Carrera de médico especialista en cirugía torácica 2010 EMPIEMA PLEURAL Carrera de médico especialista en cirugía torácica 2010

“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.” DEFINICIÓN “Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.” . Hipócrates (460-357ac)

DEFINICION Derrame pleural con: pH menor de 7,20 glucosa menor de 40 mg /l LDH mayor de 1000 UI/L LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0.6 Presencia de gérmenes (en el Gram o en cultivos) Proteínas mayor de 3.5 g/dl. Proteínas pleurales/proteínas plasmáticas mayor de 0.5 Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 1983.

RESEÑA HISTORICA Hipócrates (460 A.C.) fue el primero en describir y tratar quirúrgicamente el empiema. Arataeus en el siglo II describió el curso clínico. Paré en el siglo XVII describió el empiema y la técnica detallada de su drenaje. En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte América crea la primer comisión para el tratamiento del empiema.

FISIOPATOGENIA Contaminación del espacio pleural: Mediastinales Torácicas Parenquimatosas Cervicales Extratorácicas Abdominales Hematógenas

Causas torácicas Infección broncopulmonar (50-75%) Infecciones Postoperatorias Traumatismos de tórax Punción pleural Biopsia pulmonar percutánea Perforación esofágica o traqueal

Causas extratorácicas Cervicales: Focos orofaríngeos Abdominales: abscesos subfrénicos Pancreatitis agudas Abscesos hepáticos Diseminación linfática o hematógena

Factores predisponentes Inmunosupresión Diabetes mellitus Alcoholismo Enfermedades cardiacas EPOC Neoplasias

Etiología En la actualidad los gérmenes mas frecuentes son los Gram (+), pero con un aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios. La mitad de los empiemas son causados por gérmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por una combinación de ambos.

Etiología Los gérmenes Gram + mas frecuentes son el Staphylococcus aureus y el neumococo. Entre los Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus. En Neumonías por broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas.

Etiopatogenia Los Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica.

Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Etapas (sociedad americana de cirugía toracica) Exudativa: pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas. Fibrinopurulenta: aumenta el derrame (purulento), los pmn y los gérmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansión pulmonar. Adherencias y tabicaciones.

Etapas De organización Temprana: Acumulación creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. En esta etapa el pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica.

Etapas De Organización tardía: Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitórax afectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.

Diagnóstico Clínica Métodos no invasivos (RX, Ecografía, TAC) Métodos Invasivos ( puncion pleural)

Clínica Anamnesis Enfermedades asociadas Síntomas generales Examen físico toracico y general

RX DE TORAX Frente y Perfil 100-300 cc: en seno costofrenico posterior. 500-1500cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de Damoiseau Neumopatías, abscesos, etc. Derrames bloqueados por adherencias.

Ecografía Detecta derrames desde 50cc Identifica derrames suspendidos Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel) Permite guiar punciones Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas.

TAC Permite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales, y de mediastino. Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente. Detecta derrames tabicados múltiples, colecciones subdiafragmáticas.

Punción Pleural Es la 1° maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derrame Contraindicaciones relativas Técnica Puede ser bajo guía ecografica o tomografica Enviar liquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico, y bacteriológico

Liquido pleural Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si fétido, puede ser por anaerobios o enterobacterias) Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.

Liquido pleural Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriológico de urgencia con tinción de Gram , que orientará hacia el drenaje pleural o no, sin necesidad de esperar la confirmación de los cultivos.

Bacteriología Los cultivos son positivos en el 70-80% de los casos. Los negativos se deben a tratamiento atb asociado. En un 30-50% se trata de un germen único.

Tratamiento Esquema antibiótico correcto Drenaje correcto del derrame pleural acumulado Reexpansión adecuada del pulmón comprometido

Drenaje Pleural Es la conducta quirúrgica de primera elección. Debe hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicación del tubo, la efectividad del drenaje y las complicaciones. El seguimiento radiológico debe hacerse cada 24 hs. Si hay mejoras en la semiología clínica, radiológica y en las características del tubo, puede retirarse el mismo.

Drenaje Pleural Si el diagnostico y el drenaje se efectúan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayoría de los casos. En la 2ª fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formación de cavidades tabicadas. Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. deberán tomarse medidas más agresivas.

Toracotomia A través de una incisión de 12-15 cm de longitud, se efectúan maniobras de limpieza pleural , evacuación del pus , liberación de adherencias y tabiques, y remoción de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar, y hasta la decorticación. Se efectúa cuando el proceso se encuentra en la 2ª etapa antes de llegar al “peel” fibroso.

Videotoracoscopia Es muy efectiva y bien tolerada aun en pacientes añosos. Permite el debridamiento de las adherencias y la apertura de los derrames bloqueados, la extirpación de las capas fibrinopurulentas depositadas sobre los pulmones, la irrigación y la aspiración. En estadios iniciales.

Videotoracoscopia La evolución es muy buena y los drenajes se suelen retirar a los 3-5 días. Permite una mejor visualización de toda la cavidad pleural, con menor agresión de la pared y menor dolor postoperatorio. Esta contraindicada en empiemas secundarios a cirugías torácicas, o crónicos.

Decorticación Pulmonar Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una adherencia firme al pulmón y perdida de la expansión pulmonar. Consiste en la exeresis de la bolsa empiémica (parietal y visceral), reexpansión pulmonar, y la restitución de la motilidad diafragmática

Drenaje abierto (open window) La toracostomía está indicada en pacientes añosos , con mal estado general, de alto riesgo quirúrgico y en los que el drenaje pleural fue insuficiente. Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema, para permitir la liberación de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal.

Tratamiento antibiótico ATB dependerán de los cultivos , pero hasta obtenerse los mismos deberá comenzarse en forma empírica cubriendo aerobios y anaerobios. L a clindamicina es la droga de elección contra los anaerobios . Otros ATB que atraviesan la pleura son las penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.