PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patología Metodología de estudio Patología NO Traumática Patología Traumática

PROTOCOLO RUTINA: AÑADIR ante sospecha de patología: Sagital T1 Dcha e Izda. Coronal T1, T2, STIR Axial T2 AÑADIR ante sospecha de patología: Tumoral inflamatoria (abceso) Sind. Opérculo torácico PostRT/PostIQ?? Traumatismo?? . T1: valoración anatómica. . T2, STIR: detección de patología . Sagital: ubicar la lesión en compartimento . Coronal: visión general . Axial: canal espinal, adenopatías, plexo . T1 (FAT-SAT) con CONTRASTE (Cte) . SAGITAL T1 brazos arriba Dcha e Izda . AngioRM EESS . Cte NO útil

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia A. Músculo Escaleno Anterior (EA) y Medio (EM): - Medial: raices (compartimento Interescaleno (IE)) - Lateral: troncos (compartimento Costoclavicular (CC)) B. 1º costilla: - Divisiones (compartimento CC) C. Coracoides: - Cordones (comptartimento Retropectoral (RP)) PUNTOS DE REFERENCIA: en el plano coronal nos sirve para localizar la parte del plexo afectada A. Músculo escaleno anterior y medio: Med: raices (comp IE) Lat: troncos (comp CC): sup, medio e inferior B. Borde lateral 1º costilla Divisiones (CC) C. Coracoides: Cordones (RP): lat, post y medial

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia EM EA TRONCOS Superior Medio Inferior CORDONES Lateral Posterior Medial A. Músculos EA y EM: - Medial: raíces - Lateral: troncos B. 1º Costilla: - Divisiones C. Coracoides: - Cordones NERVIOS Musculocutáneo Axilar Radial Musc. Serrato anterior NERVIOS Mediano Cubital

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia A. Músculos EA y EM: - Medial: raíces - Lateral: troncos B. 1º Costilla: - Divisiones C. Coracoides: - Cordones STIR coronal

ANÁLISIS Análisis prudente: artefacto ángulo mágico SIGNOS SOSPECHOSOS Engrosamiento difuso o focal Marcada hiperintensidad en T2 o STIR Pérdida de planos grasos en torno a PB Realce en T1 FAT-SAT con cte Análisis prudente: artefacto ángulo mágico Hiperintensidad en STIR SIN otros signos sospechosos

INDICACIONES Lesión NO traumática Clínica al elevar brazos: Compresión opérculo torácico Neoplasis conocida; metástasis & infiltración por vecindad Post-tratamiento; Ej. Radioterapia (RT) / Cirugía en Ca. mama: recidiva & fibrosis Clínica sin antecedentes de interés… Lesión por Traumatismo (accidente moto, parto traumático)

METODOLOGÍA DE ESTUDIO LESIÓN NO TRAUMÁTICA Excluir compresión opérculo torácico (clínica) Identificar lesiones con efecto masa : Tumores neurogénicos ( neurifibroma, schwannoma / sarcoma) Tumores NO neurogénicos (metástasis o infiltración por vecindad) Analizar contorno y señal del plexo en el contexto clínico: Lesión post-RT, post-IQ, post-Infecciosa / vacunación Excluir discopatía cervical: sobre todo C5-6 y C6-7 Diagnóstico por exclusión: Neuritis idiopática (autolimitado)

SÍNDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO DEFINICIÓN: Compresión de estructuras vasculo-nerviosas que pasan por la unión cervico-toraco-braquial al elevar los brazos. CLÍNICA: Arterial: frialdad, palidez, dolor. Nerviosa: parestesias y dolor desde oído a hombro (C5,6,7) o en brazo (C8, T1) Venosa: pesadez, edema, cianosis

SINDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO ETIOLOGÍA: Óseas Costilla cervical, Apófisis transversa elongada 1º costilla o clavícula: exostosis, callo, tumores Partes blandas Congénita: músc. escaleno anterior (hipertrofia, inserción anterior), músc. supernumerario (escaleno menor) Adquirida: fibrosis (post-IQ, post-Trauma, post-RT) Morfotipo predisponente: delgadez, postural..

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Sind. Compresión opérculo torácico Rx Tórax y cervical: rutina Causas óseas Resonancia Magnética: VENTAJAS: No ionizante, contraste no yodado Excelente contraste de partes blandas: Plexo, banda fibrosa SECUENCIAS BÁSICAS: (protocolo rutina) Sagital T1: comparación brazos Arriba & Abajo Angiografía RM: complemento de secuencia Sagital T1. Detectar dilataciones aneurismáticas post-estenosis DESVENTAJA: Poca sensibilidad para estructuras óseas

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico 1. ÁNALISIS COMPARATIVO SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo Comparar los 3 compartimentos en ambos lados 2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN Óseas Partes blandas

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico 1. ÁNALISIS COMPARATIVO: criterios Sagital T1 brazos arriba & abajo en los 3 comptimentos ARTERIAL: cualquier disminución de calibre en brazos arriba es patológico!!. Afectación del CC>IE VENOSA: disminución de calibre NO es significativa. Buscar signos indirectos!! (circulación colateral, trombosis venosa) NERVIOSA: desaparición de la grasa perineural y/o contacto con estructuras óseas es patológico!!. Afectación del CC=IE

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico 2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN: en los 3 compartimentos (IE, CC, RP): Hipertrofias musculares: músc. escaleno, subclavio, pectoral m. Músculos anormales: escaleno menor (supernumerario) , inserción anómala del escaleno Bandas fibrosas, Fibrosis Costilla cervical, Ap transversa elongada: compartimento IE!!. arteria subclavia desplazada superiormente Patología 1º costilla, clavicula: callo, tumor, exostosis Morfotipo predisponente: delgadez, postural

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico 1. ÁNALISIS COMPARATIVO SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo Comparar los 3 compartimentos en ambos lados INTERESCALENO (IE) COSTOCLAVICULAR (CC) RETROPECTORAL (RP)

COMPARTIMENTO INTERESCALENO (IE) AS VS EA EM C6 LÍMITES: - Ant: Escaleno Anterior (EA) - Post: Escaleno Medio (EM) - Inf: 1º costilla (1ºC) CONTENIDO: - Inf: arteria subclavia (AS) Post: raices PB: C6, C7, C8 ,T1 Atención: vena subclavia (VS) NO está dentro de compt. IE. Ésta delante del músculo EA

COMPARTIMENTO COSTOCLAVICULAR (CC) LÍMITES: - Ant: M. Subclavio (SM) - Post: 1º costilla (1ºC) - Sup: clavícula (C) CP CONTENIDO: Ant: vena subclavia (VS) Medio: arteria subclavia (AS) - Post: cordones PB: LC, MC, PC C MS CL CM AS VS 1ºC

COMPARTIMENTO RETROPECTORAL (RP) LÍMITES: - Ant: M. Pectoral menor (Pme) - Post-Sup: M. Subescapular (SP) - Post-Inf: M. Serrato anteroir (Sea) C SP CP CONTENIDO: como CC Ant: vena axilar (VA) Medio: arteria axilar (AA) - Post: cordones PB: LC, MC, PC CL CM AS Sea VS Pme

Mujer de 26 años con dolor en brazo derecho Angio-RM Brazos Abajo Sagital T1 Dcho Espacio IE Coronal T2 - Costilla cervical derecha (flechas) - Angio-RM: estenosis de arteria subclavia dcha inferior al 50% en maniobra de brazos elevados Brazos Arriba

Mujer de 30 años. Déficit neurológico de plexo cervical derecho   Sagital T1 derecha: Costilla cervical parcial que se asocia con banda fibrosa en contacto con tronco inferior del plexo braquial (C8, T1)

Morfotipo predisponente? Mujer de 24 años con molestias en ESI Lado izdo, brazos arriba: compartimento CC Compresión arterial Morfotipo predisponente? PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR: Signos patológicos SIN ver causa…. - RM es insensible: correlacionar con Rx simple - No apreciamos causa RM o Rx: morfotipo predisponente..

LESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASAS 1º. DETERMINAR LA RELACIÓN MASA & PLEXO INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Benigno: neurofibroma, schwannoma Maligno: neurifibrosarcoma EXTRÍNSECO: Tumor NO neurogénico Metástasis Extensión directa de Tumor NO neurogénico Maligno: Pancoast, Sarcomas Benegno; Fibromatosis, tumor desmoide, lipoma 2º. LOCALIZAR LA LESIÓN EN EL PLEXO: Mejora la cirugia

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Benigno: Neurofibromas 1/3 NF1 (múltiples y difusos) 2/3 esporádicos (Schwanomas) Maligno: Sarcoma Neurogénico Irregularidad del contorno Heterogeneidad Gran tamaño Crecimiento en el tiempo - ISOintensos T1 - HIPERintensos T2/STIR (posible signo diana: NF) - Cte: Realce intenso Posible Malignidad

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Tumor 1º neurogénico Coronal T1 cte Coronal T1 SCHWANNOMA Coronal T2 Coronal, Axial STIR Tumoración de contorno lobulado hiperintensa en T2 y STIR, que se origina a la altura de los cordones del PB extendiéndose inferiormente a lo largo de la región axilar

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Tumor 1º neurogénico Sagital T2 SCHWANNOMA Axial T1 - HIPERintensos T2/STIR - ISOintensos T1 - Cte: Realce intenso Axial T1 Cte

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas EXTRÍNSECO: Tumor No neurogénico Metástasis: Linfática: + frec (Ca Mama o pulmón, linfoma) Óseas o en partes blandas: melanoma, GI, GU Hematógenas : muy rara Extensión directa Maligno: Pancoast, sarcoma Benigno: tumor desmoide, lipoma

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Extensión directa TUMOR PANCOAST 1º C 2º C 3º C AS VS Descartar invasión de: Plexo Braquial (C8,T1) Vasos subclavios Costillas sup. Cuerpos vertebrales. - Infiltación de la raiz T1(flecha amarilla) - Invasión de 2º costilla (hiperintensidad) STIR

Plexopatía Radioterapia LESIÓN NO TRAUMÁTICA: POST-TRATAMIENTO Cancer (mama) + Plexopatía Radioterapia DD: recurrencia tumoral o lesión 2ª Radioterapia Recurrencia: (tras 1º año desde RadioT) Engrosamiento difuso NO uniforme / Focal excéntrico Hiperintenso en T2 Radioterapia: (antes del 1º año, >60Gy) Engrosamiento difuso, uniforme Cambios difusos en partes blandas HIPOintensidad T1 y T2: Fibrosis post-Radioterapia

IE CC RP Izquierda Mujer de 52 años con dolor en ESD. Antecedente: Mastectomia y Radioterapia por Carcinoma mama IE FIBROSIS POST-RADIOTERAPIA Engrosamiento y desflecamiento difuso de las fibras del PB dcho. Ausencia de masa que cause compresión extrínseca CC Sagital T1 derecha Sagital T1 izquierda RP

LESIÓN NO TRAUMÁTICA NEURITIS IDIOPÁTICA Antecedente clínico NO sugiere causa Dolor de inicio brusco (cuello, hombro, escápula o brazo) RM: muestra el Plexo Engrosamiento difuso Contorno bien definido Hiperintensidad difusa T2 Realza tras cte Resolución parcial o completa (3 meses a 3 años) Cor T1 Cor STIR

LESIÓN TRAUMÁTICA METODOLOGÍA DE ESTUDIO El análisis se suele realizar al de 4-6 semanas 1º. LESIÓN PREGANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) Médula espinal cervical Raíces nerviosas Musculatura paraespinal posterior 2º. LESIÓN POSTGANGLIONAR (distal a foramen neural) Plexo Braquial Tejidos adyacentes DIFERENCIACIÓN pre y post ganglionar útil para tratamiento Lesión pre-ganglionar: NO reparables (transplante donante) Lesión post-ganglionar: reparables (discontinuidad: autoinjertos, no discontinuidad: tratamiento conservador)

LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar 1º. LESIÓN PRE-GANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) : Médula espinal cervical: Contusión medular: SAGITAL, AXIAL T2 Raíces nerviosas: Avulsión de raíces: SAGITAL T1 / T2, AXIAL T2 Pseudomeningocele: AXIAL y CORONAL T2 Puede haber pseudomeningocele sin avulsión y viceversa!! Musculatura paraespinal posterior: Denervación: CORONAL T2

LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar Edema Hemorragia Contusión medular : Sag, Ax T2/STIR Área hiperintensa Fase aguda: edema Fase crónica: mielomalacia Área hipointensa: hemorragia Avulsión de raíces: Sag T1: pérdida señal grasa en foramen Axial, Sag T2: aumento señal perineural Pseudomeningocele: Axial y Cor T2: colección extradural LCR con extensión fuera del canal espinal. Denervación Musculatura: Cor T2; hiperintensidad y atrofia Axial T2 Fat-Sat Avulsión Pseudomening.

LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar 2º. LESIÓN POST-GANGLIONAR Plexo Braquial Discontinuidad Neuroma postraumatico: T1,T2 / STIR Supraclavícular (raices y trocos): cirugía supraclavicular Retroclavicular / Infraclavicular: cirugía infraclavicular Plexitis: STIR Tejidos adyacentes Edema: STIR

LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar PLEXITIS Fractura en tercio medio de la clavícula izda, asociado a engrosamiento e hiperintensidad (STIR) en troncos, divisiones y cordones del PB, sin apreciar clara interrupción fibrilar.