL DILEMA PASA OBVIAMENTE POR LA PROPENSION Y EL AUMENOT DE LA TASA DE GEERMENS MULTIRESISTENTES EMERGENTES 40% Multilobares 30% solo de identificación de gérmenes -> 50% neumococo, 2% de multiresistente! 5% Mortalidad Alta gravedad en los índices de estratificación de riesgo

32 CASUÍSTICA ARGENTINA - ESPAÑOLA NACS

33 CONCLUSIONES SOBRE EL CONCEPTO DE NACS
Tomando los mismos criterios de IDSA se evaluaron distintas casuísticas en un promedio de 2 años (En este caso tenemos 2 estudios nacionales) En todos se tomaron muestras de HMC x 2 + Esputo No se incluyeron pacientes con inmunodeficiencia o HIV / neutropenia / UTI en los últimos 3 meses No hubo mayor rescate en hemocultivos con respecto a NAC sin Comorbilidades El principal patógeno rescatado (40-60%) fue el NEUMOCOCO Solo el 12-16% de los rescates mostró resistencia (P. Aeruginosa y S.Aureus como principales) No hubieron diferencias sustanciales en microorganismos resistentes respecto de la NAC (Hosp. Clínicas) Los parámetros que mas asociación / VPP tenían respecto a la multiresistencia fueron la edad y la saturación

34 TRATAMIENTO NACS EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES MULTIRESISTENTES DE NO TENERLOS Y NO TENER GRAN COMPROMISO GENERAL SE PUEDE INTENTAR ESQUEMA DE NAC EN SALA YA QUE LA GRAN MAYORÍA SERÁN POR NEUMOCOCO Y SOLO UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN TENDRAN PATÓGENOS RESISTENTES Ej: Paciente de 75 años residente de geriátrico con neumonía sin gran compromiso hemodinámico Ej2: Paciente de 50 años con cuadro respiratorio que cumplió levofloxacina oral x 5 días en la casa y no mejora DE PRESENTAR CRITERIOS O MAL ESTADO EVOLUTIVO CUBRIR GÉRMENES RESISTENTES. EL DOBLE ESQUEMA ANTI-PAE NO TENDRIA SUSTRATO MICROBIOLÓGICO

35 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
SE DESARROLLA EN PACIENTES CON >48 hs EN VENTILACIÓN MECÁNICA IMPLICA PACIENTES CON INÓCULO DIRECTO A LA VÍA AÉREA PATOLOGÍA CLÁSICA DE LA TERAPIA INTENSIVA PENSAR EN PATÓGENOS MULTIRESISTENTES Y SAMR INTRAHOSPITALARIO SE DEBEN TOMAR MUESTRAS POR MINIBAL X 3 DE ESTAR CON RESPIRADOR HASTA QUE NO HAYA UN RESCATE QUE DEMUESTRE LO CONTRARIO EL ESQUEMA DEBERÍA INCLUIR VANCOMICINA ASIMISMO SE DEBE CUBRIR CON ESQUEMAS AMPLIOS CARACTERÍSTICOS DE LA FLORA DE CADA SALA DE DONDE PROVENGA. EJ: IMIPENEM-VANCOMICINA EN NUESTRO CASO DE HABER TENIDO ESQUEMAS MÁS AMPLIOS, DEBEN INSTAURARSE HASTA QUE EL RESCATE LO PERMITA

36 DURACION DE TRATAMIENTO
No hay una idea ESTRICTA establecida, gran variabilidad según guía / consenso NAC AMBULATORIA: -5 días de monoterapia NICE 2014 -7 días de monoterapia Guía Argentina 2003 NAC EN SALA: días Guía Argentina 2003 NAC por S.Aureus 14 días NAC por S.Aureus con Bacteriemia 28 días NIH de 7 a 21 días (PAE, Acinetobacter y Neumonías necrotizantes pueden requerir incluso más tiempo) Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014 Offer a 5-day course of a single antibiotic to patients with low-severity community-acquired pneumonia.  Duración: entre 7 y 21 días, (dependiendo de la gravedad, el tiempo hasta la respuesta, el germen).  Se recomienda un curso mayor para P. aeruginosa, acinetobacter y neumonía necrotizante por BGN. Do not routinely offer patients with low-severity community-acquired pneumonia: a fluoroquinolone dual antibiotic therapy.

37 NEUMONÍA NO RESPONDEDORA
ANTIBIÓTICO INADECUADO / MALA IDENTIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA DOSIS INADECUADA A PESO / FUNCIÓN RENAL MICROORGANISMO RESISTENTE FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICO COLECCIÓN / EMPIEMA CAUSA NO INFECCIOSA COINFECCIÓN QUE MANTENGA CUADRO SÉPTICO RESOLUCIÓN LENTA: DIABETES, I.CARDÍACA, I.RENAL, ALCOHOLISMO, CÁNCER, ANCIANOS Un problema que surge cuando uno tiene un paciente infectado on un germen ajustado a sensiblidad es cuadno sigue febril, evolucionando medianamente como el orto. Probablemente el estado inmunologico de estos pacientes este medianamente malo y puedan existir coinfecciones o incluso otras patologias febriles (ej: estigarribia)

38 PRONÓSTICO / EVOLUCIÓN ESPERABLE
PRIMER SEMANA: La fiebre suele desaparecer CUATRO SEMANAS: El dolor torácico y la espectoración deberían disminuir considerablemente SEIS SEMANAS: La tos y disnea deberían disminuir considerablemente TRES MESES: Puede persistir fatiga SEIS MESES: Vuelta a la normalidad en la gran mayoría LA ELIMINACIÓN DE LA BACTERIA NO IMPLICA UNA MEJORÍA INSTANTÁNEA 18% DE LOS PACIENTES QUE REQUIERON SALA VUELVEN A REINTERNARSE EN LOS 30 DÍAS SUBSIGUIENTES Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014 1 week: fever should have resolved 4 weeks: chest pain and sputum production should have substantially reduced 6 weeks: cough and breathlessness should have substantially reduced 3 months: most symptoms should have resolved but fatigue may still be present 6 months: most people will feel back to normal. The 30-day rate of death in patients who are hospitalized for CAP is approximately 10 to 12% (Tables S1 and S2 in the Supplementary Appendix).48,61,62 After discharge from the hospital, about 18% of patients are readmitted within 30 days.

39 RECOMENDACIONES PARA EL ALTA
CESACIÓN TABÁQUICA PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCCICA CUIDADO NUTRICIONAL ADECUADO CUMPLIMIENTO ANTIBIÓTICO Y CONTROL AMBULATORIO Suspensión del hábito tabáquico: o El TBQ es un factor de riesgo independiente de NAC y de formas invasivas por S. pneumoniae en personas jóvenes. o La cesación tabáquica disminuye en un 50% el riesgo de sufrir NAC en los cinco años siguientes al abandono.  Cuidado del estado nutricional.  Medidas de prevención de aspiración oro faríngea o gástrica en pacientes con trastornos deglutorios.  Vacunación antigripal y antineumocócica

40 VACUNA ANTINEUMOCOCO VACUNA ANTIGRIPAL
>65 años, inmunocompetentes <65 años con: Enfermedad CV crónica Enfermedad Pulmonar crónica Enfermedad Hepática crónica Diabetes Alcoholismo Fístula LCR Asplenia (Funcional o Anatómica) Inmunocomprometidos >65 años Residente de geriátricos Enfermedad CV / Pulmonar Enfermedades metabólicas crónicas Enfermedad renal Inmunosupresión Hemoglobinopatías Embarazadas Tratamiento prolongado con AAS (Prevención Sme de Reye) Personal de Salud

41 Bibliografía Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015 Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization, UTD2015 Limited usefulness of initial blood cultures in community acquired pneumonia, J corbo, emerg med J 2004;21:446–448 Semiología médica, alvarez argente, 2008 Radiología de torax, reed, marban, 2007 Neumonia adquirida en la comunidad, guia practica elaborada por un comite intersociedades, MEDICINA (buenos aires) 2003; 63: Community-acquired pneumonia, N engl J med 2014 Neumonia adquirida en la comunidad, sistematicas de guardia, hospital pirovano 2011 Neumonia intrahospitalaria, sistematicas de guardia, hospital pirovano 2011 Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,a. Monteverde, intersociedades Pneumonia, diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline 191, 2014 Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults, IDSA/ATS guidelines for CAP in adults • CID 2007:44 Acute lower respiratory tract infection, joseph P. Mizgerd, sc.D, N engl J med 2008;358:716-2 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y asociada al cuidado crónico de la salud (NACS) en 560 mayores de 65 años, rev arg med resp 2008; 8: 47-54 Neumonía asociada al cuidado de la salud, adrián ceccato, medicina (b. Aires) vol.74 no.1 ciudad autónoma de buenos aires ene./Feb. 2014 PROTOCOLO NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (NACS) , hospital español de mendoza Sistemas de guardia, residencia de clínica médica, Hospital Pirovano, 2012 Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014 Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults, NICE 2014

42 ¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!