Síndrome nefrótico

Sindrome nefrótico Trastorno de la barrera de filtración glomerular que genera proteinuria masiva , hipoalbuminemia, edema blando y frío, oliguria, hipercolesterolemia e hipercoagulabilidad, casi siempre acompañados de azoemia prerrenal leve., Proteinuria masiva: > 50 mg/kg/día ó > 40 mg/m2/h ó Indice Prot/ creat > 1,8 Hipoalbuminemia: Alb < 2,5g/dl No hay SN sin proteinuria masiva e hipoalbuminemia

Epidemiología Poco frecuente : Incidencia:2 a 5 casos nuevos /año/ 100 000 habit< 16 años Aparición : generalmente entre 2 y 8 años, con máxima Incidencia entre los 3 y 5 años. Prevalencia varones > mujeres= 2 :1

Clasificación según Etiología SN Primario o idiopático: 72 a 85% en niños y 30 % en adultos SN Secundario SN Congénito

Síndrome nefrótico primario Clasificación por hallazgos histológicos Con Cambios mínimos (80 % en niños). Con buena respuesta al corticoide (95%) y ausencia de cambios histológicos en microscopía óptica (MO). Con Hialinosis focal y segmentaria (15%) Córticorresistente en el 50% de los casos. En MO: Focos de hialinosis glomerular Con Proliferación mesangial difusa 50% córticosensible y 50 % córticorresistente. Glomerulonefritis por inmunocomplejos *membrano proliferativa (hipocomplementémica , HTA , hematuria ) *membranosa (rara en niños, primer causa en adultos)

Sínd. Nefrótico secundario: ETIOLOGIAS * Lupus Eritematoso Sistémico * GNF extramembranosa, GNF mesangiocapilar * Infecciones : TBC, lúes ,hidatidosis, HIV, CMV, Rubeola, , hepatitis B , C , malaria, varicela , herpes zóster. * Tóxicos : mercurio, oro, penicilamina,etc * Neoplasias :linfomas, leucemia,Tm. Wilms * Schonlein Henoch, Sme de Berger, Sme de Goodpasture, amiloidosis, diabetes mellitus. * Sme de Alport , lipodistrofia parcial. * Hipersensibilidad al polen.

Fisiopatología : a completar por el alumno Mecanismo patogénico (primario ó sec) Disminución carga aniónica de la Memb. Basal Glom y en células endoteliales. Aumento de poros en podocitos PROTEINURIA glomerular altamente selectiva Hipoalbuminemia pérdida urinaria de ……

CLINICA Edema Hipotensión arterial/ Hipertensión arterial Hipovolemia Oliguria: diuresis < 1 ml/Kg/ hora Anorexia Astenia Cefaleas

CLÍNICA EDEMA :blando, frío, no doloroso. Generalizado cuando alb. < 2g/dl. Inicia periorbital y en miembros inferiores. Factores que lo provocan : Alteración equilibrio Starling por caída de la Ps osmótica plasmática Retención primaria de sodio por hiperaldosteronismo secundario a la hipovolemia Hipopotasemia

Clínica La hipovolemia lleva a hipotensión e hipoperfusión sistémica. Los derrames se generan en pleura ( hidrotórax), pericardio ( hidropericardio) y peritoneo ( ascitis) cuando la albuminemia < 1,5 g/dl Las infecciones son más frecuentes y difíciles de curar por la disminución en Inmunidad humoral y celular.

CLINICA Si el edema progresa, se instaura anorexia e irritabilidad y dolor abdominal difuso por el edema de la mucosa intestinal, que puede simular un abdomen agudo; La oliguria se debe a hipoperfusión renal y aumento de ADH.

COMPLICACIONES Derrames en cavidades serosas Infecciones- Sepsis- Peritonitis Afecciones trombóticas Insufic. renal aguda ( Prerrenal/ renal) Insufic. renal crónica. Aterosclerosis y con ello ……. Insuficiencia cardíaca congestiva

LABORATORIO (de inicio) Proteinuria masiva… Hipoalbuminemia marcada Sedimento urinario con…. Azoemia prerrenal oligúrica… Hiponatremia…-Hipopotasemia… Dislipidemia aterogénica….. Alteraciones de la hemostasia…. Alteraciones de la inmunidad celular y humoral

LABORATORIO Proteinuria: masiva, al inicio es glomerular y altamente selectiva. La pérdida de selectividad es indicador de mala evolución, mayor deterior del parénquima renal. Proteinograma sérico y urinario permiten valorar selectividad inicial y efectividad del tratamiento aplicado El sedimento urinario presenta cilindros hialinos, granulosos y grasos. Pueden hallarse cuerpos ovales grasos y cristales de colesterol La hematuria es leve y glomerular, su persistencia es pronóstico de mala evolución.

LABORATORIO La hipocalcemia casi siempre es del Ca total sólo por la hipoalbuminemia es decir, no es verdadera(esto explica que generalmente los pacientes no presentan clínica de hipocalcemia ). Pero hay menor absorción intestinal de Ca debido a pérdidas renales de 1,25 dihidroxicolecalciferol (DHCC) y de proteína transportadora de calcitriol, por lo cual muy pocas veces también disminuye el Ca iónico Cuando hay descenso del Ca iónico, se genera un hiperparatiroidismo secundario, con afección ósea.

LABORATORIO La hipopotasemia puede ocurrir por hiperaldosteronismo 2º se generado por la hipovolemia persistente y una dieta que no compense las perdidas de potasio La hiponatremia es hipotónica, con Na urinario bajo y densidad urinaria alta. No se observa siempre La hipoalbuminemia severa ocurre por las elevadas pérdidas urinarias. Además, en pacientes con S.N. secundario por mecanismo inmunológico, hay aumento de citoquinas que inhiben la síntesis hepática de albúmina

LABORATORIO La azoemia es leve, habitualmente prerrenal, por hipoperfusión renal, corrige al recuperar el VSCE. Muy pocas veces ocurre necrosis tubular aguda por obstrucción con cilindros proteicos Dislipidemia: estado proaterogénico, por las pérdidas urinarias de HDL, Apo C II, LPL, y LCAT. La hipoalb estimula síntesis de ApoB Resultado : mayor Colest total , C-Idl, C- LDL, menor C-HDL, y leve aumento de VLDL y de TG

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN EL S.N. Hay hipercoagulabilidad que lleva a estado protrombótico y genera frecuentes complicaciones por trombos ( 1 de cada 4 adultos con SN) La hipoalb genera mayor síntesis hepática de factores I, II, V, VII, X y XIII. Hay elevadas pérdidas urinarias de Antitrombina, Factores IX, XI, XII, plasminógeno y trombina. Hay trombocitosis con mayor activ plaquetaria

Inmunidad en el S.N. Se ha demostrado disfunción de linfocitos T y monocitos, y menor síntesis de Ig G e IgA. El tratamiento del S.N. es c/ inmunosupresores, en dosis elevadas y por períodos prolongados. El paciente queda muy susceptible a infecciones por lo cual deben extremarse las medidas de prevención de infecciones. La hipocomplementemia persistente a pesar del tratamiento, es un indicador de mal pronóstico

Peso y talla en percentilo 50. TA: 110/50. FC: 90/min   Caso clínico:   Paciente de 4 años de edad, previamente sano, su madre lo trae al advertir hinchazón de sus párpados y un leve decaimiento. Esta hinchazón disminuye durante el día, pero a la noche le nota sus piernas hinchadas. Refiere que orina poco desde hace dos semanas Examen de ingreso: Peso y talla en percentilo 50. TA: 110/50. FC: 90/min Edema bipalpebral y en miembros inferiores, blando, frío y no doloroso. Leve edema escrotal. Ascitis moderada. Leve hipotonía muscular

Laboratorio Hemograma : Hto 41% Eritrosedim: 35 mm en 1er hora Proteinograma : Prot.tot.: 6g/dl Alb. : 2,5 α 2 glob : β : γ : Colesterolemia: 480 mg% TG: 185 mg%

Ionograma : Na = 133 meq/l, K = 3,2 meq/l, Cl= 96 meq/l Calcio total : 7,1 mg% Ca iónico : N Uremia: 46 mg% .Creatininemia: 0,68 mg% Orina :pH ácido, densidad 1026, sedimento : hematuria (8/C), leucocituria (6/C), frecuentes cilindros hialinos y granulosos Proteinuria de 24 hs: 72 mg/Kg/dia Indice pr/cr : 2,6 (VN : < 0,2)

Estudios complementarios solicitados: Rx tórax frente : estado de volemia , derrames pleural y pericárdico. Ecografía renal : morfológica y doppler PPD ( pesquisa de TBC) Para investigar S .N. Secundario se pide: C3 y C4, anti DNA, FAN, ANCA, ASTO, serologías ; hepatitis, TORCH, HIV.

Tratamiento no farmacológico Dieta : hiposódica estricta ( excresión urinaria < 100 meq/ día), Normoproteica: 1 g/kg/día Normocalórica. Muy pobre en grasa de origen animal Rica en frutas y vegetales Ingesta hídrica a demanda Evitar el reposo prolongado y las vías parenterales ( prevención de trombosis venosa)

Tratamiento farmacológico Diuréticos: Hasta eliminar el edema Espironolactona si hay hipocalemia Corticoides : Metil prednisona 60mg/m2/dia ó 1,5 a 3 mg/Kg/dia (máximo de 80mg/dia) durante 4 a 6 semanas en una sola toma matinal post ingesta . Luego a 2/3 de la dosis 3 veces/semana (L/M/V) durante 4 a 6 semanas Valorar eficacia por proteinuria cuantitativa  

Vitamina D : 3000 UI/dia Calcio elemental 1 gr/dia Si no tiene BCG o si tiene BCG sin nódulo , agregar isoniacida a 5 mg/ Kg/dia todos los días e iniciar catastro familiar para TBC.

Clasificación según la respuesta al tto Córticosensible : remisión completa dentro de 8 a 12 semanas de tratamiento con corticoides Córticorresistente : persistencia de proteinuria elevada luego de 8 a 12 semanas de tratamiento Remisión : disminución de la proteinuria a rangos fisiológicos (< 5 mg/Kg/día)

Recaída : reaparición de proteinuria masiva luego de remisión Recaídas frecuentes : más de 2 en 6 meses o de 3 en un año Córticodependiente : recaída intratratamiento o dentro de los 2 meses siguientes a la suspensión del tratamiento

Complicaciones metabólicas Excepcionalmente, cuando hubiere trastornos hemodinámicos por hipovolemia o compromiso mecánico por ascitis o derrame pleural importante se indicará albúmina humana desalada en infusión de l g/k seguida de furosemida 1 mg/kg iv en bolo Ante pérdidas concurrentes severas- diarrea y/o vómitos -se indicará independiente de los edemas periféricos con signos de taquicardia o hipotensión , expansiones con solución fisiológica .

Criterios de Internación Infecciones con compromiso del estado general Trastornos mecánicos por anasarca Punción biopsia renal

Seguimiento del paciente con S.n. Controles de Peso - Diuresis – Presión art. Evolución de edemas y derrames severos Estado nutricional: tono muscular, trofismo de piel y faneras, cartílago auricular, brillo y textura del pelo, etc Pesquisa de las infecciones . Pesquisa de trastornos hidrolectrolíticos: hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia.

Controles de Laboratorio proteinuria ( 24 hs ó IndicePr/Cr) en la primera visita , a los 15 dias , al final del tratamiento contínuo y del discontínuo. Albuminemia y complementemia: Hasta obtener niveles normales urea y creatinina : solo si presenta pérdidas concurrentes : vómitos, diarrea, diuréticos ó valores patológicos previos En caso de remisión sostenida, control cada 3 meses el primer año: - Proteinuria   Luego cada 6 meses con Indice Pr/Cr

Indicaciones de biopsia renal 1.     Sme. Nefrótico corticorresistente. 2.     Sme. Nefrótico secundario. 3.     Hipertensión arterial sostenida. 4.     Insuficiencia Renal progresiva. 5.     Remisión parcial. 6.     Hipocomplementemia persistente. 7.     S.N. en menores de un año