Juan Ignacio Enghelmayer Sesión Interactiva: Desafiando a la Audiencia: Casos Clínicos Interactivos CASO 3 Juan Ignacio Enghelmayer Sección Patología Difusa Intersticial AAMR 12 de Octubre de 2014

Conflictos de Interés Sin conflictos de interés

Enero de 2008

Enfermedad actual Antecedentes Paciente femenina de 67 años con diagnostico de AR que consulta en enero de 2008 por tos seca y disnea progresiva hasta CF III de dos meses de evolución. Antecedentes Oriunda de Córdoba Vive en Buenos Aires desde hace 34 años ex tabaquista 50 p/y AR diagnosticada a los 62 años de edad HTA+ DLP+

Medicación Habitual Examen Físico Metotrexate 20 mgs/semanales Leflunomida 10 mgs/dia Meprednisona 5 mg/d Alendronato Rosuvastatina Omeprazol Naproxeno Losartan Nimodipina Bezafibrato Examen Físico Clubbing + Hipoventilación global con rales velcro bibasales No edemas ni signos de sobrecarga hídrica

Con respecto a la tomografía de tórax… Presenta patrón compatible con Neumonía Intersticial de tipo Usual (UIP). Presenta patrón compatible con NSIP No presenta ningún patrón tomográfico específico. Es normal

Con respecto a la tomografía de tórax… Presenta patrón compatible con Neumonía Intersticial de tipo Usual (UIP). Presenta patrón compatible con NSIP No presenta ningún patrón tomográfico específico. Es normal

Examen Funcional Respiratorio FVC 1.82 74% VEF1 1.51 87% VEF1/FVC 83 TLC 3.12 77% RV 1.25 79% RV/TLC 40 DLCO adj 10.2 56% 6MWT 96%→86% Distancia 390 m Defecto ventilatorio restrictivo leve con descenso moderado de la DLCO y desaturación a la marcha

Eco cardiograma Doppler VI de diametros espesores parietales y masa conservados. FSVI y FDVI normal. Valvula aortica con movilidad y apertura conservada sin insuficiencia. Valvula mitral s/p. AI no dilatada. VD de diametros y FS conservada.

Se realiza Angio-TC de torax : normal

Ante esta paciente con antecedentes de AR, con tratamiento inmunosupresor, consumo de Metotrexate, un cuadro clínico-radiológico no típico de ILD asociada a AR, con compromiso funcional moderado, y una disnea de progresión rápida….

Qué conducta consideraría más apropiada? Control en tres meses con HRCT y funcional. Iniciar tratamiento con meprednisona en altas dosis. Realizar biopsia pulmonar por VATS. Fibrobroncoscopía con BAL y BTB

Qué conducta consideraría como más apropiada? Control en tres meses con HRCT y funcional. Iniciar tratamiento con meprednisona en altas dosis. Realizar biopsia pulmonar por VATS. Fibrobroncoscopia con BAL y BTB

Diagnóstico: Neumonía intersticial de tipo usual (UIP) Se decide suspender el metotrexate y realizar biopsia pulmonar por VATS. Diagnóstico: Neumonía intersticial de tipo usual (UIP)

Con estos resultados, cuál hubiera sido su conducta en el año 2008?

Con estos resultados, cuál hubiera sido su conducta en el año 2008? Iniciar tratamiento con meprednisona 1 mg/kg/d. Iniciar tratamiento con bolos mensuales de ciclofosfamida. Iniciar esquema de inmunosupresión con meprednisona 20 mg/d alternos, azatioprina 150 mg/d y acetilcisteína 1800 mg/d. No iniciaría tratamiento inmunosupresor.

Con estos resultados, cuál hubiera sido su conducta en el año 2008? Iniciar tratamiento con meprednisona 1 mg/kg/d. Iniciar tratamiento con bolos mensuales de ciclofosfamida. Iniciar esquema de inmunosupresión con meprednisona 20 mg/d alternos, azatioprina 150 mg/d y acetilcisteína 1800 mg/d. No iniciaría tratamiento inmunosupresor.

3 meses después….

Examen Funcional Respiratorio Control Se decide iniciar tratamiento con meprednisona 20 mg días alternos + azatioprina 150 mg/d + N acetil cisteína 1800 mg/d. Se indica mochila de oxigeno para la marcha. Evoluciona con mejoría de la disnea. Examen Funcional Respiratorio Control FVC 2.32 112% VEF1 1.85 108% % 80 TLC 3.33 93% RV 0.95 84% 29 DLCO 20.3 107% kCO 4.85 108% 6MWT 442m 118% spO2 97% → 95%

TACAR control

Estudios Funcionales Pre tratamiento Luego de 3 meses de tto FVC 1.82 77% 2.32 (112%) DLCO 10.2 56% 20.3 107% 6 MWT 96% a 86% 390 m 97% a 95% 442 m

A qué le atribuiría la mejoría clínica y funcional? Es la evolución esperable para una enfermedad difusa del parénquima pulmonar asociada a AR. Mejoría clínica con el tratamiento inmunosupresor, lo continuaría durante un año. No es la evolución habitual de la UIP en pacientes con AR, enviaría el taco de biopsia en consulta. Es la evolución esperable y lo suspende

A qué le atribuiría la mejoría clínica y funcional? Es la evolución esperable para una enfermedad difusa del parénquima pulmonar asociada a AR. Mejoría clínica con el tratamiento inmunosupresor, lo continuaría durante un año. No es la evolución habitual de la UIP en pacientes con AR, enviaría el taco de biopsia en consulta. Es la evolución esperable y lo suspende

Se decide solicitar revisión de la biopsia…

Gentileza Dra Clarisa Alvarez

Gentileza Dra Clarisa Alvarez

NEUMONITIS POR HS ASOCIADA Diagnostico: Parénquima pulmonar con remodelación arquitectural, fibrosis densa, microquistes, áreas focales tipo NSIP, infiltrados linfoides con folículos. Aislados granulomas epitelioides con células gigantes. NEUMONITIS POR HS ASOCIADA AL USO DE METOTREXATE

Neumonitis por Metotrexate 60 y 93% de pacientes desarrollan alguna alteración. La mayoría de ellas leves y que no precisan de la retirada del fármaco. La neumonitis por metotrexate es el efecto adverso que con mayor frecuencia obliga a su retirada Sáenz Abad D et al. Neumonitis secundaria a metotrexate. An Med Interna (Madrid) 2008; 25: 27-30.

Se estima que su incidencia es 3.9% por cada 100 pacientes tratados El mecanismo patogénico por el que se produce el daño pulmonar estaría mediado a través de una reacción de hipersensibilidad Alarcon, GS et al. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis: A multicenter, case-control study. Ann Intern Med 1997; 127:356-64

Diagnóstico No existe prueba diagnóstica definitiva Requiere alto índice de sospecha con apoyo en la clínica, radiología y resultados obtenidos tras la retirada del fármaco y una eventual biopsia pulmonar. Barrera P et al. Metotrexate-related pulmonary complication in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1994; 53: 434-39

Tratamiento Retirada del fármaco con mejoría clínica y radiológica Tratamiento con corticoides indicado en caso de afectación clínica muy importante o en caso de persistir alteraciones clínicas o radiológicas a pesar de retirar el metotrexate. Metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg peso/día . Recuperación es completa. Barrera P et al. Metotrexate-related pulmonary complication in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1994; 53: 434-39

FIN Muchas Gracias !!! Niels Bohr “Toda frase que yo emita habrá de ser considerada por ustedes no como una aseveración, sino como una pregunta” Niels Bohr Muchas Gracias !!! Agradecimientos: Gabriela Tabaj Clarisa Alvarez