AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Andres Fernandez Cadavid Cardiologo intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria Revision JACC 2005

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ESTUDIOS

ESTUDIOS

ESTUDIOS

PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS

PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS CAPITAL AMI) study Tenecteplase mas PCI superior a tenecteplase sola 170 pacientes con IMST MACE a 6 meses (11.6% vs. 24.4%, p 0.04), Reduccion de isquemia recurrente o reinfarto No aumento de sangrado mayor En la era de stents PCI de rutina posttrombolisis no solo es segura si no que disminuye el riesgo de MACE PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) study 1,863 sometidos a PCI 2 a 8 dias post IM trombolizado A 30 dias grupo de pretratamiento con clopidogrel con dosis recomendada Reduccion de reinfarto y de MACE (3.6% vs. 6.2%, p 0.008).

ANGIOPLASTIA FACILITADA

ANGIOPLASTIA FACILITADA Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction (ASSENT)-4 trial Congreso europeo de cardiologia PCI facilitada con dosis maxima de tenecteplase es peligrosa comparada con PCI primaria sola 1,667 pacientes con IMST hasta 6 horas de evolucion Estudio terminado tempranamente por mayor mortalidad a 30 dias en brazo de pCI facilitada Muerte de 6.6 vs. 3.6%,( p 0.013 ) MACE a 90 dias mayor PCI facilitada (18.6% vs.13.4%, p 0.005). ECV mayor en PCI facilitada (2.65% vs. 0.12%, p 0.0001). No se recomiendo aun trombolitico para facilitar reperfusion antes de PCI

PCI Vs Trombolisis

PCI Vs trombolisis The Senior Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial 483 pacientes mayores de 70 anos PCI primaria Vs Trombolisis+dosis bajas heparina Trabajo suspendido tempranamente por dificultades en reclutamiento Muerte o ECV discapacitante a 30 dias 11.3% and 13.0% (p NS) Muerte, reinfarto y ECV 11.6% Vs 18% (p 0.05). Pacientes entre 70-80 años Reduccion de riesgo relativo de muerte de 37% Reduccion de riesgo relativo de muerte, IM, ECV de 55% Pacientes mayores de 80 anos Muerte de 19% vs. 16%, (p 0.72) Muerte, IM, ECV 22% vs. 22%, (p 0.96). Estrategia optima de reperfusion para mayores de 80 anos esta aun por definir

PCI PRIMARIA

PCI PRIMARIA The Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE)-2 365 pacientes con IMST ( entre 12 y 48 h ) PCI con Abciximab Vs Tratamiento conservador Tamaño del infarto medido por MIBI menor en grupo invasivo (8% vs. 13%, p 0.001), No mejoria en punto combinadp muerte, IM, ECV 4.4 vs. 6.6%, (p 0.37). Reperfusion mecanica de IM ST puede beneficiar pacientes en ventana mayor de 12 horas

PCI PRIMARIA Stents durante PCI primaria reducen estenosis y oclusion comparado con PTCA sola Mehta et al. (9) siguio 2,087 pacientes de los estudios PAMI 696 recibieron stents Grupo de stents Mejor resultado angiografico Mejor pronostico a corto plazo Efecto sostenido en mortalidad a 5 anos

TIEMPO A TRATAMIENTO

TIEMPO A TRATAMIENTO (NRMI)-4 study demostro impacto de tiempo de tratamiento con PCI durante IMST Nallamonthu reevalua impacto pronostico de retrasos durante PCI primaria Solo 4% de 4,278 pacientes fueron tratados durante 90 minutos luego de presentacion Magid et al. (13) reporta el pronostico de 33,647 pacientes tratados con PCI primaria del 99 al 2002 Tiempo puerta balon mayor de 120 minutos es mas frecuente durante horas no laborales 54% de pacientes Mediana tiempo puerta balon 116 minutos en horas no laborales y de 94 minutos en horas laborales Mortalidad en PCI primaria mayor en horas no laborales (p=0,02) Impacto de retrasos en mortalidad

TERAPIA SALVAMENTO ADJUNTA

TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO The Acute Myocardial Infarction Study of Adenosine (AMISTAD)-2 trial Adenosina intravenosa antes de reperfusion de IM (Infusion de 3-h de 50 o 70 Ug/kg/min) Vs placebo No diferencia en puntos primarios finales Falla cardiaca, Muerte a 6 meses Infartos de menor tamaño en grupo de adenosina sugieriendo un potencial efecto benefico

TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (CREATE-ECLA) trial 20,201pacientes con IMST en primeras 12 horas Aleatorizados a GIK por 24 horas Vs cuidado usual 1,800 pacientes tratados con PCI primaria Mortalidad a 30 dias igual (control 9.7% vs. GIK 10.0%, p 0.45) Combinado paro cardiaco, shock, reinfarto fue igual the Glucose-Insulin-Potassium Study in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction without Signs of Heart Failure (GIPS)-2 trial, Tratamiento con GIK a altas dosis no redujo el tamaño de infarto

TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO the Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical Reduction of Distal Embolization by Thrombus-Aspiration in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA) trial Uso de cateter DIVER(Invatec S.r.l.,Brescia, Italy) antes de implantacion de stent Vs tratamiento convencional Mostro mejor resolucion del segmento ST the X-SIZER in Acute Myocardial Infarction Patients for Negligible Embolization and Optimal ST Resolution (X AMINE ST) trial, Terapia adjunta con Xsizer (eV3, Plymouth, Minnesota) Mejor resolucion de elevacion del segmento ST Boston Scientific Rescue device (Mountain View, California) Infartos de mayor tamaño a 30 dias comparado con pacientes con PCI sola

TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO The Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD) trial, Balon de oclusion guardwire y sistema de aspiracion (Medtronic, Santa Rosa, California) utilizado para proteccion de embolizacion durante PCI Se obtuvieron detritus en 70% de pacientes No mejoria en flujo TIMI final, TMP, tamano de infarto o eventos clinicos the Protection Devices in PCI-Treatment of Myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium (PROMISE) trial, Filtro distal para limitar embolizacion distal No mejoria de flujo por doppler ni de tamano de infarto por MRI No aun evidencia para uso rutinario de estos dispositivos y se requieren aun mas estudios.

TERAPIA CELULAR POST IM

TERAPIA CELULAR POST IM REPAIR-AMI trial 204 pacientes con IAM ST PCI primaria mas implantacion intracoronaria de celulas de medula 5 dias post PCI primaria Vs placebo A 4 meses mayor recuperacion de FE en grupo de implantacion de celulas. (5.5% vs. 3%, p 0.014) A 4 meses eventos clinicos similares The Effects on Left Ventricular Function by Intracoronary Injections of Autologous Mononuclear Bone Marrow Cells in Acute Anterior Wall Myocardial Infarction (ASTAMI) trial 101 pacientes con IAM anterior tratados con PCI+STENT en primeras 12 horas Infusion itnracoronaria de BMC Vs placebo 5 a 8 dias post PCI Fraccion de eyeccion similar a 6 meses en dos grupos Por ECO, MRI y CT

TERAPIA CELULAR POST IM The Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Granulocyte Colony Stimulating Factor (FIRSTLINE-AMI) 50 pacientes con IMST tratados con PCI primaria+reopro asignados a G-CSF IV Vs placebo Pacientes de grupo de G-CSF mejoraron motilidad de pared, diametros ventriculares y FE al seguimiento inicial the Prospective Randomized, Double-Blind Trial of Granulocyte Colony Stimulating Factor in Patients with Acute Myocardial Infarction (REVIVAL)-2 114 pacientes con IAM tratados con PCI primaria aleatorizados a C-CSF o Placebo 5 dias post IM G-CSF no mejoro FE o disminuyo tamano del IM al seguimiento did not improve ejection fraction or infarct size

SHOCK CARDIOGENICO Klein et al. (32) estudio el pronostico de 483 pacientes en shock del registro Cardiology-National Cardiovascular Data tratados con PCI PCI angiograficamente exitosa en 79% de pacientes. Mortalidad hospitalaria de 59,4% Modelo predictor de mortalidad Edad, Sexo femenino, IRC, oclusion total de ADA Babaev et al. (33) reporto tendencias en tratamientos de 293,633 pacientes del registro NRMI tratados con shock De 1995 al 2004 aumento de tasas de PCI para shock de 27.4% a 54.4%. Disminucion de mortalidad de 60.3% a 47.9%. Dzavik et al. Reporto pronostico de 56 pacientes mayores de 75 años del estudio SHOCK Disbalance importante en caracteristicas basales de pacientes Grupo de estabilizacion con mejor FE (35.6% vs. 27.5%, p 0.051) y menor tasa de IAM anterior (40.6% vs. 62.5%, p 0.11). PCI es razonable para pacientes en shock mayores de 75 años Hasta 36 horas de shock 32. Klein LW, Shaw RE, Krone RJ, et al. Mortality after emergentpercutaneous coronary intervention in cardiogenic shock secondary toacute myocardial infarction and usefulness of a mortality prediction model. Am J Cardiol 2005;96:35– 41. 33. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448 –54.

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE One-year follow-up of the third Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA-3) Menor angina y mejor calidad de vida en pacientes en shock tratados invasivamente Seguimiento a 5 anos Sostenida reduccion en muerte, IM en grupo de estrategia invasiva (odds ratio 0.78, p 0.044) (37). Metanalisis de 7 estudios comparando ambas estrategias Estrategia invasiva asociada con menor infarto miocardio, menor angia severa y rehospitalizacion Metanalisis de 10 estudios 9,990 pacientes Tasa reducida de muerte, IM (odds ratio 0.79, p 0.01)

ANGINA INESTABLE Estudio aleatorizado de holanda en ACS Reduccion en rehospitalizacion en grupo invasivo a 12 meses (7.4% vs. 10.9%, p 0.04), Incremento en tasa de IM en grupo invasivo (15.0% vs. 10.0%, p 0.005), Resultados similares en MACE No definicion de infarto periprocedimiento 40. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095–104.

PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG)

PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG) Serruys et al. (41) Seguimiento a 5 años de 1,205 pacientes con enfermedad coronaria multivasos Aleatorizados a Stents desnudos Vs CABG Mortalidad (8% vs. 7.6%, p NS) Muerte, ECV, IM (18.2% vs. 14.9%, p NS) TVR mayor en grupo de stents (30.3% vs. 8.8%, p 0.001) Tendencia a mayor mortalidad en subgrupo de pacientes diabeticos tratados con stents(13.4% vs. 8.3%, p 0.27) Rodriguez et al. (42) 450 pacientes del ERACI II (5 años de seguimiento) Mortalidad y pacientes libres de IM/muerte similar en ambos grupos 41. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:575– 81. 42. Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multivessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol 2005;46:582– 8.

PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG) Malenka et al. (44) 14,493 pacientes tratados con Bypass o stent en New England del 94 al 2001 Ventaja ajustada al riesgo para subgrupo asignado a Bypass Mayor TVR en grupo de stents Registro New York Supervivencia mayor para enfermedad de dos vasos en la cual esta comprometida la ADA proximal No en cuenta DES 44. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ, et al. Comparing long-termsurvival of patients with multivessel coronary disease after CABG orPCI. Analysis of BARI-like patients in Northern New England.Circulation 2005;112 Suppl I:I371– 6.

PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS

PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS McLellan et al. (45) Seguimiento de 2,056 pacientes 648 pacientes tuvieron oclusiones persistentes y fueron revascularizados en forma incompleta A 3 años Incremento en riesgo de muerte en 25% Incremento en riesgo de Bypass en 45% 45. McLellan CS, Ghali WA, Labinaz M, et al., for the AlbertaProvincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Association between completenessof percutaneous coronary revascularization and postprocedure outcomes. Am Heart J 2005;150:800–6

FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA

FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA Hannan et al. (50) Base de datos estado de New york 107,713 pacientes entre 98 y 2000 Operadores de bajo volumen (75 casos /ano) Aumento 6 veces riesgo de de bypass urgente Aumento 4 veces riesgo de muerte Moscucci et al. (51) Base de datnos Michigan MACE mayor en operadores de menos de 89 casos/ano Se debe limitar expansion de servicios de HCA que tengan bajo volumen 50. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112:1171–9. 51. Moscucci M, Share D, Smith D, et al. Relationship between operator volume and adverse outcome in contemporary percutaneous coronary intervention practice. An analysis of a quality-controlled multicenter percutaneous coronary intervention clinical database. J Am Coll Cardiol 2005;46:625–32.

FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA Ix et al. (54) 290 pacientes con enfermedad coronaria y enfermedad renal cronica PCI (n 151) o bypass (n 139) Estudio ARTS 1 MACE mayor en stents Lemos et al. (55) Pacientes con enfermedad renal cronica Mortalidad mayor en este subgrupo (7.6% vs. 2.5%) )P<0,05) Independiente de uso de DES Dangas et al. (56) Nefropatia por contraste Aumento en riesgo de mortalidad de un 70% en pacientes que desarrollan nefropatia por contraste que requiere dialisis 54. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, et al. Association of chronic kidneydisease with clinical outcomes after coronary revascularization: the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS). Am Heart J2005;149:512–9 55. Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, et al. Impact of baseline renalfunction on mortality after percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting stents or bare metal stents. Am J Cardiol 2005;95:167–72. 56. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathyafter percutaneous coronary interventions in relation to chronickidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005;95:13–9.

TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA

TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA (EUROINJECT-One) trial Factor-A165 Gene Therapy in Patients with Stable Severe Angina Pectoris 80 pacientes con angina clase 3-4 Inyeccion trasmiocardica de factor A165 o placebo Resultados Eventos adversos relacionados con procedimiento En 5 de 40 pacientes (12,4%) No diferencias en medicina nuclear a 3 meses con relacion a defectos isquemicos Mejoria subjetiva de grado de angina y motilidad de pared Strauer et al. (58) 18 pacientes con IM remoto Resultado a 3 meses Tamaño del IM reducido en grupo de celulas Mejoria FE en un 15% No Arritmias 58. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Regeneration of human infarcted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol2005;46:1651– 8.

TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA Healthy Endothelial Accelerated Lining Inhibits Neointimal Growth (HEALING) registry 16 pacientes tratados con stent cubierto con anticuerpos contra CD-34 Recubrimiento del 90% a la hora No casos de trombosis subaguda Angiografia a 6 meses Restenosis binaria del 13% Perdida tardia de 0,63mm

DES Y RESTENOSIS

DES Y RESTENOSIS SIRTAX) (65), REALITY) (66), y CORPAL) (67). Aleatorizacion de 1,012, 1,353, y 652 a SES o PES. Resultados SIRTAX disponibles Metanalisis de Kastrati 3,669 pacientes Mortalidad de 25 de 1845 para SES Vs 29 de 1824 para PES ( p NS) Muerte/IM en 91 de 1845 para SES VS 106 de 1824 para PES (p NS) Trombosis de stent en 17 de 1,845 para SES vs. 20 de 1,824 para PES (p NS) TLR de 5,1% en SES Vs 7,8% en PES (p 0,001) Restenosis binaria angiografica de 5,1% en SES Vs PES 13,1% (p 0,001) TLR bajo en ambos grupos Factores como disponibilidad de stent y costo juegen papel importante 65. Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al. Sirolimus-eluting andpaclitaxel-eluting stents for coronary revascularization. N Engl J Med 2005;353:653– 62. 66. Morice MC. Eight-month outcome of the REALITY trial. A prospective, randomized multicenter head-to-head comparison of the sirolimus-eluting stent (Cypher) and the paclitaxel-eluting stent(Taxus). Presented at the Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Orlando, FL, March 2005. 67. de Lezo J, Medina A, Pan M, et al. Drug-eluting stents for complexlesions: randomized rapamycin versus paclitaxel CORPAL study. J Am Coll Cardiol 2005;45 Suppl:75A.

DES METANALISIS (Kastrati)

DES NO APROVADOS FDA

DES NO APROVADOS FDA ENDEAVOR II trial (Stent Endeavor Vs Stent DRIVER) 1,195 pacientes en lesiones coronarias de novo TVF (TVR, IM, muerte cardiaca) de 8.1% vs. 15.4%, (p 0.0005) Tasa de restenosis de 9.5% vs. 32.7%, p 0.0001 Perdida tardia de 0.62 mm vs.1.03 mm ENDEAVOR III 436 pacientes (Stent Endeavor Vs SES) MACE similar TLR con tendencia a ser mayor con Endeavor (6.3% vs. 3.5%), Perdida tardia mayor con Endeavor (0.34 mm vs. 0.13 mm, p 0.001 Restenosis intrastent (9.2% vs. 4.3%, p 0.04).

DES NO APROVADOS FDA The Yukon Nonpolymer-Based Rapamycin-Coated Stent and the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent in Patients With Coronary Artery Disease (ISAR-TEST) trial 450 pacientes Microporos cubierto con DES sin polimero Vs stent Paclitaxel con polimero Seguimiento a 9 meses Resultados clinicos similares Restenosis angiografica de 14.2% versus 15.5% (p 0.73) Perdida tardia de 0.48 mm versus 0.48 mm, .

PERDIDA TARDIA

TROMBOSIS STENTS

TROMBOSIS STENTS Moreno et al. (78) Datos de 10 estudios aleatorizados de SES y PES Tasa de trombosis subaguda es baja y similar que para stents desnudos Nuevos mecanismos descritos Malposicion detectada por IVUS 78. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis. Results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005;45:954 –9.

NUEVAS LESIONES GRUPOS

NUEVAS LESIONES GRUPOS Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET) (84) 736 pacientes aleatorizados a SES, PES o stent cobaltocromiun Punto combinado a 12 meses (muerte/IM/TVR) DES de 7.2% vs. 12.1% para stent cobaltocromiun, (p 0.02), Costo efectividad DES no resultaron ser costoefectivos por bajas tasas de restenosis 84. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting compared with a third generation bare-metal stent in a real-world setting: randomized Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005;366:921–9.

NUEVAS LESIONES GRUPOS TAXUS V trial reportado por Stone et al. (85) Reduccion de TLR de 15,7% a 8,6% (p 0,001) TAXUS VI trial reportado por Dawkins et al. (86) Reduccion de TLR de 18.9% a 6.8% (p 0.0001). the Stenting of Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease (SCANDSTENT) trial Menor MACE y TLR 85. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al. Comparison of a polymerbased paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease. A randomized controlled trial. JAMA 2005;294:1215–23. 86. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, et al. Clinical efficacy ofpolymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial: support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinicalpractice. Circulation 2005;112:3306 –13

NUEVAS LESIONES GRUPOS Dangas et al. (91) reporto en 536 pacientes en TAXUS IV con lesiones de ADA proximal Restenosis binaria reducida de 26.9% to 11.3% (p 0.004), MACE a 12 meses disminuyo de 21.2% to 13.5% (p 0.01). Tsagalou et al. (93) 66 pacientes con lesiones de ADA de mas de 60 mm Alta incidencia de IM periprocedimiento (17%), y una tasa de TVR de un 15% 91. Dangas G, Ellis SG, Shlofmitz R, et al. Outcomes of paclitaxeleluting stent implantation in patients with stenosis of the left anterior descending coronary artery. J Am Coll Cardiol 2005;45:1186 –92. 93. Tsagalou E, Chieffo A, Iakovou I, et al. Multiple overlapping drug-eluting stents to treat diffuse disease of the left anterior descending coronary artery. J Am Coll Cardiol 2005;45:1570 –3.

NUEVAS LESIONES GRUPOS Park et al. (94) 102 pacientes con enfermedad de tronco de marzo del 2003 al 2004 Restenosis angiografica 7.0% vs. 30.3%, (p 0.001 ) Libre de MACE (98% vs. 81%,p 0.0003) TVR fue baja (6% vs. 23%, p 0.004) Chieffo et al. (96) Baja tasa de MACE con DES en tronco 20% vs. 35.5%, p 0.039 94. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis. Comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351– 6 96. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and mid-termresults of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005;111:791–5

NUEVAS LESIONES GRUPOS Valgimigli et al. (97) DES en pacientes con IAM 175 pacientes tratados con SES+Tirofiban Vs BMS+Abciximab Combinado (muerte, IM, ECV, restenosis binaria) 19% vs. 50%, p 0.001 baja tasa de restenosis binaria con DES 9% vs.36%, p 0.002 97. Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, et al. Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction. A randomized trial. JAMA 2005:293:2109 –17.

DES VS BRAQUITERAPIA

DES VS BRAQUITERAPIA The Sirolimus-Eluting Stent Versus Brachytherapy in Patients With Bare Metal In-Stent Restenosis (SISR) trial 384 pacientes con restenosis intrastent en vasos nativos TVF mejor con SES (12.4% vs. 21.6%, p 0.023)

TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS

TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS Cilostazol for Restenosis Trial (CREST), Pacientes asignados a cilsotazol tuvieron menor restenosis angiografica a 6 meses Efecto tambien observado en diabeticos y pequenos vasos Pioglitazone (Takeda Pharmaceuticals, Osaka, Japan), Propiedades antirestenoticas Marx et al. (106) 50 pacientes sin diabetes a recibir pioglitazone (30 mg/day) o placebo x 6 meses Sequimiento restenosis binaria menor (3.4% vs. 32.3%, p 0.01) Zohlnhofer et al. (107) Imatinib sistemico en 180 pacientes con restenosis intrastent Inhibidor de factor de crecimiento derivado de plaquetas No diferencias en tasa de restenosis 107. Zohlnhofer D, Hausleiter J, Kastrati A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial on restenosis prevention by the receptor tyrosine kinase inhibitor Imatinib. J Am Coll Cardiol2005;46:1999 –2003.

DISPOSITIVOS PROTECCION EMBOLICA

DISPOSITIVOS PROTECCION EMBOLICA The SPIDER trial 732 pacientes para recibir SPIDER (eV3, Plymouth, Minnesota) Vs control A 30 dias MACE en 9.2% de SPIDER Vs 8.7% control (p 0.012 para no inferioridad) The Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE) trial TriActiv distal balloon occlusion system (Kensey Nash, Exton, Pennsylvania) con GuardWire (Medtronic) o FilterWire EX (Boston Scientific) Flujo TIMI final 3 similar en ambos grupos (TriActiv 99.1% vs. control 97.8%, p 0.20). MACE similar

DISPOSITIVOS DE PROTECCION EMBOLICA EN PUENTES SAFENOS

TERAPIA FARMACOLOGICA

TERAPIA FARMACOLOGICA Metanalisis de Abciximab durante IAM ST 27,115 pacientes Reinfarto a 30 dias reducido (2.1% vs. 3.3%, p 0.001), Mortalidad a 30 dias reducida (2.4% vs. 3.4%, p 0.047) Mortalidad a largo plazo reducida( 6 a 12 meses) (4.4%. vs. 6.2%,p 0.01) No aumento de sangrado mayor

RESISTENCIA A CLOPIDOGREL Serebruary et al. (121) Respuesta a clopidogrel es dicotomia Hiporespuesta en 4,2% de pacientes Gurbel et al. (122) Estudio en 20 pacientes con trombosis subaguda comparado con 100 controles Mecanismo importante es la Incompleta inhibicion de receptor P2Y12 121. Serbruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Variability in plateletresponsiveness to clopidogrel among 544 patients. J Am Coll Cardiol 2005;45:246 –51. 122. Gurbel PA, Bliden KP, Samara W, et al. Clopidogrel effect onplatelet reactivity in patients with stent thrombosis. Results of the CREST study. J Am Coll Cardiol 2005;46:1827–32

ANTIAGREGACION Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty (ARMYDA)-2 study (127). 255 pacientes a PCI 600mgr Vs 300mgr 4-8 horas antes de PCI IM periprocedimiento menor con dosis de 600 mgr Terapia triple (ASA, clopidogrel, Cilostazol) Vs dual antiagregante (ASA, clopidogrel) Lee et al. (129) 3,012 pacientes Tasa de trombosis de stent menor (0.1% vs. 0.5%, p 0.024). Se debe considerar terapia triple para pacientes de alto riesgo 127. Patti G, Colonna G, Pasceri V, et al. Randomized trial of highloading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention. Results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MyocardialDamage during Angioplasty study). Circulation 2005;111: 2099–106. 129. Lee SW, Park SW, Hong MK, et al. Triple versus dual antiplatelet therapy after coronary stenting. Impact on stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;46:1833–7

ANTIAGREGACION JUMBO-TIMI 26 trial Prasugrel Vs clopidogrel 904 pacientes Prasugrel fue seguro y no aumento el riesgo de sangrado Menor incidencia de MACE en grupo de prasugrel

TERAPIA ANTITROMBINICA SYNERGY trial Enoxaparina Vs heparina no fraccionada en terapia invasiva temprana Pacientes con enoxaparina tuvieron similares tasas de muerte o IM a 6 meses (17.6% vs. 17.8%, p NS) Tasas similares de muerte a 12 meses (7.6% vs. 7.3%, p NS) Mehta et al. (132) fondaparinux intravenosa en 350 pacientes durante PCI electiva o urgente Sangrado total similar en dos grupos (6.4% vs. 7.7%, p 0.61), Combinado similar en dos grupos 132. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, et al. Randomized, blinded trial comparing fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention. Arixtra Study in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) pilot trial. Circulation 2005;111:1390 –7.